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Acesso vascular

Por

Paula Ferrada

, MD, VCU Health System

Última modificação do conteúdo abr 2019
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Vários procedimentos são usados para se obter acesso vascular.

Cateterização de veia periférica

Na maioria dos pacientes, as necessidades de líquidos e fármacos IV podem ser atendidas por um cateter venoso periférico percutâneo. Se a colocação percutânea às cegas for difícil, a orientação ultrassonográfica geralmente resulta em uma colocação bem-sucedida. Dissecar a veia nas raras ocasiões em que a inserção percutânea do cateter não for viável. Locais típicos de venostomia são a veia cefálica, no antebraço e a veia safena no tornozelo. Mas a venostomia raramente é necessária, devido à popularidade dos acessos via cateteres centrais de inserção periférica (CCIP) e acessos intraósseos, tanto em adultos quanto em crianças.

Complicações comuns (p. ex., infecção local, trombose venosa, tromboflebite, extravasamento de líquido intersticial) podem ser reduzidas por uma meticulosa técnica estéril durante a inserção e pela substituição ou remoção dos cateteres dentro de 72 horas.

Cateterização venosa central

Pacientes que necessitam de acesso vascular seguro ou duradouro (p. ex., para administração de antibióticos, quimioterapia ou NPT) e aqueles com acesso venoso periférico ruim exigem um acesso venoso central (CVC). Os CVCs permitem a infusão de soluções excessivamente concentradas ou irritantes para veias periféricas e o monitoramento da pressão venosa central (PVC).

CVCs podem ser inseridos através das veias jugulares, subclávias ou femorais, ou de veias periféricas do membro superior (linha CCIP). Embora o tipo de cateter e o local escolhido sejam, frequentemente, determinados por características clínicas individuais e do paciente, uma linha CVC ou CCIP jugular é, habitualmente, preferível a um CVC subclávio (associado a maior risco de sangramento e pneumotórax) ou CVC femoral (associado a maior risco de infecção). Durante uma parada cardíaca, frequentemente os líquidos e fármacos administrados por meio de um CVC de veia femoral não circulam acima do diafragma, devido à pressão intratorácica aumentada gerada pela reanimação cardiopulmonar (RCP). Nesse caso, uma abordagem pela subclávia ou jugular interna pode ser preferida.

A orientação ultrassonográfica para colocação de linhas de jugular interna e linhas CCIP é, agora, o tratamento padrão e reduz o risco de complicações. Sempre que possível, coagulopatia deve ser corrigida antes da inserção do CVC; a abordagem subclávia não deve ser utilizada em pacientes com coagulopatia não corrigida, porque o local da punção venosa não pode ser monitorado ou comprimido.

Vídeos de acesso venoso percutâneo e guiado por ultrassonografia

Venopuntura da subclávia

Essa figura mostra a posição da mão durante a punção da veia subclávia (abordagem infraclavicular).

Venopuntura da subclávia

Complicações do acesso venoso central

CVCs podem causar muitas complicações ( Complicações associadas a cateteres venosos centrais). Pneumotórax ocorre em 1% dos pacientes após inserção de CVC. Arritmias atriais ou ventriculares ocorrem frequentemente durante a inserção do cateter, mas geralmente são autolimitadas e regridem quando o fio-guia ou cateter é removido de dentro do coração. A incidência de colonização bacteriana do cateter, sem infecção sistêmica, pode chegar a 35%, enquanto a da sepse verdadeira é de 2 a 8%. Trombose venosa relacionada a cateter é uma complicação cada vez mais reconhecida, particularmente nos membros superiores. Raramente, cateterismo arterial acidental exige reparação cirúrgica da artéria. Hidrotórax e hidromediastino podem ocorrer quando cateteres são posicionados extravascularmente. Lesões da valva atrioventricular direita pelo cateter, endocardite bacteriana, e embolia por ar e pelo cateter ocorrem raramente.

Para reduzir o risco de trombose venosa e sepse do cateter, os CVCs devem ser removidos o mais brevemente possível. O ponto de entrada na pele precisa passar diariamente por assepsia e inspeção em busca de infecção local; se ocorrer infecção local ou sistêmica, o cateter precisará ser substituído. Alguns médicos acreditam ser benéfico substituir cateteres CVC a intervalos regulares (p. ex., a cada 5 a 7 dias) em pacientes com sepse que permanecem febris; isso pode reduzir o risco de colonização bacteriana do cateter.

Tabela
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Complicações associadas a cateteres venosos centrais

Complicação

Possíveis sequelas

Comum

Lesão da artéria carótida

Sangramento, comprometimento respiratório, complicações neurológicas (p. ex., acidente vascular encefálico)

Perfuração de pleura ou de pulmão

Perfuração de veia resultante em extravasamento

Sangramento, extravasamento de líquido, comprometimento hemodinâmico

Lesão da artéria subclávia, carótida ou femoral

Sangramento, comprometimento vascular de membro, hemotórax, comprometimento hemodinâmico

Trombose

Edema nos membros

Menos comum

Embolia aérea

Arritmias

Parada cardíaca

Lesão de plexo braquial

Comprometimento de um membro

Erosão de cateter

Sangramento, extravasamento de líquido, comprometimento hemodinâmico

Infecção

Lesão de clavícula, arco costal ou vértebra

Lesão de linfáticos

Quilotórax

Lesão valvar

Cateterização arterial

O uso de dispositivos para pressão arterial não invasivos automatizados diminuiu o uso de acessos arteriais simplesmente para monitoramento da pressão. Entretanto, esses cateteres são benéficos em pacientes instáveis que requerem medição de pressão minuto a minuto e naqueles que requerem amostragem frequente de GSA. As indicações incluem choque refratário e insuficiência respiratória. Frequentemente, a pressão arterial é um pouco mais elevada quando mensurada por cateter arterial do que por esfigmomanometria. Batimento inicial, pressão sistólica máxima e pressão de pulso aumentam quanto mais distal é o ponto de mensuração, ao passo que as pressões diastólica e arterial média diminuem. Calcificação vascular, aterosclerose, oclusão proximal e posição do membro podem afetar o valor das mensurações por cateter arterial.

Complicações da punção arterial

Em todos os locais, as complicações são sangramento, infecção, trombose e embolia distal. Os cateteres devem ser removidos na presença de sinais de infecção local ou sistêmica.

As complicações da artéria radial incluem isquemia da mão e do antebraço devido a trombose ou embolia, dissecção da íntima, ou espasmo no local da cateterização. O risco de trombose arterial é maior em artérias menos calibrosas (explicando a maior incidência em mulheres) e com a duração prolongada da cateterização. Artérias ocluídas quase sempre se recanalizam após a remoção do cateter.

As complicações da artéria femoral incluem ateroembolia durante a inserção do fio-guia. A incidência de trombose e isquemia distal é muito menor do que na cateterização da artéria radial.

As complicações da artéria axilar incluem hematomas, que são pouco frequentes mas podem exigir cuidados urgentes porque uma compressão do plexo braquial pode resultar em neuropatia periférica permanente. O esvaziamento do cateter de artéria axilar pode introduzir ar ou um coágulo. Para evitar sequelas neurológicas desses êmbolos, deve-se selecionar a artéria axilar esquerda para cateterização (ela se ramifica mais distalmente às carótidas do que a direita).

Infusão intraóssea

Qualquer líquido ou substância administrado rotineiramente por via intravenosa (incluindo produtos de sangue) pode ser ministrado por meio de uma agulha calibrosa inserida na cavidade medular de determinados ossos longos. Os líquidos atingem a circulação central tão rapidamente quanto na infusão venosa. Essa técnica é usada mais comumente em lactentes e crianças de pouca idade, cujos córtices ósseos são finos e facilmente penetrados e nos quais os acessos venosos periférico e central podem ser bem difíceis, particularmente em choque ou parada cardíaca. Entretanto, essa técnica pode ser usada em pacientes mais velhos em diversos locais (p. ex., esterno, parte proximal da tíbia, úmero) por meio de dispositivos especiais (p. ex., dispositivo de punção carregado por pressão, dispositivo de perfuração) que agora são mais prontamente disponíveis. Assim, infusão intraóssea está se tornando cada vez mais comum em adultos.

Inserção intraóssea (IO) de agulha

Os dedos e o polegar do médico são posicionados em torno da parte proximal da tíbia para estabilizá-la; a mão não deve ser colocada diretamente atrás do local de inserção (para evitar autopunção). Em vez disso, uma toalha pode ser colocada atrás do joelho para apoiá-lo. O médico segura a agulha firmemente na palma da outra mão, direcionando o ponto ligeiramente para longe do espaço articular e da placa de crescimento. A agulha é inserida com uma pressão moderada e um movimento de rotação, interrompido assim que uma crepitação indicar a penetração do córtex. Algumas agulhas têm uma manga de plástico, que pode ser ajustada para evitar que elas sejam impelidas muito profundamente para o interior ou através do osso.

Inserção intraóssea (IO) de agulha
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