Acesso vascular

Utiliza-se o swab de clorexidina para preparar a pele na região da virilha direita. Utilizar uma preparação ampla para a inserção do catéter venoso central direito. Após a preparação secar, colocaremos um grande campo estéril. O campo estéril deve cobrir toda a metade inferior do corpo, incluindo o leito entre o paciente e o operador. Agora, utiliza-se uma bainha estéril para segurar a sonda de ultrassom à qual foi aplicado gel de ultrassom não estéril no topo. Segurar a sonda de ultrassom e então puxar cuidadosamente a bainha estéril sobre a sonda para que a sonda mantenha-se estéril para fazer a ultrassonografia em tempo real.

Agora, prepara-se o catéter. Colocar tampas sem agulha nas pontas azul e branca do catéter e utilizar soro fisiológico estéril para lavar cada uma das pontas. Aqui, lavar as pontas branco e azul do catéter em que as tampas foram inseridas. A ponta marrom é a ponta distal e o fio sairá dessa porta. Assim, ela não é tampada; depois de lavar essa porta, será necessário interromper o acesso antes de remover a seringa com soro fisiológico estéril.

Agora, com a lidocaína a 1%, aplica-se um rótulo estéril para que todas as seringas possam ter identificação estéril. Em seguida, utiliza-se gel de ultrassom estéril na pele e examina-se a artéria femoral direita e a veia femoral em orientação transversal. A artéria femoral localiza-se no lado superior esquerdo. Utilizando compressão, é possível ver que a veia femoral direita é comprimida e que a artéria femoral direita, que é mais superficial e à esquerda, não é comprimida. Aplica-se lidocaína a 1% para anestesia local da pele e dos tecidos moles subjacentes.

Agora, insere-se uma agulha introdutora em um ângulo de cerca de 45 graus na mesma profundidade além da sonda porque a veia é profunda em relação à sonda. Realiza-se a inserção de modo que gradualmente seja possível visualizar a agulha avançando na veia e observa-se retorno de sangue venoso. Segurar o canhão da agulha e retirar a seringa para confirmar que é sangue não pulsátil. Agora, insere-se o fio estéril através da bainha e agulha. Gira-se a sonda na direção longitudinal e é possível ver o fio entrando na veia à medida que avança pela agulha.

Na localização femoral, pode-se avançar o fio até 30 cm de profundidade. Agora, a bainha é removida e o fio é mantido no lugar. A agulha é agora retirada e deixando o fio no local; ainda é possível ver que ele está na veia na imagem de ultrassom. E agora a sonda pode ser removida e gaze estéril pode ser utilizada para identificar claramente o local de inserção, e então um bisturi pode ser utilizado para fazer uma incisão na pele sobre o fio. Agora insere-se um dilatado sobre o fio, que é segurado no lado oposto do dilatador. Avança-se o dilatador com um movimento de torção para dilatar um trato ao longo do tecido subcutâneo e veia femoral.

Agora retira-se o dilatador e mantém-se o fio no local. Reinserir então o fio através do catéter venoso central até ser possível segurar o fio na extremidade oposta da ponta marrom ou distal do catéter. Agora, segurar o fio na extremidade distal do catéter e então avançar totalmente o catéter. E agora o fio é reinserido na bainha estéril e completamente retirado do corpo. Depois de o fio ser completamente removido, a ponta marrom é clipada.

Agora, a última tampa sem agulha é colocada na ponta marrom, que será aberta para levar o sangue até a seringa; todo o acesso será então lavado, tomando cuidado para não injetar ar na ponta. Agora, as pontas branca e azul do catéter venoso central são lavadas com soro fisiológico estéril. Utiliza-se anestesia local na pele adjacente ao catéter venoso central, aplicando um adesivo biológico no local de inserção com o lado azul angulado voltado para cima. Trata-se de um adesivo impregnado com clorexidina para minimizar o risco de infecções da corrente sanguínea relacionadas com o catéter.

E agora usa-se sutura para fixar o catéter em dois locais. Depois de fixá-lo, aplica-se um curativo oclusivo estéril sobre o acesso central para finalizar o procedimento. Aqui, utiliza-se amarração por instrumento para fixar o acesso central utilizando sutura, que é feita em dois locais.

Coloca-se o paciente na posição de Trendelenburg e, em seguida, utiliza-se swab de clorexidina para preparar a parede torácica anterior esquerda até a metade do pescoço e então também de forma ampla de modo a cobrir o ombro esquerdo. Deve-se deixar a clorexidina secar por pelo menos dois minutos para alcançar boa antissepsia. Agora, aplica-se um campo estéril largo com o orifício centralizado no local de inserção. Esse campo estéril deve cobrir a cabeça e quase todo leito.

Agora, prepara-se a lidocaína a 1% utilizada para anestesia local. Como todo o líquido em um campo estéril deve ser rotulado após a seringa estar cheia de lidocaína, um rótulo estéril indicando lidocaína a 1% será adicionado à seringa. As seringas com soro fisiológico normal já estão pré-rotuladas e, portanto, não precisam de um rótulo estéril extra. Agora, insere-se uma bainha estéril na sonda de matriz linear para obter orientação por ultrassonografia em tempo real para esse acesso subclávio orientado por ultrassonografia. A bainha estéril deve cobrir toda o campo estéril.

Agora, aplica-se algumas bandagens elásticas estéreis para manter a bainha estéril no local. Aqui, utiliza-se soro fisiológico estéril para lavar todas as pontas do catéter. Ao fazer isso, também trocam-se as tampas clássicas das agulhas por tampas sem agulha que são inseridas nas pontas azul e branca do catéter de lúmen triplo. A ponta marrom do catéter de lúmen triplo é a ponta distal e será mantida sem uma tampa porque o fio será então reinserido através dessa ponta marrom. Depois de lavar a ponta marrom, deve-se fechá-la antes de a seringa ser removida.

Agora, aplica-se anestesia local para anestesiar a pele e o tecido subcutâneo subjacente ao local de inserção. Utiliza-se uma sonda de matriz linear com uma técnica de implantar para que seja possível ver a agulha desde a pele até a veia axilar, que é visualizada em um plano longitudinal. Nesse momento, é possível ver que a agulha está quase na veia. Neste momento, ela acabou de apareceu à direita, de modo que é possível aspirar sangue púrpuro, como é visto aqui. Segurar o canhão da agulha e remover a seringa; inserir então o fio com ponta em J no canhão da agulha, com a curva direcionada ao coração. Pode-se visualizar o fio da agulha atravessando a veia à medida que gradualmente insere-se o fio por meio da agulha. E o fio entra na pele até uma profundidade de 20 centímetros.

Agora remove-se a bainha e retira-se a agulha sobre o fio. Fazer um corte com o bisturi sobre o fio no local de inserção e assegurar que o fio possa se mover livremente no interior desse corte. Agora, inserir um dilatador sobre o fio e então avançá-lo gradualmente com um movimento de torção para dilatar um trato subcutâneo até a veia axilar. Agora, remove-se o dilatador, tomando cuidado para não puxar o fio inadvertidamente. E então o catéter é inserido sobre o fio e gradualmente puxado até seja possível segurar o fio além da ponta marrom distal.

Depois que é possível segurar o fio além da ponta marrom, pode-se introduzir o catéter na profundidade de inserção apropriada que, na veia subclávia esquerda, normalmente tem 16 a 17 centímetros. No entanto, sob orientação ultrassonográfica, é possível adicionar mais 3 cm a esse valor. E assim introduz-se o catéter até 19 centímetros além da pele. Agora, lavam-se as três pontas, a ponta azul, a ponta branca e, por fim, a ponta marrom com soro fisiológico estéril.

Aplica-se então adesivo impregnado com antimicrobianos ao local de inserção para minimizar o risco de infecções da corrente sanguínea relacionadas com o catéter. Aplica-se mais lidocaína a 1% para anestesia local e, em seguida, utilizam-se alguns pontos para fixar o catéter em dois locais. Pode-se utilizar amarração por instrumento para suturar o catéter no local. Agora, aplica-se um curativo oclusivo estéril com o adesivo biológico e todo o local de inserção é visualizado na janela aberta, e então alças são aplicadas na parte inferior para minimizar a abertura pela qual as três pontas passam. E o procedimento está concluído.

Utiliza-se swab de clorexidina para fazer uma preparação estéril da parede torácica anterior direita. Utiliza-se o swab em um movimento para frente e para trás a fim de preparar uma grande área da parede torácica anterior e do ombro direito.

Agora, aplica-se um campo estéril sobre a área. Esse campo estéril cobre todo o leito.

Agora, utiliza-se soro fisiológico estéril para lavar as três pontas do catéter triplo lúmen. Pode-se trocar as tampas normais do catéter triplo lúmen por tampas sem agulha. Colocam-se tampas sem agulha nas pontas azul e branca do catéter triplo lúmen. Não é necessário colocar a tampa sem agulha na ponta marrom, que é a distal do catéter triplo lúmen, porque é a ponta pela qual o fio sairá.

Ao lavar a ponta marrom, como mostrado aqui, é necessário fechar o acesso antes de remover a seringa.

Agora, todos os equipamentos necessários, como agulha introdutora, fio estéril, bisturi e dilatador estão em uma posição em que é fácil segurá-los. A curva J do fio será direcionada ao coração, que em um acesso subclávio é direcionada aos pés, conforme mostrado aqui para o lado direito e o lado esquerdo.

Agora, aplica-se lidocaína a 1% para anestesia local da pele e periósteo da clavícula.

Todas as seringas que contêm líquido estéril devem ser rotuladas no campo estéril. As lavagens com soro fisiológico estéril são pré-rotuladas como cloreto de sódio, mas a seringa de lidocaína a 1% não é rotulada e, portanto, pode-se utilizar esses rótulos estéreis para identificar a seringa com lidocaína a 1%, como mostrado aqui.

Agora, utilizam-se duas mãos para identificar a curva da clavícula, que é o ponto de referência primário necessário para identificar o local de inserção do acesso subclávio infraclavicular. Depois de identificar a curva da clavícula, move-se o local de inserção um cm em direção ao sulco deltopeitoral a partir da curva da clavícula. Nesse local de inserção, aplica-se lidocaína a 1% para anestesia local, como mostrado aqui. Também realiza-se uma inserção profunda até anestesiar o periósteo da clavícula ao longo da via.

Agora, insere-se a agulha introdutora sob a clavícula com a agulha na posição mais paralela possível ao chão. Coloca-se o dedo indicador na incisura esternal e utiliza-se o polegar da mão que não está segurando a seringa para ajudar a orientar a agulha sob a clavícula inserida em direção ao topo do dedo indicador e à incisura esternal até ser possível ver esse jato de sangue venoso. Avançamos então a agulha introdutora aproximadamente dois milímetros e removemos a seringa ao observarmos sangue não pulsátil. Em seguida, podemos avançar o fio-guia através da agulha até atingir a marca de 20 centímetros.

Remove-se a agulha sobre o fio controlando cuidadosamente o fio. Utiliza-se bisturi para fazer uma incisão na pele. E agora, avança-se o dilatador sobre o fio para dilatar um trato ao longo da pele, tecido subcutâneo e até a veia subclávia. Avança-se o dilatador com um movimento de torção até que ele esteja no centro do dilatador para a inserção do acesso subclávio infraclavicular.

Remover então o dilatador e manter o controle do fio. Agora, insere-se o catéter sobre o fio. O fio sairá pela ponta marrom do catéter. Segurar o fio na extremidade distal, além da ponta marrom e, em seguida, avançar o catéter até a profundidade de inserção apropriada que, no acesso subclávio direito, é de aproximadamente 15 centímetros na pele. Para acesso subclávio esquerdo, deve-se avançar o catéter até cerca de 17 cm na pele.

Retira-se o fio do catéter, diretamente para a bainha do fio. Ao fazer isso, controla-se o catéter para garantir que ele não seja removido ao puxar o fio.

Agora, coloca-se a última tampa sem agulha na ponta marrom. Coletar sangue via ponta marrom até que seja possível vê-lo na seringa que contém a soro fisiológico estéril. Então a porta é lavada com soro fisiológico.

Agora as pontas azul e branca estão limpas e só será necessário retirar a soro fisiológico até que um pouco de sangue seja visto no acesso tanto na ponta azul como na ponta branca. Em seguida, lavar com soro fisiológico para limpar o sangue.

Agora, insere-se um clipe no acesso central branco e azul, a aproximadamente dois cm do local de inserção para fixar o acesso central na pele em quatro locais. Utiliza-se lidocaína a 1% para anestesiar a pele nesses quatro locais.

Agora, aplica-se um adesivo biológico, que é um adesivo impregnado com clorexidina, com o lado azul do adesivo virado para cima sobre o local de inserção. Isso diminui o risco de infecções da corrente sanguínea associadas à linha central.

Utiliza-se um direcionador de agulha com uma agulha curva para suturar o acesso central nesses quatro locais. Aqui, usa-se um instrumento para fixar a sutura.

Depois que os quatro locais tiverem sido suturados, pode-se aplicar um curativo oclusivo estéril com a janela do local de inserção, incluindo o Biopatch, visível. Então o entalhe do curativo oclusivo estéril terá as três pontas do acesso central passando por esse entalhe.

Em seguida, utilizam-se as abas da segunda parte do curativo oclusivo estéril sob as três aberturas do acesso central para fixá-lo totalmente no local. Pode-se então utilizar um marcador estéril para inserir as iniciais do profissional responsável, data e hora do acesso central.

Aqui, usa-se uma preparação com um swab de clorexidina e aplica-se um campo estéril completo. Observar que há um campo estéril amplo sendo utilizado esse procedimento, assim como o utilizado para o acesso central. Aqui aparece uma bainha estéril sobre a sonda de ultrassom. A sonda foi preparada com gel não estéril sobre a sonda antes de colocar a bainha estéril sobre ela. Estamos aspirando lidocaína estéril a 1%. Aqui, inserem-se bandagens elásticas estéreis sobre a bainha da sonda para fixá-la e aplica-se gel de ultrassom estéril. Isso é lidocaína a 1% para a anestesia local.

Identifica-se a artéria radial, primeiro no plano transversal e, quando ela está no centro do monitor de ultrassonografia, gira-se lentamente a sonda até o plano longitudinal para que agora a artéria radial seja vista no plano longitudinal. Com a artéria radial visualizada no plano longitudinal, estamos inserindo a agulha para artéria radial, agora visualizada em uma técnica in-plane, que está entrando na artéria radial até que observemos um flash. Insere-se o fio sobre ou através da agulha e avança-se o catéter sobre o fio em um movimento giratório. Utiliza-se gaze sob o catéter e então uma gaze estéril de 10 x 10 cm para segurar o tubo que está no acesso arterial. Isso é feito para não contaminar as luvas estéreis. Conecta-se a sonda arterial ao catéter.

Agora, utiliza-se uma agulha reta conectada à sutura de seda 2-0 para fixar o catéter na pele. Insere-se a agulha através de uma seção da pele adjacente a um sulco no catéter. Em seguida, a extremidade romba da agulha é envolvida na direção lateral à medial sob o sulco do catéter várias vezes e utilizando a sutura fixa-se o catéter na pele. Aqui, fixa-se a sutura no catéter. Nesse ponto, aplica-se adesivo biológico com o lado azul virado para cima. É um adesivo impregnado com clorexidina para minimizar o risco de infecções da corrente sanguínea relacionadas com o catéter. Agora, aplica-se curativo oclusivo estéril sobre o adesivo biológico e o catéter. E o procedimento está concluído.