Como fazer bloqueio do nervo oftálmico

• Laceração ou outra lesão tratada cirurgicamente do couro cabeludo frontal, fronte, sobrancelha ou pálpebra superior

Um bloqueio nervoso tem vantagens em relação à infiltração anestésica local quando a aproximação precisa das bordas da ferida é importante (p. ex., reparo da pele facial), pois um bloqueio nervoso não distorce o tecido da maneira como a infiltração local o faz.

Contraindicações absolutas

• História de alergia ao agente anestésico ou veículo de entrega (escolher um anestésico diferente)

• Ausência dos marcos anatômicos necessários para orientar a inserção da agulha (p. ex., decorrente de trauma)

Contraindicações relativas

• Infecção na via de inserção da agulha: usar procedimento de sedação ou outra anestesia.

• Coagulopatia*: quando viável, corrigir antes do procedimento ou usar um meio diferente de analgesia.

* Anticoagulação terapêutica (p. ex., para embolia pulmonar) aumenta o risco de sangramento com bloqueios nervosos, mas isso deve ser ponderado em relação ao maior risco de trombose (p. ex., acidente vascular encefálico) se a anticoagulação é revertida. Discutir qualquer reversão prevista com o médico responsável pela anticoagulação do paciente e então com o paciente.

• Reação adversa ao anestésico ou ao veículo de entrega [p. ex., reação alérgica ao anestésico (rara) ou ao metilparabeno (um conservante)]

• Toxicidade decorrente de superdosagem de anestésico (p. ex., convulsões, arritmias cardíacas) ou efeitos simpatomiméticos decorrentes da adrenalina (se for utilizada uma mistura de anestésico-adrenalina)

• Injeção intravascular de anestésico ou adrenalina

• Hematoma

• Neurite

• Disseminação da infecção, passando a agulha por uma área infectada

A maioria das complicações resulta de inserção imprecisa da agulha.

• Luvas não estéreis

• Precauções de barreiras como indicado (p. ex., máscara, óculos de segurança ou protetor facial, gorro e avental)

• Solução antisséptica (p. ex., iodopovidona, álcool)

• Anestésico* local injetável, como lidocaína a 2% com adrenalina* 1:100.000 ou, para anestesia de maior duração, bupivacaína a 0,5% com o adrenalina† 1:200.000

• Seringa (p. ex., 3 mL) e agulha (p. ex., calibre 25 ou 27) para injeção de anestésico

* Anestésicos locais são discutidos em Lacerações.

† Dose máxima dos anestésicos locais: lidocaína sem adrenalina, 5 mg/kg; lidocaína com adrenalina, 7 mg/kg; bupivacaína, 1,5 mg/kg. NOTA: solução a 1% (de qualquer substância) representa 10 mg/mL (1 g/100 mL). A epinefrina causa vasoconstrição, que prolonga o efeito anestésico. Pacientes com doença cardíaca devem receber somente quantidades limitadas de adrenalina (máximo de 3,5 mL de solução contendo adrenalina a 1:100.000); alternativamente, usar anestésico local sem adrenalina.

• Documentar quaisquer deficits de nervo preexistentes antes de fazer um bloqueio nervoso.

• Interromper o procedimento de bloqueio do nervo se não tiver certeza de onde está a agulha ou se o paciente não cooperar. Considerar o uso de sedação para pacientes que não conseguem cooperar ou permanecer imóveis.

• O nervo oftálmico é o 1º ramo do nervo trigêmeo.

• O nervo oftálmico emerge do crânio pela incisura supraorbital, que é palpável na borda supraorbital, diretamente acima da pupila quando o paciente está olhando para a frente. O nervo oftálmico pode se ramificar intraorbitalmente antes de emergir do crânio - formando o nervo supraorbital e (mais medialmente) e o nervo supratroclear.

• Vários ramos cutâneos do nervo oftálmico então se espalham ao longo da fronte.

• Colocar o paciente inclinado ou em decúbito dorsal.

• Verificar a sensibilidade na distribuição do nervo oftálmico.

• Usar luvas e precauções de barreira apropriadas.

• Palpar a borda supraorbital e identificar a incisura supraorbital (o local de injeção).

• Limpar a pele local com solução antisséptica, mantendo-a longe dos olhos.

• Criando uma pápula na pele, aplicar o anestésico (se estiver sendo utilizado) na incisura supraorbital.

• Inserir mais a agulha e delicadamente examinar na direção medial e ligeiramente cefálica para elicitar parestesias. Não inserir a agulha no forame supraorbital.

• Quando ocorrer parestesia, retire a agulha 1 a 2 mm.

• Aspirar para excluir inserção intravascular e então injetar lentamente (isto é, ao longo de 30 a 60 segundos) cerca de 3 mL do anestésico. Ao injetar, aplicar pressão (usando o dedo ou um pouco de gaze) sob a borda supraorbital para evitar edema da pálpebra superior.

• Se não ocorrer parestesia durante a inserção da agulha, injetar anestesia sobre a incisura supraorbital (identificada por palpação).  

• Massagear a área por cerca de 10 segundos para acelerar o início da anestesia.

• Se essas injeções falharem, inserir uma linha de anestésico por via subcutânea ao longo da borda orbital para bloquear os ramos do nervo oftálmico.

• Esperar 5 a 10 minutos para o anestésico ter efeito.

• Assegurar que há hemostasia no local da injeção.

• Instruir o paciente sobre o tempo previsto para a resolução da anestesia.

• Para minimizar o risco de quebra da agulha, não curvá-la, não inseri-la na profundidade total (isto é, até o canhão) nem tentar alterar a direção da agulha enquanto a insere.

• Para ajudar a prevenir lesões nervosas ou injeção intraneural, instruir os pacientes a notificar parestesias ou dor durante o procedimento de bloqueio do nervo.

• Para ajudar a prevenir injeções intravasculares, aspirar antes de injetar.

• Minimizar a dor da injeção injetando lentamente (p. ex., 30 a 60 segundos), aquecendo a solução anestésica até a temperatura corporal e tamponando o anestésico.