(Ver também Visão geral das imunodeficiências Visão geral das imunodeficiências Imunodeficiências estão associadas com ou predispõem os pacientes a várias complicações, como infecções, doenças autoimunes, linfomas e outros tipos de câncer. Imunodeficiências primárias são... leia mais e Abordagem ao paciente com distúrbios de imunodeficiência Abordagem ao paciente com suspeita de imunodeficiência Em geral, as imunodeficiências se manifestam pelo aparecimento de infecções recorrentes. Entretanto, as infecções recorrentes têm maior probabilidade de ter outras causas além da imunodeficiência... leia mais .)
A doença granulomatosa crônica (DGC) é um distúrbio de imunodeficiência primária Imunodeficiências primárias Imunodeficiências estão associadas com ou predispõem os pacientes a várias complicações, como infecções, doenças autoimunes, linfomas e outros tipos de câncer. Imunodeficiências primárias são... leia mais que envolve defeitos nas células fagocíticas Defeitos de fagócitos Imunodeficiências estão associadas com ou predispõem os pacientes a várias complicações, como infecções, doenças autoimunes, linfomas e outros tipos de câncer. Imunodeficiências primárias são... leia mais . Mais de 50% dos casos de DGC são herdados como característica recessiva ligada ao X e, portanto, ocorrem apenas em homens; no resto dos casos, a herança é autossômica recessiva. Mutações comumente responsáveis pela DGC afetam os genes gp91 phox (forma ligada ao X), p22phox, p47phox e p67phox.
Na DGC, os leucócitos não produzem peróxido de hidrogênio, superóxido, nem outros compostos ativos de oxigênio, pois a atividade de NADPH oxidase é deficiente. A função microbicida do fagócito é deficiente, de forma que bactérias e fungos não são destruídos, apesar da fagocitose normal.
Sinais e sintomas da doença granulomatosa crônica
Em geral, a doença granulomatosa crônica começa com abscessos recorrentes no início da infância, mas em alguns pacientes o início se prorroga até a pré-puberdade. Os patógenos típicos são microrganismos produtores de catalase (p. ex., Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Serratia, Klebsiella e Pseudomonas, fungos). As infecções por Aspergillus são a principal causa de morte.
Lesões granulomatosas múltiplas ocorrem nos pulmões, fígado, linfonodos e tratos gastrintestinal e geniturinário (causando obstrução). Linfadenite supurativa, hepatoesplenomegalia, pneumonia e evidência hematológica de infecção crônica são comuns. Podem também ocorrer abscessos na pele, nos linfonodos, pulmões, fígado e na região perianal; estomatite e osteomielite.
Pode ocorrer atraso no crescimento.
Portadores da doença granulomatosa crônica gp91 phox, ligada ao cromossomo X, podem ser assintomáticos ou desenvolver vários sintomas geralmente menos graves, incluindo dor nas articulações com síndrome semelhante ao lúpus, úlceras aftosas, lesões coriorretinianas e fotossensibilidade (1 Referência sobre sinais e sintomas A doença granulomatosa crônica se caracteriza por leucócitos que não conseguem produzir compostos ativos de oxigênio e por defeitos na função microbicida das células fagocíticas. As manifestações... leia mais ).
Referência sobre sinais e sintomas
1. Battersby AC, Braggins H, Pearce MS, et al: Inflammatory and autoimmune manifestations in X-linked carriers of chronic granulomatous disease in the United Kingdom. J Allergy Clin Immunol 140:628–630, 2017.
Diagnóstico da doença granulomatosa crônica
Teste de explosão oxidativa por citometria de fluxo
O diagnóstico da doença granulomatosa crônica é feito com o teste de explosão oxidativa por citometria de fluxo para detectar a produção de radicais de oxigênio usando di-hidrorodamina 123 (DHR) ou nitro azul de tetrazólio (NBT). Esse teste também pode identificar mulheres portadoras da forma ligada ao X e formas recessivas. Nessas formas, o teste usando DHR demonstra duas populações de fagócitos, normais e afetados.
Realiza-se teste genético para confirmar defeitos genéticos, mas ele não é necessário para fazer o diagnóstico. Irmãos geralmente são examinados utilizando DHR logo após o diagnóstico.
Hipergamaglobulinemia e anemia podem ocorrer; o velocidade de hemossedimentação (velocidade de sedimentação das hemácias) é elevado.
Tratamento da doença granulomatosa crônica
Antibióticos profiláticos e normalmente antifúngicos
Frequentemente, interferon gama
Em casos de infecções graves, transfusão de granulócitos
Transplante de células-tronco hematopoiéticas
O tratamento da doença granulomatosa crônica consiste na profilaxia contínua com antibióticos, em particular trimetoprima/sulfametoxazol, 160/800 mg por via oral duas vezes ao dia. Administram-se antifúngicos orais como profilaxia primária ou estes são acrescentados caso ocorram infecções fúngicas, mesmo que só uma vez; os mais úteis são
Itraconazol por via oral a cada 12 h (100 mg para pacientes < 13 anos, 200 mg para aqueles ≥ 13 anos ou com peso > 50 kg)
Voriconazol por via oral a cada 12 h (100 mg para aqueles com peso < 40 kg; 200 mg para aqueles com peso ≥ 40 kg)
Posaconazol 400 mg duas vezes ao dia
Interferon gama pode reduzir a gravidade e a frequência das infecções e costuma ser incluído no regime de tratamento. A dose usual é de 50 mcg/m2 por via subcutânea, 3 vezes por semana.
A transfusão de granulócitos pode ser essencial para salvar o paciente, no caso de infecções graves.
Após quimioterapia pré-transplante, o transplante de células-tronco hematopoiéticas Transplante de células-tronco hematopoiéticas O TCTH é uma técnica de evolução rápida, que oferece potencial de cura para cânceres hematológicos ( leucemias, linfomas, mielomas) e outras doenças hematológicas (p. ex., imunodeficiência primária... leia mais entre irmãos com HLA (antígeno leucocitário humano) idêntico normalmente é bem-sucedido.
A terapia genética encontra-se em estudo.
Pontos-chave
Suspeitar de doença granulomatosa crônica (DGC) se os pacientes tiverem abscessos recorrentes durante a infância (às vezes, não antes do início da adolescência), especialmente se o patógeno é um organismo que produz catalase (p. ex., Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Serratia, Klebsiella ou Pseudomonas, fungos).
Utilizar o teste de explosão oxidativa em citometria de fluxo para diagnosticar DGC e identificar os portadores.
Tratar a maioria dos pacientes com antibióticos profiláticos, antifúngicos e interferon gama.
Para infecções graves, administrar transfusões de granulócitos.
Considerar transplante de células-tronco hematopoiéticas.
