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Angioedema hereditário e adquirido

(Deficiência adquirida do inibidor de C1)

Por

Peter J. Delves

, PhD, University College London, London, UK

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Angioedema hereditário e angioedema adquirido (deficiência adquirida do inibidor de C1) são causados por deficiência ou disfunção do inibidor de C1, uma proteína que regula a via de ativação clássica do complemento. O diagnóstico é feito medindo os níveis do complemento. O inibidor de C1 é usado para tratar crise agudas. A profilaxia é com andrógenos atenuados, que aumentam os níveis do inibidor de C1.

A deficiência ou disfunção do inibidor de C1 resulta em níveis aumentados de bradicinina, porque o inibidor de C1 inibe a calicreína ativada (necessária para a produção de bradicinina) na via do sistema da cinina.

Vias de ativação do complemento

As 3 vias de ativação convergem para uma via comum quando a C3 convertase cliva o componente C3 em C3a e C3b. Ac = anticorpo; Ag = antígeno; C1-INH = inibidor de C1; MAC = complexo de ataque à membrana; MASP = protease serina associada a MBL; MBL = lectina ligante de manose. A barra superior indica a ativação.

Vias de ativação do complemento

Angioedema hereditário

O angioedema hereditário tem 2 tipos principais:

  • Tipo 1 (80% a 85%): caracterizado por deficiência do inibidor de C1

  • Tipo 2 (15 a 20%): caracterizado por disfunção do inibidor de C1

A hereditariedade é autossômica dominante. A apresentação clínica normalmente ocorre durante a infância ou adolescência.

Um tipo raro de angioedema hereditário (angioedema hereditário tipo 3) é caracterizado por níveis normais do inibidor de C1. A prevalência desse tipo de edema hereditário é desconhecida; esse tipo ocorre primariamente em mulheres.

Deficiência adquirida do inibidor de C1

A deficiência do inibidor de C1 pode ser adquirida quando

  • O complemento é consumido em doenças neoplásicas (p. ex., linfoma de linfócitos B) ou em distúrbios de complexos imunes.

  • O autoanticorpo inibidor de C1 é produzido na gamopatia monoclonal.

  • Em casos raros, o autoanticorpo inibidor de C1 é produzido em doenças autoimunes (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, dermatomiosite).

A apresentação clínica geralmente ocorre em uma idade mais avançada, quando os pacientes têm uma doença associada.

Gatilhos

Em todas as formas de angioedema hereditário e adquirido, as crises podem ser deflagradas por

  • Trauma leve (p. ex., trabalho dentário, piercing na língua)

  • Doença viral

  • Exposição ao frio

  • Gestação

  • Ingestão de certos alimentos

O angioedema pode ser agravado por estresse emocional.

Sinais e sintomas

Os sinais e sintomas do angioedema hereditário e adquirido são semelhantes aos das outras formas de angioedema mediado pela bradicinina, com edema assimétrico e levemente doloroso que muitas vezes acomete a face, os lábios e/ou a língua. O edema também pode ocorrer no dorso das mãos ou dos pés ou nos órgãos genitais.

O trato gastrointestinal frequentemente está envolvido, com manifestações que sugerem obstrução intestinal, incluindo náuseas, vômitos e desconforto com cólicas.

Prurido, urticária e broncoespasmo não ocorrem, mas pode haver edema da laringe, provocando estridor (e, às vezes, morte).

O edema desaparece em cerca de 1 a 3 dias depois do início do quadro. No angioedema hereditário, os sintomas desaparecerem à medida que os componentes do complemento são consumidos.

Diagnóstico

  • Medição dos níveis do complemento

Se angioedema não é acompanhado de urticária e recorre sem nenhuma causa clara, os médicos devem suspeitar de angioedema hereditário ou deficiência adquirida do inibidor de C1. Se os familiares tiverem esse tipo, os médicos devem suspeitar de angioedema hereditário.

Níveis de C4, inibidor de C1 e C1q (um componente de C1) são medidos. O angioedema hereditário (tipos 1 e 2) ou a deficiência adquirida do inibidor de C1 são confirmados por

  • Níveis baixos de C4 (e C2, se medido)

  • Diminuição da função do inibidor de C1

Outros achados incluem

  • Angioedema hereditário tipo 1: baixos níveis do inibidor de C1 e níveis normais de C1q

  • Angioedema hereditário tipo 2: níveis normais ou aumentados do inibidor de C1 e níveis normais de C1q

  • Deficiência adquirida do inibidor de C1: níveis baixos de C1q

  • Angioedema hereditário tipo 3: níveis normais do inibidor de C1 e de C4

Tratamento

  • Para crises agudas, inibidor de C1, ecallantide ou icatibant

  • Para profilaxia, andrógenos atenuados

Tratam-se as crises agudas com um dos seguintes:

  • Inibidor de C1 humano purificado

  • Ecalantida (uma proteína recombinante que age como um inibidor reversível da calicreína)

  • Icatibanto (um decapeptídeo sintético que age como um antagonista competitivo reversível do receptor de bradicinina tipo 2)

Se nenhum desses fármacos estiver disponível, plasma fresco congelado ou, na União Europeia, ácido tranexâmico tem sido usado. Uma forma recombinante do inibidor de C1 [inibidor da C1 esterase humana recombinante (rhC1INH) ou conestate alfa] também está disponível.

Se as vias respiratórios estão afetadas, manter uma via respiratória permeável é a prioridade mais importante. Adrenalina pode fornecer o benefício transitório em crises agudas quando as vias respiratórias estão envolvidas. Mas o benefício pode não ser suficiente ou pode ser temporário; assim, pode ser necessária entubação endotraqueal. Corticoides e anti-histamínicos não são eficazes.

Analgésicos, antieméticos e reposição de líquidos podem ser usados para aliviar os sintomas.

Dicas e conselhos

  • Anti-histamínicos e corticoides não são eficazes para o angioedema hereditário ou adquirido.

Para profilaxia a longo prazo, andrógenos atenuados (p. ex., estanozolol, 2 mg VO 3 vezes ao dia, danazol, 200 mg VO 3 vezes ao dia) são usados para estimular a síntese hepática do inibidor de C1. O tratamento pode ser menos eficaz para a forma adquirida. Inibidor de C1 é eficaz, mas caro.

Profilaxia a curto prazo é indicada antes de procedimentos de alto risco (p. ex., procedimentos odontológicos ou das vias respiratórias) se o inibidor de C1 não está disponível para o tratamento de uma crise aguda. Os pacientes geralmente recebem andrógenos atenuados (p. ex., danazol, estanozolol) 5 dias antes do procedimento até 2 dias depois. Se o inibidor de C1 está disponível, alguns especialistas defendem administrá-lo 1 hora antes de procedimentos de alto risco, no lugar de andrógenos atenuados, para a profilaxia a curto prazo.

Pontos-chave

  • O início geralmente ocorre na infância ou adolescência para angioedema hereditário ou durante a vida adulta para angioedema adquirido, muitas vezes em pacientes com doença neoplásica ou autoimune.

  • Trauma leve, doença viral, exposição ao frio, gestação ou ingestão de certos alimentos podem desencadear as crises; estresse emocional pode agravá-las.

  • Medir os níveis de complemento; níveis baixos de C4 e diminuição na função do inibidor de C1 indicam angioedema hereditário ou deficiência adquirida do inibidor de C1.

  • Para crises agudas, usar inibidor de C1 purificado humano, ecallantide ou icatibant. Para alívio dos sintomas, utilizar analgésicos, antieméticos e líquidos; anti-histamínicos e corticoides são ineficazes.

  • Para a profilaxia (de curto e longo prazos—p. ex., antes de procedimentos odontológicos ou das vias respiratórias), considerar andrógenos atenuados (p. ex., estanozolol, danazol); um inibidor de C1 também pode ser considerado para profilaxia a curto prazo.

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