Placenta prévia é a implantação da placenta sobre o orifício interno do colo ou próximo dele. Normalmente se manifesta como um sangramento vaginal indolor após 20 semanas da gestação; a fonte do sangramento na placenta prévia é materna. O diagnóstico é feito por ultrassonografia. O tratamento é atividade modificada para sangramento vaginal de pequena intensidade antes de 36 semanas de gestação, com cesariana em 36 a 37 semanas/6 dias. Se o sangramento for grave ou refratário, ou o estado fetal preocupante, o cesariana imediata, geralmente cesariana, é indicado.
Placenta prévia refere-se ao tecido da placenta que cobre qualquer parte do óstio cervical interno. Denomina-se placenta de inserção baixa quando a borda placentária não cobre o óstio interno, mas está a 2 cm dele.
A incidência de placenta prévia é aproximadamente 5/1000 partos (1). Se a placenta prévia ocorrer durante o início da gestação, isto, geralmente, é resolvido em 28 semanas, conforme o útero cresce.
Fatores de risco
Os fatores de risco para placenta prévia incluem:
Multiparidade
Cesariana prévia
Anormalidades uterinas que inibam a implantação normal (p. ex., miomas, curetagem anterior)
Cirurgia uterina prévia (p. ex., miomectomia) ou procedimentos [p. ex., múltiplos procedimentos de dilatação e curetagem (D e C)]
Tabagismo
Gestação multifetal
Idade materna avançada
Complicações
Para pacientes com placenta prévia ou placenta de inserção baixa, os riscos incluem má apresentação fetal, ruptura prematura das membranas, restrição do crescimento fetal, vasa previa e inserção vilamentosa do cordão umbilical (em que a extremidade placentária do cordão consiste em vasos umbilicais divergentes circundados somente por membranas fetais).
Em mulheres que tiveram cesariana prévia, a placenta prévia aumenta o risco de placenta acreta; o risco é significativamente maior à medida que o número de cesarianas anteriores aumenta (de cerca de 6-10% se tiveram uma cesariana para > 60% se elas tiveram > 4).
Referência geral
1. Cresswell JA, Ronsmans C, Calvert C, Filippi V: Prevalence of placenta praevia by world region: A systematic review and meta-analysis. Trop Med Int Health 18 (6):712–724, 2013. doi: 10.1111/tmi.12100
Sinais e sintomas da placenta prévia
Os sintomas de placenta prévia geralmente começam após 20 semanas de gestação. Normalmente se manifesta como sangramento vaginal súbito e indolor; o sangramento pode ser intenso, algumas vezes resultando em choque hemorrágico. Em algumas pacientes, as contrações uterinas acompanham o sangramento. A fonte de hemorragia na placenta prévia é materna.
Diagnóstico da placenta prévia
Ultrassonografia transvaginal
A placenta prévia é considerada em todas as mulheres com sangramento vaginal após 20 semanas. Se placenta prévia estiver presente, exame pélvico, sobretudo toque vaginal, pode aumentar o sangramento, algumas vezes causando sangramento intenso súbito; portanto, se o sangramento vaginal ocorrer após 20 semanas, contraindica-se o exame pélvico, a menos que placenta prévia seja excluída por ultrassonografia.
Embora placenta prévia tenha maior probabilidade de causar sangramento indolor do que descolamento prematuro da placenta, a diferenciação clínica ainda não é possível. Assim, ultrassonografia é frequentemente necessária para distingui-las. A ultrassonografia transvaginal é um método preciso e seguro para diagnosticar a placenta prévia.
Dicas e conselhos
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Em todas as mulheres com sintomas característicos de placenta prévia, o monitoramento da frequência cardíaca fetal é indicado.
Tratamento da placenta prévia
Internação e atividade modificada para o primeiro caso de sangramento antes de 36 semanas
Parto se a mãe ou o feto estão instáveis
Se a mulher está estável, parto cesariano em 36 semanas/0 dias a 37 semanas/6 dias
Para o primeiro (sentinela) episódio de sangramento vaginal antes de 36 semanas, o tratamento consiste em hospitalização, atividade modificada (repouso modificado) e evitar relações sexuais, que podem causar sangramento iniciando as contrações ou causando trauma direto à placenta. A atividade modificada envolve abster-se de qualquer atividade que aumenta a pressão intra-abdominal por um longo período de tempo — p. ex., as mulheres devem evitar permanecer em pé na maior parte do dia. Se o sangramento parar, a alta e o acompanhamento ambulatorial são permitidos.
Normalmente, para um 2º episódio de sangramento, as pacientes são internadas novamente e podem ser mantidas sob observação até o parto.
Alguns especialistas recomendam a administração de corticoides para acelerar a maturidade pulmonar fetal, quando um parto prematuro pode se fazer necessário, e a idade gestacional for < 34 semanas. Pode-se usar corticoides se o sangramento ocorrer após 34 semanas e antes de 36 semanas (período de prematuridade tardio) nas pacientes que não receberam corticoides antes de 34 semanas (1).
O momento do parto depende da doenças maternal e/ou fetal. Se a paciente está estável, pode-se fazer o parto em 36 semanas/0 dias a 37 semanas/6 dias. Documentação da maturidade pulmonar é necessária (2).
O parto é indicado para qualquer do seguinte:
Sangramento intenso ou incontrolável
Resultados preocupantes do monitoramento da frequência cardíaca fetal
Instabilidade hemodinâmica materna
Faz-se cesariana para placenta prévia. O parto vaginal pode ser possível para mulheres com placenta de inserção baixa se a borda placentária está dentro de 1,5 a 2,0 cm do óstio cervical e o médico sente-se à vontade com esse método.
Trata-se o choque hemorrágico, se presente. Deve-se administrar imunoglobulina profilática Rho(D) se o tipo sanguíneo da mãe é Rh-negativo.
Referências sobre o tratamento
1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al: Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783
2. Spong CY, Mercer BM, D'alton M, et al: Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 118 (2 Pt 1):323–333, 2011. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182255999
Pontos-chave
Placenta prévia é a implantação da placenta sobre o orifício interno do colo ou próximo dele.
A placenta prévia costuma se manifestar como sangramento vaginal indolor após 20 semanas de gestação; o descolamento prematuro da placenta está geralmente associado à dor e sensação de incômodo uterinos. Entretanto, muitas vezes é impossível fazer uma diferenciação clínica.
Considerar placenta prévia em todas as mulheres que têm sangramento vaginal após 20 semanas.
Para a maioria dos primeiros episódios de sangramento antes da 36ª semana, recomendar internação, atividade modificada e abstinência de atividade sexual.
Considerar corticoides para acelerar a maturidade pulmonar fetal se é necessário fazer o parto na 34ª semana ou se o sangramento ocorre entre 34 e 36 semanas nas pacientes que não receberam corticoides antes da 34ª semana.
Parto cesárea; indica-se o parto quando a mãe ou o feto está instável ou, se a mãe e o feto estão estáveis em 36 semanas/0 dias a 37 semanas/6 dias.
