Miomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos do músculo liso do útero. Os miomas frequentemente causam sangramento uterino anormal e pressão pélvica e, às vezes, sintomas urinários ou intestinais, infertilidade ou complicações na gestação. O diagnóstico é feito por exame pélvico clínico ou ultrassonografia ou testes de imagem. O tratamento das pacientes depende dos sintomas, do desejo de fertilidade e das preferências da paciente. O tratamento pode incluir contraceptivos de estrogênio-progestina, terapia com progestina, ácido tranexâmico, agonistas/antagonistas do hormônio liberador de gonadotrofina, embolização da artéria uterina e procedimentos cirúrgicos (p. ex., miomectomia, histerectomia).
Miomas uterinos (leiomiomas) são tumores de músculo liso que geralmente surgem do miométrio e são os tumores pélvicos mais comuns. Muitos miomas são pequenos ou assintomáticos.
Nos Estados Unidos, a prevalência de miomas uterinos aos 50 anos é de aproximadamente 70% em mulheres brancas e 80% em mulheres negras (1). A prevalência é maior em mulheres com menarca precoce, obesidade e hipertensão; paridade alta (3 ou mais nascimentos) está associada a menor risco (2).
Embora com frequência as pacientes com miomas se preocupem com o risco de câncer, a transformação sarcomatosa ocorre em 1% das pacientes (3).
A maioria das pacientes com miomas tem múltiplos miomas. As localizações anatômicas dos miomas no útero são
Subseroso
Intramural
Submucoso
Ocasionalmente, os miomas se desenvolvem no ligamento largo (intraligamentares), colo do útero ou, raramente, nas tubas uterinas. Alguns miomas são pedunculados e outros são sésseis. Miomas submucosos podem se estender para a cavidade uterina (miomas submucosos intracavitários) ou prolapsar através do colo do útero (mioma prolapsado).
O sistema de classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para causas de sangramento uterino anormal (Sistema PALM-COEIN) tem uma para a localização dos miomas e o grau em que eles se projetam na cavidade endometrial (4).
Sistema de subclassificação de leiomioma uterino PALM-COEIN *
Categorias de leiomiomas por localização | Tipo | Localização específica no útero |
Submucoso (em contato com o endométrio e/ou protrusão na cavidade uterina) | 0 | Intracavitário pedunculado |
1 | < 50% intramural | |
2 | ≥ 50% intramural | |
3 | Em contato com o endométrio, 100% intramurais | |
Outros: intramural (dentro do miométrio); subseroso (em contato com a serosa e/ou saliente na cavidade peritoneal); ou outros locais (p. ex., do colo do útero, parasitário) | 4 | Intramural |
5 | Subseroso ≥ 50% intramural | |
6 | Subseroso < 50% intramural | |
7 | Subseroso pedunculado | |
8 | Outros (especificar, p. ex., do colo do útero, parasitário) | |
Híbrido (em contato tanto com o endométrio como com a serosa) | 2-5† | A imagem mostra um exemplo: submucoso e subseroso, cada uma com menos da metade do diâmetro nas cavidades endometrial e peritoneal |
*PALM-COEIN é um mnemônico para as causas estruturais (PALM) e não estruturais (COEIN) de sangramento anormal (ver figura Sistema de Classificação PALM-COEIN). | ||
† Leiomiomas híbridos são documentados como 2 números separados por um hífen. Por convenção, o primeiro número refere-se à relação com o endométrio e o segundo número refere-se à relação com a serosa. | ||
Definições: endométrio = revestimento glandular da cavidade uterina (também chamada cavidade endometrial); miométrio = camada muscular lisa do útero, localizada entre o endométrio e a serosa; serosa = fina camada externa do útero voltada para a cavidade peritoneal (abdominal), composta de mesotélio e tecido conjuntivo frouxo. | ||
Adaptado de Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. doi:10.1002/ijgo.12666. | ||
Cada mioma se desenvolve a partir de uma única célula muscular lisa, o que lhe confere uma origem monoclonal. Como respondem a estrogênio, os miomas tendem a aumentar durante os anos reprodutivos e a diminuir de tamanho após a menopausa.
Os miomas grandes podem crescer, superando seu suprimento sanguíneo e se degenerando. A degeneração inicia-se pela perda do suprimento sanguíneo e é descrita como hialina, mixomatosa, cálcica, gordurosa, vermelha (em geral, apenas na gestação) e necrótica.
O útero é aumentado e tem forma irregular porque vários miomas estão presentes.
(Fotografia da Marinha dos Estados Unidos)
Referências
1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003. doi:10.1067/mob.2003.99
2. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al. Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018. doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.004
3. Kho KA, Lin K, Hechanova M, Richardson DL. Risk of Occult Uterine Sarcoma in Women Undergoing Hysterectomy for Benign Indications [published correction appears in Obstet Gynecol. 2016 May;127(5):968. doi: 10.1097/AOG.0000000000001427]. Obstet Gynecol. 2016;127(3):468-473. doi:10.1097/AOG.0000000000001242
4. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666
Sinais e sintomas dos miomas uterinos
Muitos miomas são assintomáticos; aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com miomas desenvolvem sintomas graves (1). Os miomas podem causar sangramento uterino anormal (p. ex., sangramento menstrual intenso, sangramento intermenstrual). O sangramento pode ser grave o suficiente para causar anemia.
Sintomas de volume, incluindo dor ou pressão pélvica crônica, resultam do tamanho ou da posição dos miomas ou do aumento uterino decorrente dos miomas (2). Os sintomas urinários (p. ex., aumento da frequência ou urgência urinária) podem resultar da compressão da bexiga e os sintomas intestinais (p. ex., obstipação intestinal) podem resultar da compressão do intestino.
Com menos frequência, os miomas crescem e ocorre degeneração ou torção de miomas pediculados, podendo resultar em dor aguda grave.
Os miomas podem estar associados à infertilidade, especialmente os submucosos. Durante a gestação, os miomas geralmente são assintomáticos, mas podem causar dor, aborto espontâneo recorrente, contrações uterinas prematuras, descolamento prematuro da placenta ou apresentação fetal anormal. Miomas também podem causar hemorragia pós-parto, especialmente se localizado no segmento uterino inferior (3).
Referência sobre sinais e sintomas
1. Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al. Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017. doi:10.4293/JSLS.2017.00041
2. Soliman AM, Margolis MK, Castelli-Haley J, Fuldeore MJ, Owens CD, Coyne KS. Impact of uterine fibroid symptoms on health-related quality of life of US women: evidence from a cross-sectional survey. Curr Med Res Opin. 2017;33(11):1971-1978. doi:10.1080/03007995.2017.1372107
3. Qidwai GI, Caughey AB, Jacoby AF. Obstetric outcomes in women with sonographically identified uterine leiomyomata. Obstet Gynecol. 2006;107(2 Pt 1):376-382. doi:10.1097/01.AOG.0000196806.25897.7c
Diagnóstico dos miomas uterinos
Exame de imagem (ultrassonografia com infusão de soro fisiológico ou RM)
O diagnóstico de miomas uterinos é clínico e provável se o exame pélvico bimanual detectar um útero aumentado, irregular e móvel.
Se um útero aumentado, irregular e móvel é um novo achado ou se os achados do exame pélvico mudaram (p. ex., aumento do tamanho uterino, possível massa anexial, massa fixa, novo achado de sensibilidade), estudos de imagem devem ser feitos para avaliar miomas ou outros patologia ginecológica (p. ex., massas ovarianas). Exames de imagem também podem ser indicados se o paciente apresentar novos sintomas (p. ex., sangramento, dor).
Ultrassonografia pélvica (geralmente transvaginal) é geralmente o exame de imagem de primeira linha preferido (1).
Se houver suspeita de miomas submucosos devido a sangramento uterino anormal ou infertilidade, pode-se fazer uma histerossonografia. Na histerossonografia com infusão salina, soro fisiológico é instilado no útero, melhorando a visualização da cavidade uterina. Alternativamente, pode-se utilizar histeroscopia para visualizar diretamente miomas submucosos uterinos suspeitos e, se necessário, fazer biópsia ou ressecção de pequenos fibroides.
A RM é normalmente realizada se uma ultrassonografia ou outros fatores (p. ex., crescimento rápido de um suposto mioma, massa pélvica fixa) sugerirem um diagnóstico de uma variante de leiomiomas (p. ex., tumores de músculo liso de potencial maligno incerto) ou uma massa uterina maligna (p. ex., leiomiossarcoma) (2). A RM também é comumente utilizada em pacientes antes da miomectomia para determinar a localização do mioma.
Pacientes com sangramento pós-menopausa com ou sem miomas devem ser avaliadas para câncer uterino.
Referências sobre diagnóstico
1. Mension E, Carmona F, Vannuccini S, Chapron C. Clinical signs and diagnosis of fibroids from adolescence to menopause. Fertil Steril. 2024;122(1):12-19. doi:10.1016/j.fertnstert.2024.05.003
2. Expert Panel on GYN and OB Imaging, Ascher SM, Wasnik AP, et al. ACR Appropriateness Criteria® Fibroids. J Am Coll Radiol. 2022;19(11S):S319-S328. doi:10.1016/j.jacr.2022.09.019
Tratamento dos miomas uterinos
Medicamentos hormonais ou não hormonais para diminuir o sangramento (p. ex., anti-inflamatórios não esteroides [AINEs], ácido tranexâmico, contraceptivos de estrogênio-progestina ou progestinas)
Miomectomia (para preservar a fertilidade) ou histerectomia
Às vezes, outros procedimentos (p. ex., embolização de mioma uterino)
As opções de tratamento podem ser classificadas como médicas, procedimentais ou cirúrgicas.
Os miomas assintomáticos não necessitam de tratamento. Pacientes com miomas pequenos e de tamanho estável podem ser reavaliadas periodicamente (p. ex., a cada 12 meses).
Para miomas sintomáticos, opções farmacológicas são geralmente utilizadas primeiro, antes de considerar tratamentos cirúrgicos ou procedimentais. Os medicamentos são eficazes em alguns pacientes, mas muitas vezes são subótimos. Em mulheres na perimenopausa com sintomas leves, o tratamento expectante é frequentemente preferido porque os sintomas podem desaparecer à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa.
Medicamentos para tratar miomas
Para o controle do sangramento uterino anormal causado por miomas, medicamentos hormonais ou não hormonais orais podem ser utilizados como terapia de primeira linha. Esses medicamentos não diminuem o tamanho do mioma e, portanto, não tratam os sintomas de massa (p. ex., dor e pressão pélvica). As opções farmacológicas de primeira linha incluem
Contraceptivos de estrogênio-progestina
Progestinas (p. ex., dispositivo intrauterino de levonorgestrel [DIU])
Ácido tranxenâmico
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Para pacientes que também desejam contracepção, contraceptivos de estrogênio-progestina ou um DIU de levonorgestrel podem ser boas opções.
As progestinas exógenas podem suprimir em parte a estimulação de estrogênio do crescimento mioma uterino. A terapia oral com progestina pode ser cíclica (10 a 14 dias de cada ciclo menstrual) ou contínua (diária); exemplos de medicamentos e dosagens incluem acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg e acetato de megestrol 40 mg.
O uso de 150 mg de medroxiprogesterona de depósito IM a cada 3 meses, têm efeitos similares aos do tratamento oral contínuo. Antes de iniciar a terapia IM, deve-se tentar o uso de progestinas orais para determinar a tolerabilidade das pacientes aos efeitos adversos associados às progestinas (p. ex., ganho de peso, depressão, sangramento irregular). Um dispositivo intrauterino de liberação de levonorgestrel (DIU) é outra opção de terapia com progestina. Progestina faz com que cresçam miomas em algumas mulheres.
Ácido tranexâmico (um fármaco antifibrinolítico) pode reduzir o sangramento uterino em até 40% (1).
AINEs podem ser utilizados para tratar a dor e podem diminuir ligeiramente o volume de sangramento (2).
Medicamentos que podem ser utilizados para reduzir o crescimento do mioma, além de tratar o sangramento uterino anormal devido a miomas, incluem
Análogos do GnRH
Antiprogestinas
Moduladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs)
Danazol
Análogos do GnRH são agonistas (p. ex., leuprolida) ou antagonistas (elagolix e relugolix) que inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e induzem hipogonadismo, resultando em diminuição da produção de estrogênio. Em geral, esses medicamentos não devem ser utilizados por muito tempo, pois é comum ocorrer um crescimento rebote, fazendo com que os miomas voltem ao mesmo tamanho de antes do tratamento em 6 meses. O uso de análogos do GnRH é muitas vezes limitado por efeitos adversos hipoestrogênicos como sintomas da menopausa, alterações desfavoráveis no perfil lipídico e/ou diminuição da densidade óssea. Para prevenir a desmineralização óssea quando esses medicamentos são utilizados a longo prazo, os médicos devem considerar administrar às pacientes estrogênio suplementar (terapia de reposição), como uma combinação de estrogênio-progestina em baixa dose.
Análogos do GnRH são utilizados se outros medicamentos não tiverem sido eficazes, o sangramento for persistente e a paciente estiver anêmico. Alternativamente, eles são administrados no pré-operatório para reduzir o volume de miomas e uterinos, tornando a cirurgia tecnicamente mais viável e reduzindo a perda de sangue durante a cirurgia.
Os agonistas do GnRH podem ser administrados como a seguir:
IM ou por via subcutânea (p. ex., leuprolida 3,75 mg IM uma vez por mês, goserelina por via subcutânea 3,6 mg a cada 28 dias)
Como um comprimido subdérmico
Como spray nasal (p. ex., nafarelina)
Antagonistas do GnRH estão disponíveis em preparações orais formuladas para baixas doses de terapia de reposição para limitar os efeitos adversos hipoestrogênicos.
Para antiprogestinas (p. ex., mifepristona), a dosagem é 5 a 50 mg, uma vez ao dia, durante 3 a 6 meses. Essa dose é menor que a dose de 200 mg utilizada para interrupção de gestação; assim, essa dose deve ser preparada especificamente por um farmacêutico e nem sempre está disponível.
MSREs (p. ex., raloxifeno) podem ajudar a reduzir o crescimento dos miomas, mas não está claro se podem ou não aliviar os sintomas tanto quanto outros medicamentos.
O danazol, um agonista androgênico, pode suprimir o crescimento dos miomas, mas causa muitos efeitos adversos (p. ex., ganho de peso, acne, hirsutismo, edema, queda de cabelo, engrossamento da voz, rubor, sudorese, secura vaginal), sendo, por isso, raramente utilizado.
Procedimentos para tratar miomas
A embolização da artéria uterina é uma opção de tratamento guiado por imagem cujo objetivo é causar infarto do tecido miomatoso preservando o tecido uterino normal. Para esse procedimento, o útero é visualizado por fluoroscopia, os catéteres são colocados na artéria femoral e avançados na artéria uterina e, em seguida, são utilizadas partículas embolizantes a fim de ocluir o suprimento sanguíneo para os miomas.
Após esse procedimento, a paciente se recupera mais rapidamente do que após miomectomia ou histerectomia, mas as taxas de complicações (p. ex., sangramento, isquemia uterina) e retorno dos sintomas é maior. As taxas de falha do tratamento são de até 25% e são mais altas se as artérias uterinas bilaterais não forem embolizadas (3); nesses casos, é necessário tratamento definitivo com histerectomia.
Pacientes que estão pensando em engravidar devem ser aconselhadas de que a embolização das artérias uterinas pode aumentar certos desfechos obstétricos, incluindo aborto espontâneo, cesárea e hemorragia pós-parto (4).
A cirurgia de ultrassom focalizada guiada por ressonância magnética é um procedimento percutâneo sem histerectomia que utiliza ondas de ultrassom de alta intensidade para ablação de miomas. São limitados os dados sobre a segurança da gravidez após este procedimento, e mais investigações são necessárias (5).
Cirurgia para miomas
A cirurgia é geralmente reservada para mulheres com uma ou mais das seguintes características:
Um rápido crescimento da massa pélvica
Sangramento uterino recorrente refratário a medicações
Dor intensa ou persistente ou pressão (p. ex., que requer analgésicos para ser controlada ou que é intolerável à paciente)
Um útero grande que tem um efeito de massa no abdome, causando sintomas urinários ou intestinais ou comprimindo outros órgãos e causando disfunção (p. ex., hidronefrose, frequência urinária, dispareunia)
Infertilidade (se miomas submucosos podem estar interferindo na concepção)
Abortos espontâneos recorrentes (se a gestação for desejada)
Outros fatores que favorecem a cirurgia são o desejo do paciente por tratamento definitivo.
Para pacientes com sangramento grave, agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) podem ser administrados antes da cirurgia para reduzir os tecidos fibroides; esses medicamentos muitas vezes interrompem a menstruação e permitem aumentar a contagem sanguínea.
Ablação de miomas por radiofrequência utiliza ultrassom em tempo real para identificar os miomas e aplicar energia de radiofrequência a partir de um dispositivo manual empregando uma abordagem laparoscópica ou transdo colo do útero.
A miomectomia pode ser realizada por via aberta, laparoscópica ou histeroscópica (utilizando histeroscópio com lente grande-angular e alça eletrocirúrgica para excisão), com ou sem assistência robótica
Histerectomia também pode ser feita por via laparoscópica, vaginal ou por laparotomia.
A maioria das indicações para miomectomia e histerectomia é semelhante, e as pacientes devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de cada procedimento.
Se as mulheres desejam futura gestação ou conservação uterina, realiza-se miomectomia (6). Miomectomia múltipla pode ser tecnicamente mais difícil do que a histerectomia. A miomectomia múltipla frequentemente envolve aumento do sangramento, dor pós-operatória e aderências, e pode aumentar o risco de ruptura uterina durante gestações subsequentes.
Os fatores que favorecem a histerectomia incluem
A paciente não deseja ter filhos no futuro.
A histerectomia é um tratamento definitivo. Após miomectomia, novos miomas podem começar a crescer novamente, e em 25% das mulheres que se submetem a miomectomias realizam histerectomia entre 4 e 8 anos depois.
A paciente tem outras anormalidades que tornam uma cirurgia mais complexa como miomectomia mais complicada (p. ex., aderências extensas, endometriose).
A histerectomia diminuiria o risco de outras doenças (p. ex., neoplasia intraepitelial do colo do útero, hiperplasia endometrial, endometriose, câncer ovariano em mulheres com uma mutação no BRCA, síndrome de Lynch).
Se uma histerectomia ou miomectomia for feita por laparoscopia, devem-se utilizar técnicas para remover o tecido fibroide através das pequenas incisões laparoscópicas ou vagina. Morcelação é um termo que descreve o corte de miomas ou tecido uterino em pequenos pedaços; isso pode ser feito com um bisturi ou dispositivo eletromecânico. A morcelação não deve ser utilizada em pacientes com suspeita de câncer uterino ou fatores de risco significativos, particularmente para sarcoma uterino. Antes da cirurgia para presumíveis miomas, as pacientes devem ser avaliadas para câncer uterino (7). Mulheres que são submetidas à cirurgia por suspeita de miomas uterinos podem ter um sarcoma não diagnosticado e não esperado ou outro câncer uterino; a incidência estimada varia de 1 em 300 a < 1 em 10.000 cirurgias (8). Se a morcelação intraperitoneal for feita, as células malignas podem ser disseminadas por todo o peritônio. Os cirurgiões podem utilizar métodos para prevenir a disseminação do tecido durante a morcelação, incluindo morcelação extraperitoneal (o tecido é extraído através da incisão ou da vagina) ou o uso de uma bolsa intra-abdominal para conter o tecido.
Escolha do tratamento
O tratamento dos miomas uterinos deve ser individualizado, mas os seguintes fatores podem ajudar na decisão:
Miomas assintomáticos: sem tratamento, continuar a acompanhar a paciente
Miomas sintomáticos, principalmente se houver desejo de gravidez futura: medicamentos orais ou miomectomia
Sintomas graves quando outros tratamentos foram ineficazes, particularmente se a gravidez não é desejada: embolização das artérias uterinas ou histerectomia (a ultrassonografia focalizada de alta intensidade é utilizada em alguns países)
Mulheres na pós-menopausa: pacientes com sangramento na pós-menopausa devem ser avaliadas para a possibilidade de câncer uterino. Se os resultados são benignos ou os sintomas de pressão são as principais questões, uma tentativa de tratamento expectante é razoável (porque os sintomas tendem a remitir à medida que os miomas diminuem de tamanho após a menopausa)
Referências sobre tratamento
1. Lukes AS, Moore KA, Muse KN, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010;116(4):865-875. doi:10.1097/AOG.0b013e3181f20177
2. Bofill Rodriguez M, Dias S, Jordan V, et al. Interventions for heavy menstrual bleeding; overview of Cochrane reviews and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2022;5(5):CD013180. Published 2022 May 31. doi:10.1002/14651858.CD013180.pub2
3. Spies JB, Bruno J, Czeyda-Pommersheim F, Magee ST, Ascher SA, Jha RC. Long-term outcome of uterine artery embolization of leiomyomata. Obstet Gynecol. 2005;106(5 Pt 1):933-939. doi:10.1097/01.AOG.0000182582.64088.84
4. Homer H, Saridogan E. Uterine artery embolization for fibroids is associated with an increased risk of miscarriage. Fertil Steril. 2010;94(1):324-330. doi:10.1016/j.fertnstert.2009.02.069
5. Zou M, Chen L, Wu C, Hu C, Xiong Y. Pregnancy outcomes in patients with uterine fibroids treated with ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound. BJOG. 2017;124 Suppl 3:30-35. doi:10.1111/1471-0528.14742
6. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address: ASRM@asrm.org; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Removal of myomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriage rate: a guideline. Fertil Steril. 2017;108(3):416-425. doi:10.1016/j.fertnstert.2017.06.034
7. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice. Uterine Morcellation for Presumed Leiomyomas: ACOG Committee Opinion, Number 822 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2021 Aug 1;138(2):313]. Obstet Gynecol 137(3):e63-e74, 2021. doi:10.1097/AOG.0000000000004291
8. Hartmann KE, Fonnesbeck C, Surawicz T, et al. Management of Uterine Fibroids [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2017 Dec. (Comparative Effectiveness Review, No. 195.)
Pontos-chave
Nos Estados Unidos, a prevalência de miomas uterinos aos 50 anos é de aproximadamente 70% em mulheres brancas e 80% em mulheres negras.
Se necessário, confirmar o diagnóstico com exames de imagem, geralmente ultrassonografia (às vezes ultrassonografia com infusão de soro fisiológico) ou RM.
Para alívio temporário dos sintomas menores, considerar medicamentos (p. ex., contraceptivos de estrogênio-progestina, ácido tranexâmico, progestinas ou análogos do GnRH).
Para alívio mais duradouro, considerar cirurgia (p. ex., miomectomia ou outros procedimentos de conservação do útero, particularmente se a fertilidade pode ser desejada; histerectomia para terapia definitiva).
