Flutter atrial é um ritmo atrial rápido e regular decorrente de circuito reentrante atrial. Os sintomas incluem palpitação e, às vezes, fraqueza, intolerância a esforço, dispneia e pré-síncope. Pode ocorrer formação de trombos atriais e embolia. O diagnóstico é realizado por ECG. O tratamento inclui o controle da frequência com fármacos, prevenção de tromboembolia com anticoagulantes e, geralmente, conversão ao ritmo sinusal com fármacos, cardioversão ou ablação do substrato do flutter atrial.
(Ver também Visão geral das arritmias.)
O flutter atrial é bem menos comum que a fibrilação atrial, mas as causas e consequências hemodinâmicas são semelhantes. Muitos pacientes com flutter atrial também têm períodos de fibrilação atrial.
O flutter atrial típico é consequência de um grande circuito reentrante envolvendo quase todo o átrio direito. Os átrios despolarizam-se à frequência de 250 a 350/minuto (tipicamente 300 bpm). Como o nó AV geralmente não pode conduzir a essa frequência, caracteristicamente metade dos impulsos conseguem atravessar (bloqueio 2:1), resultando na frequência ventricular regular de 150 bpm. Às vezes, o bloqueio varia de momento a momento, acarretando um ritmo ventricular irregular. Com menos frequência, pode existir bloqueio fixo 3:1, 4:1 ou 5:1.
Acredita-se que probabilidade de um evento tromboembólico seja metade daquela da fibrilação atrial (a menos que a fibrilação atrial também esteja ocorrendo).
Sinais e sintomas do flutter atrial
Os sintomas de flutter atrial dependem principalmente da frequência ventricular e da natureza de qualquer cardiopatia de base. Se a frequência ventricular for < 120 bpm e regular, existe a probabilidade dos sintomas serem escassos ou inexistentes. As frequências mais elevadas e a condução AV variável geralmente provocam palpitação e a diminuição do débito cardíaco pode desencadear sintomas de comprometimento hemodinâmico (p. ex., desconforto torácico, dispneia, fraqueza e síncope). A inspeção meticulosa do pulso venoso jugular revela ondas a de flutter.
Diagnóstico do flutter atrial
ECG
O diagnóstico do flutter atrial é por eletrocardiografia (ECG). No flutter típico, o ECG mostra ativação atrial contínua e regular com um padrão serrilhado mais nítido em DII, DIII e aVF (ver figura Flutter atrial).
Flutter atrial
(Nota: conduzido com bloqueio do ramo direito.) |
A massagem do seio carotídeo pode aumentar o BAV e melhorar a exposição das ondas típicas do flutter. Uma resposta semelhante pode ser obtida com o bloqueio farmacológico do nó AV (p. ex., com adenosina), mas essa terapêutica não interrompe o flutter atrial.
Tratamento da flutuação atrial
Controle da frequência cardíaca com fármacos
Controle do ritmo cardíaco com cardioversão, fármacos ou ablação
Prevenção de tromboembolia
O tratamento do flutter atrial consiste no controle da frequência ventricular e ritmo cardíaco e na prevenção de tromboembolia.
O controle farmacológico da frequência é mais difícil de ser alcançado no flutter atrial do que na fibrilação atrial. Assim, para a maioria dos pacientes, a conversão elétrica (usando cardioversão sincronizada ou sobre-estimulação) é o tratamento de escolha para o episódio inicial e obrigatória na vigência de condução 1:1 ou comprometimento hemodinâmico. Caracteristicamente, a cardioversão com baixa energia (50 J) é efetiva. A anticoagulação, como na fibrilação atrial, é necessária antes da cardioversão.
Se forem usados fármacos para restaurar o ritmo sinusal, primeiramente a frequência deve ser controlada com betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (p. ex., verapamil e diltiazem). Muitos fármacos antiarrítmicos que podem restaurar o ritmo sinusal (especialmente os de classes Ia e Ic) também podem diminuir a frequência do flutter atrial, encurtar a refratariedade do nó AV (pelos seus efeitos vagolíticos) ou realizar ambos, o suficiente para permitir a condução 1:1, com aumento paradoxal na frequência ventricular e comprometimento hemodinâmico. Esses fármacos podem ser usados para manutenção a longo prazo para prevenir a recorrência.
Um sistema de estimulação antitaquicardia é uma alternativa ao uso a longo prazo de antiarrítmicos e é uma terapia rara usada em pacientes com indicação independente à estimulação que não são elegíveis ou nos quais outras abordagens para o controle do ritmo falharam. Além disso, os procedimentos de ablação programados para interromper o circuito reentrante atrial podem prevenir efetivamente o flutter atrial, especialmente o flutter atrial típico.
Para prevenir a tromboembolia, os pacientes com flutter atrial crônico ou recorrente requerem um anticoagulante oral (varfarina ajustada para uma RNI de 2 a 3, um inibidor direto da trombina ou um inibidor do fator Xa). A escolha entre as terapias baseia-se nas mesmas considerações para o tratamento da fibrilação atrial.
Pontos-chave
O flutter atrial é um ritmo atrial rápido e regular que raramente pode causar uma resposta com QRS irregular ou não taquicárdica, dependendo do grau e tipo do bloqueio presente.
Depois de controle inicial da frequência com fármacos como betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos (p. ex., verapamil, diltiazem), a maioria dos pacientes deve ser submetida a cardioversão sincronizada.
A anticoagulação é necessária antes da cardioversão.
É necessária anticoagulação oral a longo prazo para prevenir acidente vascular encefálico em pacientes com flutter atrial crônico ou recorrente.
