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Varíola

(Varíola)

Por

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Última modificação do conteúdo abr 2019
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Varíola é uma doença altamente contagiosa causada pelo vírus da varíola, um ortopoxvírus. Provoca morte de até 30%. A infecção natural foi erradicada. A preocupação principal quanto a epidemias é o bioterrorismo. Sintomas constitucionais intensos e exantema com pústulas características se desenvolvem. O tratamento costuma ser de suporte e potencialmente com antivirais. A prevenção envolve a vacinação que, por causa de seus riscos, é realizada de forma seletiva.

Nenhum caso de varíola ocorreu no mundo desde 1977, em razão da vacinação mundial. Em 1980, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendou a descontinuação da vacinação rotineira contra varíola. A vacinação rotineira nos EUA terminou em 1972. Como seres humanos são os únicos hospedeiros naturais do vírus de varíola e este não pode sobreviver > 2 dias no meio ambiente, a OMS declarou erradicada a infecção natural.

Preocupações com o uso bioterrorista do vírus da varíola armazenado para pesquisa ou mesmo de vírus criados sinteticamente levantam a possibilidade de recorrência (ver Agentes biológicos com armas e CDC: Smallpox: Bioterrorism).

Fisiopatologia

Há pelo menos 2 cepas do vírus da varíola:

  • Variola major (varíola clássica), é a cepa mais virulenta

  • Varíola minor (alastrim), é a cepa menos virulenta

A varíola é transmitida de pessoa para pessoa por inalação ou, de modo menos eficiente, contato direto. Vestuários ou roupas de cama contaminados também podem transmitir a infecção. A infecção é muito contagiosa durante os primeiros 7 a 10 dias após o aparecimento do exantema. Assim que se formam crostas nas lesões de pele, a contagiosidade declina.

A taxa de ataque é tão alta quanto 85% em pessoas não vacinadas e casos secundários podem atingir de 4 a 10 pessoas para cada caso primário. Entretanto, a infecção tende a se disseminar de forma lenta e, principalmente, entre contatos íntimos.

O vírus invade a mucosa orofaríngea ou respiratória e multiplica-se nos linfonodos regionais, causando subsequente viremia. Localiza-se eventualmente em pequenos vasos sanguíneos da derme e na mucosa orofaríngea. Outros órgãos estão envolvidos clinicamente, porém, de forma rara, exceto ocasionalmente o sistema nervoso central, com encefalite. Podem ocorrer infecções secundárias da pele, pulmões e ossos.

Sinais e sintomas

Varíola maior

A varíola maior apresenta um período de 10 a 12 dias de incubação (varia de 7 a 17 dias), seguido por 2 a 3 dias de pródromo, com febre, cefaleia, dor lombar e intenso mal-estar. Algumas vezes, dor abdominal acentuada e vômitos ocorrem. Seguindo o pródromo, lesões maculopapulares se desenvolvem na mucosa orofaríngea, na face e nos membros superiores, disseminando-se logo depois para o tronco e os membros inferiores. As lesões orofaríngeas ulceram-se rapidamente. Após 1 ou 2 dias, as lesões cutâneas tornam-se vesiculares e, em seguida, pustulares. As pústulas são mais densas na face e nas extremidades do que no tronco e podem aparecer nas palmas. São redondas, tensas e parecem estar aderidas profundamente. As lesões de pele da varíola, ao contrário daquelas da varicela, ficam todas na mesma fase de desenvolvimento em uma determinada parte do corpo. Após 8 ou 9 dias, as pústulas transformam-se em crostas. Cicatriz residual acentuada é típica.

A taxa de mortalidade é de aproximadamente 30%. Mortes são resultado de resposta inflamatória maciça, que causa choque e falência de múltiplos órgãos, geralmente na 2ª semana da doença.

Cerca de 5 a 10% das pessoas com varíola major desenvolvem tanto uma variante hemorrágica como uma maligna (plana).

A forma hemorrágica é mais rara e tem pródromo mais curto e mais intenso, seguido por eritema generalizado e hemorragia cutâneo-mucosa. Ela é sistematicamente fatal em 5 ou 6 dias.

A forma maligna tem um pródromo grave semelhante, seguido pelo desenvolvimento lesões cutâneas confluentes, planas e não pustulares. Os sobreviventes costumam apresentar descamação da epiderme.

Varíola menor

A varíola menor resulta em sintomas semelhantes, porém, menos graves, com exantema menos extenso.

A taxa de mortalidade é < 1%.

Diagnóstico

  • Reação em cadeia da polimerase (PCR)

  • Microscopia eletrônica

A menos que haja exposição laboratorial documentada ou suspeita de surto (decorrente de bioterrorismo), apenas os pacientes que correspondem à definição de clínica de caso de varíola devem ser testados devido ao risco dos resultados dos exames serem falso-positivo. Um algoritmo para avaliar o risco de varíola nos pacientes com febre e exantema está disponível no website do CDC (CDC Algorithm Poster for Evaluation of Suspected Smallpox).

Confirma-se o diagnóstico da varíola pela comprovação da presença de DNA da varíola por testes de PCR com amostras de vesículas ou pústulas. Ou o vírus pode ser identificado por microscopia eletrônica ou cultura viral de material raspado de lesões de pele e depois confirmado por PCR. A suspeita de varíola deve ser notificada imediatamente às agências de saúde pública locais; nos EUA, aos CDCs em 770-488-7100. Essas agências organizam testes em um laboratório com nível adequado de segurança (nível 4 de biossegurança).

Ensaios de detecção de antígenos no ponto de atendimento estão sendo desenvolvidos.

Tratamento

  • Cuidados de suporte

  • Isolamento

  • Possivelmente tecovirimat, considerar cidofovir ou brincidofovir (CMX 001)

O tratamento da varíola geralmente é de suporte, com antibióticos para tratar infecções bacterianas secundárias. Entretanto, o antiviral tecovirimat foi aprovado pela FDA em 2018 com base em estudos experimentais e é o primeiro fármaco licenciado para o tratamento da varíola (1). Embora sua eficácia contra a varíola em seres humanos seja desconhecida, o tecovirimat provavelmente seria o fármaco de escolha para a tentativa de tratamento e está disponível no US Department of Health and Human Services Strategic National Stockpile. Também pode-se considerar o fármaco experimental brincidofovir (CMX001) (2).

O isolamento das pessoas com varíola é essencial. Em epidemias limitadas, pacientes podem ser isolados em hospitais com quartos equipados com pressão-negativa, com ar particulado de alta eficiência (HEPA, high-efficiency particulate air). Em epidemias, pode ser necessário o isolamento domiciliar. Contatos devem ser colocados sob vigilância, tipicamente com medida diária de temperatura; caso a temperatura seja > 38° C ou exista outro sinal de doença, eles devem ser isolados em casa.

Referência sobre o tratamento

Prevenção

A vacina licenciada da varíola nos EUA consiste em vírus vivos da vacínia (ACAM2000), que está relacionada com a varíola e fornece imunidade cruzada. A vacina é administrada com uma agulha bifurcada imersa em vacina reconstituída. A agulha perfura rapidamente a pele 15 vezes em uma área de aproximadamente 5 mm de diâmetro, com força suficiente para puxar um rastro de sangue. O local da vacina é coberto com um curativo para prevenir disseminação do vírus para outros locais do corpo ou contatos próximos. Febre, mal-estar e mialgias são comuns na semana seguinte à vacinação. O sucesso da vacinação é indicado pelo desenvolvimento de uma pústula no 7º dia, aproximadamente. A revacinação pode produzir somente uma pápula circundada por eritema, com picos entre 3 e 7 dias. Pessoas sem esses sinais devem receber outra dose da vacina.

Foram criadas duas vacinas de vírus vivo atenuado [vacínia modificadas Ankara (MVA, do inglês Modified Vaccinia Ankara) e LC16m8]; a MVA foi aprovada na Europa e a LC16m8 foi aprovada no Japão. MVA e outra vacina experimental, vacina contra a varíola Aventis Pasteur (APSV), estão disponíveis a partir do Strategic National Stockpile no caso de uma emergência.

Depois de uma única dose da vacina, a imunidade começa a diminuir após 5 anos e provavelmente torna-se insignificante após 20 anos. Se as pessoas foram revacinadas com sucesso uma ou mais vezes, parte da imunidade residual pode persistir por ≥ 30 anos.

[Até que uma epidemia ocorra na população, ainda recomenda-se vacinação de pré-exposição somente para pessoas com alto risco de exposição ao vírus (p. ex., técnicos de laboratório [1]).

Vacínia

Complicações da vacina contra varíola

Fatores de risco de complicações incluem distúrbios de pele extensos (em particular, eczema), doenças ou terapias imunossupressoras, inflamação ocular e gestação. A vacinação disseminada não é recomendada por causa dos riscos.

Complicações graves ocorrem em cerca de 1/10.000 pacientes após a primeira vacinação (primária), e incluem

  • Encefalite pós-vacínia

  • Vacínia progressiva

  • Eczema vacinal

  • Vacínia generalizada

  • Miocardite e/ou pericardite

  • Ceratite pelo vírus vacínia

  • Exantemas não infecciosos

Encefalite pós-vacina ocorre em aproximadamente 1 entre 300.000 imunizados da vacinação primária, tipicamente 8 a 15 dias mais tarde.

A vacínia progressiva (vaccinia necrosum) resulta em lesão de pele não cicatrizada (vesicular), que se dissemina para a pele adjacente e finalmente para outras áreas da pele, aos ossos e às vísceras. A vacínia progressiva pode ocorrer tanto com a vacinação primária quanto com a revacinação, mas quase exclusivamente em pacientes com um defeito subjacente na imunidade celular; pode ser fatal.

Eczema de vacínia resulta em lesões de pele vacinais, que aparecem nas áreas de eczema ativo ou até mesmo curado.

Vacínia generalizada resulta de disseminação hematogênica do vírus da vacínia e produz lesões em locais múltiplos do corpo; geralmente, é benigna.

Ceratite pelo vírus vacínia raramente ocorre quando o vírus da vacínia é inadvertidamente implantado no olho.

Algumas complicações graves de vacina são tratadas com imunoglobulina para vacínia (VIG); foi relatado um caso de eczema vacinal aparentemente tratado com sucesso com VIG, cidofovir e tecovirimat. No passado, pacientes de alto risco que necessitavam de vacinação por causa de exposição viral recebiam simultaneamente VIg, para tentar prevenir complicações. A eficácia dessa prática é desconhecida e não é recomendada pelos CDC. VIg somente está disponível nos CDC.

Profilaxia pós-exposição

A vacinação pós-exposição pode prevenir ou limitar significativamente a gravidade da doença, sendo indicada para familiares e contatos íntimos de pacientes com a varíola. A administração precoce é muito eficaz, mas algum benefício é percebido até 4 dias depois da exposição.

Referência sobre prevenção

  • 1. Petersen BW, Harms TJ, Reynolds MG, et al: Use of vaccinia virus smallpox vaccine in laboratory and health care personnel at risk for occupational exposure to orthopoxviruses: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 65 (10):257–262, 2016. doi: 10.15585/mmwr.mm6510a2.

Pontos-chave

  • Nenhum caso de varíola ocorreu no mundo desde 1977, mas ainda há preocupações quanto ao uso por bioterroristas.

  • O diagnóstico é feito por PCR.

  • O tratamento é principalmente de suporte, mas o tecovirimat foi aprovado para uso; pode-se considerar cidofovir e o fármaco em estudo brincidofovir (CMX001).

  • A vacinação é muito protetora, mas as complicações raras (cerca de 1:10.000) podem ser graves.

  • A imunidade desaparece ao longo de décadas.

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