A encefalite amebiana granulomatosa é uma infecção subaguda do sistema nervoso central muito rara e geralmente fatal, causada por amebas de vida livre, espécies de Acanthamoeba em hospedeiros imunocomprometidos ou debilitados, por Balamuthia mandrillaris em hospedeiros saudáveis, ou por Sappinia pedata. Os sintomas incluem alterações neurológicas; espécies de Acanthamoeba e B. mandrillaris também podem causar lesões cutâneas. O diagnóstico é feito por imagem do cérebro, análise do líquido cefalorraquidiano e biópsia da pele e, às vezes, de amostras do cérebro. O tratamento é feito com miltefosina e outros fármacos antiparasitários.
Acanthamoeba spp e Balamuthia mandrillaris estão presentes em todo o mundo na água, solo e poeira. A exposição humana é comum, mas a infecção é rara. A infecção por Acanthamoeba do sistema nervoso central (SNC) ocorre quase inteiramente em pacientes imunocomprometidos ou debilitados; entretanto, B. mandrillaris pode infectar pacientes saudáveis, bem como aqueles que estão imunocomprometidos. Sappinia pedata foi o microrganismo implicado em um caso de encefalite amebiana no Texas (1).
Os ciclos de vida da Acanthamoeba, Balamuthia, e Sappinia ocorrem em apenas 2 estágios: cistos e trofozoítos (a forma infectante). Os trofozoítos formam cistos com paredes duplas, que resistem à erradicação. Acredita-se que a porta de entrada seja a pele ou o trato respiratório inferior, com disseminação hematogênica subsequente para o sistema nervoso central. Nos pacientes infectados, os cistos e trofozoítos podem ser encontrados nos tecidos.
Referência geral
1. Qvarnstrom Y, da Silva AJ, Schuster FL, Gelman BB, Visvesvara GS. Molecular confirmation of Sappinia pedata as a causative agent of amoebic encephalitis. J Infect Dis. 2009;199(8):1139–1142. doi:10.1086/597473
Sintomas da encefalite amebiana granulomatosa
Em pacientes com encefalite amébica granulomatosa, o início é insidioso, na maioria das vezes com manifestações neurológicas focais desenvolvendo-se ao longo de semanas a meses. Alterações do estado mental com anormalidades comportamentais, convulsões e cefaleia são comuns. Sintomas de inflamação, como febre e mal-estar, são comuns.
Acanthamoeba spp e B. mandrillaris também podem causar lesões cutâneas; os pacientes podem apresentar lesões cutâneas ulcerativas e mais tarde evoluírem com sinais e sintomas neurológicos. Em alguns pacientes com infecção avançada por HIV, a infecção disseminada por Acanthamoeba afeta apenas a pele.
Sintomas neurológicos progressivos levam ao delírio, coma e, em última instância, morte mesmo quando o tratamento é iniciado. A sobrevida é incomum em pacientes com doença disseminada ou do sistema nervoso central; a morte costuma ocorrer entre 7 e 120 dias após o início.
Diagnóstico da encefalite amebiana granulomatosa
TC e/ou RM com contraste da cabeça
Análise do líquido cefalorraquidiano (LCR)
Biópsia das lesões cutâneas
Normalmente o diagnóstico da encefalite amebiana granulomatosa e feito após a morte. Os clínicos devem ter um alto nível de suspeição sempre que a avaliação microbiológica de rotina do LCR no contexto de encefalite for negativa para bactérias, fungos ou vírus.
Diagnóstico de infecções por Acanthamoeba
Nos pacientes com infecções do cérebro por Acanthamoeba, TC por contraste e RM podem mostrar lesões de massa, únicas ou múltiplas, com captação em anel, mais comumente nos lobos temporal e parietal. No líquido cefalorraquidiano, contagem de leucócitos (predominantemente linfócitos), mas raramente trofozoítas são vistos. Esses exames ajudam a excluir outras causas possíveis, mas geralmente não podem confirmar o diagnóstico.
Lesões de pele visíveis com frequência mostram amebas e devem ser submetidas à biopsia; se detectadas, as amebas podem ser cultivadas e testadas quanto à sensibilidade a fármacos.
Biópsia cerebral é frequentemente positiva para trofozoítos na coloração de hematoxilina-eosina e deve ser considerada se houver suspeita de encefalite amebiana granulomatosa.
Ensaios baseados em reação em cadeia da polimerase (PCR) estão disponíveis em laboratórios de referência especializados, incluindo um ensaio PCR multiplex para identificação de espécies de Acanthamoeba e B. mandrillaris (1).
Diagnóstico da infecção por B. mandrillaris
Nos pacientes com infecção do cérebro por B. mandrillaris, TC e RM com contraste tipicamente mostram múltiplas lesões nodulares com realce anelar. Hemorragia intralesional é um importante indício radiológico.
No LCR a contagem de leucócitos é elevada (predominantemente linfócitos), a glicose é normal e a proteína com frequência é acentuadamente elevada. B. mandrillaris é raramente identificado no LCR.
O exame microscópico mais as técnicas imuno-histoquímicas baseadas em PCR podem identificar B. mandrillaris em biópsias de lesões cerebrais ou cutâneas.
Diagnóstico das infecções S. pedata
Em pacientes com infecções cerebrais por S. pedata, a biópsia da lesão cerebral pode fornecer informações diagnósticas fundamentais. A presença de inflamação hemorrágica necrotizante com amebas de vida livre, particularmente aquelas com núcleos duplos distintivos, é indicativa de infecção por Sappinia.
Técnicas moleculares podem então ser utilizadas para diagnóstico confirmatório. Ensaios de reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real podem ser utilizados para confirmar a presença de Sappinia DNA em amostras clínicas. Esta confirmação molecular é crucial para diagnóstico preciso porque espécies de Sappinia não estão geralmente associadas à doença humana e podem ser morfologicamente identificadas incorretamente.
A microscopia de imunofluorescência também pode ser considerada; essa técnica pode ajudar a diferenciar Sappinia de outras amebas que causam encefalite. As características estruturais únicas de Sappinia, como núcleos duplos, podem ser identificadas utilizando métodos de coloração específicos.
Referência sobre diagnóstico
1. Qvarnstrom Y, Visvesvara GS, Sriram R, da Silva AJ. Multiplex real-time PCR assay for simultaneous detection of Acanthamoeba spp., Balamuthia mandrillaris, and Naegleria fowleri. J Clin Microbiol. 2006;44(10):3589-3595. doi:10.1128/JCM.00875-06
Tratamento da encefalite amebiana granulomatosa
Uma combinação de fármacos antiparasitários, incluindo miltefosina
Consulta aos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC)
Para todos os casos de encefalite amébica granulomatosa, recomenda-se consulta imediata ao CDC [ver CDC: Parasitic Diseases Hotline/Clinical Consult Service for Healthcare Providers (non-malaria parasitic diseases)].
O tratamento ideal da encefalite por Acanthamoeba não está estabelecido. Vários fármacos (geralmente > 5) costumam ser utilizados em associação. Embora o número de pacientes tratados com um esquema contendo miltefosina seja baixo, a miltefosina parece oferecer uma vantagem em termos de sobrevida e é recomendada. Apesar da possibilidade de miltefosina causar anomalias congênitas, pode-se considerá-la para gestantes porque a encefalite amébica granulomatosa é geralmente fatal sem tratamento; portanto, os benefícios potenciais da terapia podem superar os riscos para o feto.
Outros fármacos que foram utilizados em combinação com miltefosina para tratar a encefalite por Acanthamoeba incluem pentamidina, sulfadiazina ou trimetoprima/sulfametoxazol, azitromicina ou claritromicina, flucitosina, um azol (fluconazol, itraconazol ou voriconazol), rifampicina, caspofungina e anfotericina B.
Na encefalite por B. mandrillaris, utilizar miltefosina em combinação a outros fármacos como flucitosina, pentamidina, fluconazol e/ou sulfadiazina mais azitromicina ou claritromicina, além de ressecção cirúrgica.
Um caso de encefalite por Sappinia pedata foi tratado com sucesso com uma combinação de azitromicina, pentamidina, itraconazol e flucitosina, além da ressecção cirúrgica da lesão no sistema nervoso central. Deve-se considerar a adição de miltefosina a esse esquema em casos futuros.
Infecções cutâneas e disseminadas causadas por Acanthamoeba spp ou B. mandrillaris geralmente são tratadas com os mesmos fármacos, além de desbridamento cirúrgico das lesões cutâneas.
Pontos-chave
A encefalite amebiana granulomatosa é uma infecção muito rara e geralmente fatal do sistema nervoso central.
A encefalite por Acanthamoeba quase sempre ocorre em pacientes imunocomprometidos ou debilitados, mas o B. mandrillaris pode infectar hospedeiros saudáveis.
Realizar TC ou RM da cabeça, ambas com contraste; conduzir análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) para excluir outras causas; realizar biópsia de lesões cutâneas, se presentes, ou, às vezes, do cérebro para procurar amebas.
Consultar o CDC sobre testes diagnósticos e o tratamento ideal.
Tratar com miltefosina junto com outros fármacos antiparasitários (p. ex., pentamidina, macrolídeos, sulfadiazina, flucitosina, um azol).
