Blastomicose é uma doença pulmonar causada pela inalação de esporos do gênero fúngico dimórfico Blastomyces dermatitidis. Duas espécies principais foram identificadas: B. dermatitidis e B. gilchristii. Ocasionalmente, o fungo tem disseminação hematogênica, provocando doença extrapulmonar. Os sintomas são de pneumonia ou da disseminação para vários órgãos, geralmente, a pele. O diagnóstico é principalmente clínico, por radiografia de tórax ou por ambos, e é confirmado pela identificação laboratorial dos fungos. Para infecções leves a moderadas que não envolvem o sistema nervoso central e não requerem hospitalização, itraconazol é o tratamento recomendado. Para infecções graves, o tratamento é iniciado com uma formulação lipídica de anfotericina B. Depois de melhora clínica, os pacientes podem ser transferidos para itraconazol.
A blastomicose é uma doença rara. Em um relatório dos Estados Unidos, 240 casos de blastomicose foram notificados em 2019, e as taxas de hospitalização foram altas (65%) (1). Afeta predominantemente adultos e caracteriza-se por acentuada predominância masculina, sendo os homens responsáveis por aproximadamente 70% dos casos. Provavelmente essa predominância reflete exposições ocupacionais e/ou recreacionais seletivas (em homens) a solo úmido e vegetação em decomposição, que são os principais reservatórios. Uma variação sazonal foi observada, com um leve aumento de casos durante os meses de inverno.
O Blastomyces cresce como mofo à temperatura ambiente em solo enriquecido com excretas de animais e em material orgânico úmido, em decomposição e ácido, frequentemente próximo a rios.
Na América do Norte, a área endêmica de blastomicose engloba:
Vales dos rios Ohio e Mississippi (estendendo-se aos estados centrais do Atlântico e do sudeste)
Norte do meio-oeste
Interior de Nova York (Vale do Rio Mohawk)
Sul do Canadá
Raramente, a infecção ocorre no Oriente Médio e na África.
Pessoas imunocompetentes podem contrair essa infecção. Embora a blastomicose possa ser mais comum e mais grave em pacientes imunocomprometidos do que em pacientes imunocompetentes, é uma infecção oportunista menos comum em geral do que histoplasmose ou coccidioidomicose.
Duas espécies principais foram identificadas: B. dermatitidis e B. gilchristii. Embora essas espécies sejam morfologicamente indistinguíveis, elas são espécies geneticamente distintas. Ambas as espécies causam doença clínica semelhante.
Nos pulmões, esporos inalados convertem-se em grandes leveduras invasivas (15 a 20 micrômetros), que formam brotamentos característicos. A infecção pode permanecer confinada aos pulmões ou disseminar-se hematogenicamente. A disseminação hematogênica causa infecção focal em vários órgãos, incluindo pele, próstata, epidídimo, testículos, vesículas seminais, rins, vértebras, extremidades de ossos longos, tecidos subcutâneos, sistema nervoso central, mucosa oral ou nasal, tireoide, linfonodos e medula óssea.
(Ver também Visão geral das infecções fúngicas.)
Referência geral
1. Smith DJ, Williams SL; Endemic Mycoses State Partners Group, Benedict KM, Jackson BR, Toda M. Surveillance for Coccidioidomycosis, Histoplasmosis, and Blastomycosis - United States, 2019. MMWR Surveill Summ. 2022;71(7):1-14. Published 2022 Aug 19. doi:10.15585/mmwr.ss7107a1
Sinais e sintomas da blastomicose
Blastomicose pulmonar
A blastomicose pulmonar pode ser uma doença aguda, autolimitada, que frequentemente evolui sem ser reconhecida. Pode também se apresentar com início insidioso, progredindo para uma infecção crônica e progressiva. Derrame pleural ocorre ocasionalmente.
Os sintomas incluem tosse produtiva ou seca, dor no peito, dispneia, febre, calafrios e sudorese profusa. Alguns pacientes apresentam infecções rapidamente progressivas, podendo desenvolver a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
A apresentação clínica inespecífica e os achados radiológicos da blastomicose pulmonar podem simular pneumonia bacteriana, causando atrasos diagnósticos e potencial para tratamento inadequado ou tardio.
Blastomicose disseminada extrapulmonar
Na blastomicose extrapulmonar disseminada, os sintomas dependem do órgão envolvido.
Lesões cutâneas são o local mais comum de disseminação; podem ser únicas ou múltiplas e podem ocorrer com ou sem envolvimento pulmonar clinicamente aparente. Pápulas ou papulopústulas geralmente aparecem em superfícies expostas e se disseminam lentamente. Pequenos abscessos indolores se desenvolvem nas bordas avançadas. Papilas semelhantes à verrugas podem se formar nas superfícies. Algumas vezes aparecem bolhas. À medida que as lesões aumentam, os centros se curam, formando cicatrizes atrofiadas. Quando se desenvolve totalmente, aparece uma lesão única, completamente desenvolvida, na forma de tecido verrucoso elevado, geralmente com ≥ 2 cm de diâmetro, com borda elevada e avermelhada, lembrando um abscesso. Ulceração pode ocorrer se superinfecção bacteriana estiver presente.
A disseminação hematogênica causa infecção focal em vários órgãos, incluindo pele, próstata, epidídimo, testículos, vesículas seminais, rins, vértebras, extremidades de ossos longos, tecidos subcutâneos, sistema nervoso central, mucosa oral ou nasal, tireoide, linfonodos e medula óssea.
Essa imagem mostra uma lesão cutânea ulcerativa proeminente com formação de crosta e bordas irregulares e pequenos microabcessos na periferia da lesão.
Essa imagem mostra uma lesão cutânea ulcerativa proeminente com formação de crosta e bordas irregulares e pequenos mic
© Springer Science+Business Media
A blastomicose extrapulmonar pode afetar a pele. As lesões cutâneas se manifestam como pápulas, pústulas ou bolhas. Esta foto mostra lesão cutânea bolhosa.
A blastomicose extrapulmonar pode afetar a pele. As lesões cutâneas se manifestam como pápulas, pústulas ou bolhas. Est
Imagem cedida por cortesia da Biblioteca de Imagens de Saúde Pública dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças.
A blastomicose extrapulmonar pode afetar a pele. As lesões cutâneas podem apresentar papilas verrucosas ou uma aparência verrucosa. Esta foto mostra lesão cutânea verrucosa.
A blastomicose extrapulmonar pode afetar a pele. As lesões cutâneas podem apresentar papilas verrucosas ou uma aparênci
Imagem cedida por cortesia de www.doctorfungus.org © 2005.
Essa imagem mostra uma lesão cutânea ulcerativa proeminente com formação de crosta e bordas irregulares e pequenos microabcessos na periferia da lesão.
Essa imagem mostra uma lesão cutânea ulcerativa proeminente com formação de crosta e bordas irregulares e pequenos mic
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A blastomicose extrapulmonar pode afetar a pele. As lesões cutâneas se manifestam como pápulas, pústulas ou bolhas. Esta foto mostra lesão cutânea bolhosa.
A blastomicose extrapulmonar pode afetar a pele. As lesões cutâneas se manifestam como pápulas, pústulas ou bolhas. Est
Imagem cedida por cortesia da Biblioteca de Imagens de Saúde Pública dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças.
A blastomicose extrapulmonar pode afetar a pele. As lesões cutâneas podem apresentar papilas verrucosas ou uma aparência verrucosa. Esta foto mostra lesão cutânea verrucosa.
A blastomicose extrapulmonar pode afetar a pele. As lesões cutâneas podem apresentar papilas verrucosas ou uma aparênci
Imagem cedida por cortesia de www.doctorfungus.org © 2005.
Se lesões ósseas se desenvolverem, as áreas sobrejacentes podem às vezes mostrar sinais de inflamação, como inchaço, calor e sensibilidade.
Lesões genitais em homens, causa mais comumente prostatite e epididimite associadas a edema doloroso do epidídimo, desconforto perineal profundo ou sensibilidade prostática detectada durante o exame retal. Lesões genitais em mulheres são menos comuns e podem causar abscesso tubo-ovariano, endometrite e salpingite.
O comprometimento do sistema nervoso central pode se manifestar como abscesso cerebral, abscesso epidural ou meningite.
Diagnóstico da blastomicose
Radiografia de tórax
Culturas e esfregaços fúngicos
Antígeno de Blastomyces na urina e no soro
Diagnóstico molecular
Se suspeitar-se de blastomicose, deve-se fazer radiografia de tórax. Infiltrados focais ou difusos podem estar presentes, algumas vezes como áreas de broncopneumonia saindo do hilo. Esses achados devem ser diferenciados de outras causas de pneumonia (p. ex., bactérias, outras micoses, tuberculose, tumores).
Lesões de pele podem ser confundidas com esporotricose, tuberculose, ou carcinoma de células basais. O envolvimento genital pode simular tuberculose.
Images courtesy of Paschalis Vergidis, MD, MSc.
O diagnóstico pode ser estabelecido por culturas do material infectado ou por visualização microscópica direta do organismo em espécimes citológicos ou histopatológicos (1). Como a cultura de Blastomyces pode representar um risco biológico importante para a equipe do laboratório, o laboratório deve ser notificado sobre a suspeita diagnóstica. Muitas vezes, a aparência das características do microrganismo ao exame microscópico faz também o diagnóstico.
A sorologia não é sensível, mas é útil quando positiva (2).
Teste do antígeno na urina e no soro é útil, mas sua reatividade cruzada com o Histoplasma é alta.
Testes diagnósticos moleculares (p. ex., reação em cadeia da polimerase [PCR]) podem auxiliar no diagnóstico.
Referências sobre diagnóstico
1. Chapman SW, Dismukes WE, Proia LA, et al. Clinical practice guidelines for the management of blastomycosis: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008;46(12):1801-1812. doi:10.1086/588300
2. Martynowicz MA, Prakash UB. Pulmonary blastomycosis: an appraisal of diagnostic techniques. Chest. 2002;121(3):768-773. doi:10.1378/chest.121.3.768
Tratamento da blastomicose
Para infecção leve a moderada (incluindo infecção cutânea), itraconazol
Para infecção grave com risco de vida, anfotericina B lipossomal
O tratamento da blastomicose depende da gravidade da infecção.
Para doença leve a moderada que não envolve o sistema nervoso central e não requer hospitalização, utiliza-se itraconazol oral por 6 a 12 meses (1). Embora geralmente menos eficaz, o fluconazol em altas doses pode ser tentado em pacientes intolerantes ao itraconazol com doença leve.
Para doença cutânea leve a moderada, recomenda-se itraconazol.
Para infecções graves com risco de vida, anfotericina B IV (lipossomal) costuma ser eficaz (1). É administrado uma vez ao dia por 1 a 2 semanas ou até que melhora seja observada.
Altera-se a terapia para itraconazol oral depois que os pacientes melhoram.
Deve-se tratar pacientes com blastomicose do sistema nervoso central, gestantes e pacientes imunocomprometidos com anfotericina B lipossomal IV, utilizando o mesmo regime de dose que para infecção potencialmente fatal.
Voriconazol, isavuconazônio e posaconazol são ativos contra espécies de B. dermatitidis, mas há poucos dados clínicos e o papel desses medicamentos ainda não foi definido.
O prognóstico da blastomicose cutânea é geralmente favorável com terapia antifúngica apropriada. A blastomicose não tratada é geralmente de progressão lenta e, em casos raros, pode ser fatal.
Referência sobre tratamento
1. Chapman SW, Dismukes WE, Proia LA, et al: Clinical practice guidelines for the management of blastomycosis: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 46(12):1801-1812, 2008. doi: 10.1086/588300
Pontos-chave
A inalação de esporos do fungo dimórfico Blastomyces pode causar doença pulmonar e, menos comumente, infecção disseminada (particularmente na pele).
Na América do Norte, a blastomicose é endêmica nas regiões em torno dos Grandes Lagos e dos vales dos rios Ohio e Mississippi (estendendo-se para o Atlântico Central e estados do sudeste).
O diagnóstico baseia-se em culturas do material infectado; testes sorológicos não são muito sensíveis, mas são úteis quando positivos.
Para infecção leve a moderada, utilizar itraconazol.
Para doença grave, utilizar anfotericina B lipossomal.
