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Criptococose

(Blastomicose europeia, Torulose)

Por

Sanjay G. Revankar

, MD, Wayne State University School of Medicine

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Recursos do assunto

Criptococose é uma infecção pulmonar ou disseminada, adquirida por inalação de solo contaminado com a levedura encapsulada Cryptococcus neoformans ou C. gattii. Os sintomas são os de pneumonia, meningite, ou de envolvimento cutâneo, ósseo, ou de vísceras. O diagnóstico é clínico e microscópico, confirmado por cultura ou coloração de tecido fixo. Tratamento, quando necessário, é feito com azóis ou anfotericina B, com ou sem flucitosina.

A distribuição do C. neoformans é mundial; está presente em solo contaminado com excrementos de pássaros, especialmente de pombos.

Fatores de risco para criptococose são

Criptococose é uma infecção oportunista definidora de aids (tipicamente associada a uma contagem de CD4 < 100 células/mcL).

C. gattii está principalmente associado com árvores, sobretudo eucaliptos e, ao contrário do C. neoformans, não está associado com aves e é mais provável que cause doença em hospedeiros imunocompetentes. Mas em um pequeno estudo de infecções por C. gattii no Canadá, os resultados sugerem que a doença tem maior probabilidade de ocorrer em pessoas imunocomprometidas (p. ex., pessoas com HIV/aids, história de câncer invasivo ou tratadas com corticosteroides) ou pessoas que tiveram outros distúrbios pulmonares, tinham 50 anos ou mais, ou eram tabagistas (1).

Surtos da infeção por C. gattii ocorreram no noroeste do Pacífico, Papua Nova Guiné, norte da Austrália e na região mediterrânea da Europa.

Referência geral

  • 1. MacDougall L, Fyfe M, Romney M, et al: Risk factors for Cryptococcus gattii infection, British Columbia, Canada. Emerg Infect Dis 17(2):193–199, 2011. doi: 10.3201/eid1702.101020.

Fisiopatologia

A criptococose é adquirida por inalação e, assim, tipicamente afeta os pulmões. Muitos pacientes apresentam-se frequentemente com lesões pulmonares primárias, assintomáticas e autolimitadas. Em pessoas imunocompetentes, essas lesões pulmonares isoladas algumas vezes se curam de forma espontânea, sem se disseminar, até mesmo sem terapia antifúngica.

Após a inalação, o Cryptococcus pode se disseminar, frequentemente para o cérebro e as meninges, tipicamente se apresentando como lesões intracerebrais multifocais microscópicas. Granulomas meníngeos e lesões focais maiores do cérebro podem ser evidentes. Embora o comprometimento pulmonar raramente seja perigoso, meningite criptocócica é potencialmente fatal e exige tratamento agressivo.

Lesões focais de disseminação também podem ocorrer em nódulos subcutâneos, em extremidades de ossos longos, articulações, fígado, baço, rins, próstata e em outros tecidos. Com exceção das lesões cutâneas, essas lesões geralmente causam poucos sintomas ou nenhum sintoma. Raramente, pielonefrite ocorre com necrose papilar renal.

Os tecidos envolvidos contêm tipicamente massas císticas de leveduras que parecem gelatinosas por causa de polissacarídios capsulares criptocócicos acumulados, mas apresentam alteração mínima ou nenhuma alteração de inflamação aguda, em especial no cérebro.

Sinais e sintomas

Manifestações da criptococose dependem da área afetada.

Sistema nervoso central

Como a inflamação não é extensiva, a febre geralmente é baixa e pode estar ausente, não sendo comum haver meningismo.

Em pacientes com aids, a meningite por criptococos pode produzir mínimo ou nenhum sintoma, mas dores de cabeça frequentemente ocorrem e, às vezes, estado mental alterado lentamente progressivo.

Como a maioria dos sintomas de meningites por criptococos resulta de edema cerebral, geralmente não são específicos (p. ex., cefaleia, visão turva, confusão, depressão, agitação ou outras alterações de comportamento). Com exceção de paralisias oculares ou faciais, sinais focais são raros, mesmo relativamente mais tarde no curso. Cegueira pode se desenvolver em decorrência de edema cerebral ou envolvimento direto dos tratos ópticos.

Pulmões

Muitos pacientes com infecção pulmonar criptocócica são assintomáticos. Aqueles com pneumonia com frequência apresentam tosse e outros sintomas respiratórios não específicos. Entretanto, a aids associada à infecção pulmonar criptocócica pode se apresentar como pneumonia grave, progressiva, com dispneia aguda e um padrão de radiografia sugestivo de infecção por Pneumocystis.

Pele

Disseminação dermatológica pode se manifestar na forma de lesões pustulares, papulares, nodulares, ou ulcerativas, algumas vezes semelhantes a acne, molusco contagioso, ou carcinoma de células basais.

Diagnóstico

  • Cultura de líquor, escarro, urina e sangue

  • Coloração de amostra de tecido fixado

  • Sorologia e teste de líquor para antígeno criptococo

Sugere-se o diagnóstico clínico da criptococose por sintomas de infecção indolente em pacientes imunocompetentes e infecção progressiva e mais grave em pacientes imunocomprometidos. Primeiramente, é feita radiografia de tórax, coleta de urina e punção lombar.

Cultura de C. neoformans é definitiva. Culturas em líquor, escarro, urina e sangue muito frequentemente podem ser positivas em infecções graves, em particular em pacientes com aids. Em criptococose disseminada com meningite, C. neoformans é, na maioria das vezes, cultivado na urina (focos prostáticos da infecção ocasionalmente persistem, apesar da eliminação dos organismos do sistema nervoso central com sucesso). O diagnóstico é fortemente sugerido pela identificação de brotamentos encapsulados de leveduras em esfregaços de líquidos corporais, secreções, exsudatos, ou outras amostras, por observadores experientes. Em amostras de tecidos fixados, leveduras encapsuladas podem ser identificadas e confirmadas também como C. neoformans pela coloração positiva de mucicarmina ou de Masson-Fontana.

Proteína elevada no líquor e uma pleocitose de célula mononuclear são habituais na meningite por criptococos. A glicose é frequentemente baixa e, na maioria dos casos, podem ser vistas leveduras encapsuladas formando brotamentos de bases estreitas na coloração com tinta da Índia, especialmente naqueles com aids (que tipicamente têm maior carga fúngica do que aquele sem infecção pelo HIV). Em alguns pacientes com aids, os parâmetros de líquor são normais, exceto pela presença de leveduras na preparação com tinta da Índia.

O teste do látex para antígeno capsular criptocócico é positivo no líquor e/ou em amostras de sangue de > 90% dos pacientes com meningite, sendo geralmente específico, embora os resultados falso-positivos possam acontecer, na maioria das vezes com títulos 1:8, em especial na presença de fator reumatoide.

Tratamento

  • Para meningite criptocócica, anfotericina B com ou sem flucitosina, seguida de fluconazol

  • Para criptococose não meníngea, fluconazol (que geralmente é eficaz)

(Ver também Antifungal Drugs and the Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease.)

Pacientes sem aids

Os pacientes podem não necessitar de tratamento para envolvimento pulmonar localizado assintomático, confirmado por parâmetros normais no líquor, culturas negativas no líquor e na urina e nenhum sinal ou sintoma de lesão cutânea, óssea, ou de outras lesões extrapulmonares. Alguns especialistas administram um esquema de fluconazol para evitar disseminação hematogênica e diminuir o curso da doença.

Pacientes com sintomas pulmonares devem ser tratados com fluconazol, 200 a 400 mg VO uma vez ao dia por 6 a 12 meses.

Na ausência de meningite, as lesões localizadas na pele, no osso, ou em outros locais requerem terapia antifúngica sistêmica, tipicamente com fluconazol, em dosagem de 400 mg VO uma vez ao dia, durante 6 a 12 meses. Para doença mais grave, utiliza-se anfotericina B, 0,5 a 1,0 mg/kg, IV uma vez ao dia, associada à flucitosina, 25 mg/kg, por via oral, a cada 6 horas, durante várias semanas.

Para meningite, o esquema convencional é:

  • Indução com anfotericina B, 0,7 mg/kg, IV uma vez ao dia mais flucitosina, 25 mg/kg, por via oral, a cada 6 horas, por 2 a 4 semanas.

  • Seguida de terapia de consolidação com fluconazol 400 mg VO uma vez ao dia por 8 semanas

  • Então terapia de manutenção com fluconazol, 200 mg VO uma vez ao dia por 6 a 12 meses

Punção lombar repetida é importante para administrar as altas pressões de abertura.

Pacientes com aids

Todos os pacientes com aids precisam ser tratados.

Para meningite ou doença pulmonar grave, o esquema padrão consiste em:

  • Anfotericina B, 0,7 mg/kg, IV (ou anfotericina B lipossomal, 3 a 4 mg/kg IV) uma vez ao dia, mais flucitosina, 25 mg VO a cada 6 horas, durante as 2 primeiras semanas de tratamento (terapia de indução mais longa pode ser necessária se a resposta clínica for lenta e as culturas permanecerem positivas)

  • Seguida por fluconazol, 400 mg VO uma vez ao dia por 10 semanas no total

  • Assim que o tratamento de indução é completado, tratamento supressivo de manutenção supressiva a longo prazo (necessário)

Punção lombar repetida é importante para administrar as altas pressões de abertura.

Os pacientes com sintomas leves a moderados de envolvimento pulmonar localizado (confirmado por parâmetros normais de líquor, culturas negativas de líquor e urina e nenhum sinal ou sintoma de lesões cutânea, óssea ou extrapulmonares) podem ser tratados com fluconazol, 400 mg VO uma vez ao dia, por 6 a 12 meses.

Quase todos os pacientes com aids precisam de terapia de manutenção até a contagem de CD4 estar > 150/mcL. Prefere-se empregar fluconazol, 200 mg VO uma vez ao dia, mas o itraconazol na mesma dose é aceitável; entretanto, os níveis séricos de itraconazol devem ser dosados para se ter certeza de que os pacientes estão absorvendo o fármaco.

Pontos-chave

  • C. neoformans está presente em todo o mundo; é adquirido pela inalação de poeira do solo contaminado com excrementos de pássaros, especialmente de pombos.

  • Em pacientes imunocompetentes, a infecção costuma ser assintomática e autolimitada.

  • Em pacientes imunocomprometidos, o Cryptococcus pode de disseminar para muitos locais, comumente para o cérebro e meninges, e para a pele.

  • Diagnosticar por meio de cultura, coloração e/ou sorologia no líquor para o antígeno criptocócico.

  • Para doença pulmonar localizada, usar fluconazol.

  • Para meningite ou outra infecção grave, usar anfotericina B com ou sem flucitosina, seguida de fluconazol.

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