Nocardiose é uma infecção aguda ou crônica, muitas vezes disseminada, supurativa ou granulomatosa causada por vários saprófitos aeróbios do solo do gênero de bacilo Gram-positivo Nocardia. Pneumonia é característica, mas o acometimento da pele e do sistema nervoso central é comum. O diagnóstico é feito por cultura e colorações especiais. Usualmente, o tratamento é feito com sulfonamidas.
Nocardia são bacilos Gram-positivos obrigatoriamente aeróbios, actinomicetosos, parcialmente álcool-ácido resistentes, em filamentos e ramificados. O gênero Nocardia tem muitas espécies.
N. asteroides geralmente causa infecção pulmonar e disseminada.
N. brasiliensis com frequência causa infecção de pele, particularmente em climas tropicais.
A infecção ocorre por inalação ou por inoculação direta da pele.
Outros tipos de Nocardia spp às vezes provocam infecções localizadas ou, ocasionalmente, sistêmicas.
A nocardiose é de distribuição universal, acomete todas as faixas etárias, mas sua incidência é maior em idosos e pacientes imunocomprometidos. Não há evidências de que ocorra transmissão entre pessoas ou de animais para humanos. Nos Estados Unidos, há aproximadamente 500 a 1.000 novos casos de infecção por nocardiose anualmente (1).
Nocardia é encontrado em água parada, plantas em decomposição e no solo. A infecção ocorre pela inalação de poeira que contém bactérias ou pela inoculação direta da pele quando o solo ou a água contaminada penetra um corte ou arranhão.
Fatores de risco
Fatores de risco predisponentes para nocardiose são:
Cânceres linforreticulares
Transplante de órgãos
Dose alta de glicocorticoide ou outra terapia imunossupressora
Doença pulmonar subjacente
Diabetes mellitus
Transtorno por uso de álcool
Entretanto, até 40% dos pacientes com nocardiose não têm imunocomprometimento identificado (1).
A nocardiose é também uma infecção oportunista em pacientes com infecção avançada pelo HIV.
Referência geral
1. Centers for Disease Control and Prevention: Nocardiosis: Clinical Overview of Nocardiosis. January 31, 2025. Accessed July 17, 2025.
Sinais e sintomas da nocardiose
A nocardiose geralmente se inicia como uma infecção pulmonar subaguda que se assemelha à actinomicose, mas Nocardia tende a se disseminar localmente ou por via hematogênica com mais frequência do que Actinomyces. A disseminação com formação de abscessos pode envolver qualquer órgão, mas afeta com mais frequência cérebro, pele, rins, ossos, ou músculos.
Imagem cedida por cortesia de Dr. Libero Ajello via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Os sintomas mais comuns do envolvimento pulmonar — tosse, febre, calafrios, dor no peito, fraqueza, anorexia e perda ponderal — são inespecíficos e podem se assemelhar aos da tuberculose ou da pneumonia supurativa. Derrame pleural também pode ocorrer.
Abscessos cerebrais metastáticos, ocorrendo em aproximadamente 37% dos casos, geralmente produzem cefaleias intensas e anormalidades neurológicas focais (1). As infecções podem ser agudas, subagudas, ou crônicas.
A nocardiose cutânea primária geralmente ocorre em pacientes imunocompetentes 1 a 3 semanas após a infecção, às vezes como uma inoculação local primária. Abscessos de pele ou subcutâneos ocorrem com frequência. Podem aparecer como:
Celulite firme
Síndrome linfocutânea
Um actinomicetoma
A nocardiose cutânea pode se apresentar como uma área eritematosa, sensível, quente e inchada semelhante à celulite, mas também pode envolver nódulos firmes ou abscessos, particularmente na região da lesão por onde as bactérias penetraram na pele (2).
A síndrome linfocutânea consiste em lesão primária (pioderma) e em nódulos linfáticos semelhantes à esporotricose.
Actinomicetoma decorrente de nocardiose começa como um nódulo, supura, se dissemina ao longo da fáscia e drena por meio de fístulas crônicas.
Actinomicetoma decorrente de nocardiose é uma infecção destrutiva lentamente progressiva dos tecidos cutâneos e subcutâneos, da fáscia e, como mostrado aqui, do osso. O actinomicetoma começa como um nódulo, supura, se dissemina ao longo da fáscia e drena através das fístulas crônicas.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Averbuch D, De Greef J, Duréault A, et al. Nocardia Infections in Hematopoietic Cell Transplant Recipients: A Multicenter International Retrospective Study of the Infectious Diseases Working Party of the European Society for Blood and Marrow Transplantation [correção publicada em Clin Infect Dis. 2025 Feb 5;80(1):239. doi: 10.1093/cid/ciae606.]. Clin Infect Dis. 2022;75(1):88-97. doi:10.1093/cid/ciab866
2. Tariq EF, Anwar MM, Khan UA. Primary Cutaneous Nocardiosis: A Rare Presentation of Nocardiosis. Cureus. 2019;11(10):e5860. doi:10.7759/cureus.5860
Diagnóstico da nocardiose
Exame microscópico ou cultura
Coloração álcool-ácido resistente
Às vezes testes moleculares de ácido nucleico (análise de sequência multilocus)
O diagnóstico de nocardiose é feito pela identificação de espécies de Nocardia no tecido ou em cultura de amostras das lesões localizadas identificadas por exame físico, radiografia ou outros exames de imagem. Aglomerados de filamentos gram-positivos com aspecto de contas, ramificados em ângulo reto (que podem ser fracamente ácido-resistentes usando a técnica de Kinyoun modificada) são frequentemente observados. Tanto as culturas de sangue quanto as de tecido podem levar até 2 semanas para crescer. Testes moleculares de ácido nucleico, como a análise de sequência multilocus, podem ser utilizados (1). Raramente, espectrometria de massa por dessorção/ionização a laser assistida por matriz com tempo de voo (MALDI-TOF MS) pode ser útil na identificação precisa de espécies de Nocardia (2).
Referências sobre diagnóstico
1. Xiao M, Pang L, Chen SC, et al. Accurate Identification of Common Pathogenic Nocardia Species: Evaluation of a Multilocus Sequence Analysis Platform and Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization-Time of Flight Mass Spectrometry. PLoS One. 2016;11(1):e0147487. Publicado em 2016 Jan 25. doi:10.1371/journal.pone.0147487
2. Liu Y, Wu SY, Deng J, et al. Application of MALDI-TOF mass spectrometry for identification of Nocardia species. BMC Microbiol. 2024;24(1):358. Publicado em 2024 Set 20. doi:10.1186/s12866-024-03483-2
Tratamento da nocardiose
Sulfametoxazol/trimetoprima
Às vezes amicacina, imipenem, ou meropenem
Sulfametoxazol/trimetoprima por via oral a cada 6 a 12 horas (dependendo da extensão da doença) é o tratamento de escolha (1). A duração do tratamento depende do tipo de infecção e dos fatores de risco predisponentes do paciente infectado. Em pacientes imunocomprometidos e pacientes com doença disseminada, trimetoprima/sulfametoxazol deve ser utilizado com amicacina, imipenem ou meropenem pendente de identificação das espécies e resultados de teste de sensibilidade.
Quando o paciente apresenta hipersensibilidade à sulfonamida, resistência ao sulfametoxazol/trimetoprima ou infecção refratária, podem-se utilizar amicacina, uma tetraciclina (particularmente, a minociclina), imipeném/cilastatina, meropeném, ceftriaxona, cefotaxima, fluoroquinolonas de amplo espectro (p. ex., moxifloxacino) ou dapsona. Tigeciclina pode ser uma alternativa eficaz. Linezolida em combinação com outro agente pode ser apropriada em certos casos (p. ex., quando se usa amicacina e há preocupação com nefrotoxicidade). Dados sobre a sensibilidade in vitro devem orientar a escolha dos antibióticos alternativos.
Infecções cutâneas também devem ser tratadas inicialmente com trimetoprima/sulfametoxazol (2). A terapia combinada com outros agentes, como na infecção refratária, deve ser considerada em pacientes com lesões cutâneas graves ou imunocomprometimento. Abscessos localizados costumam exigir incisão, drenagem e desbridamento cirúrgico.
Referências sobre tratamento
1. Yang J, Ren HT, Wang J, et al. Clinical characteristics, susceptibility profiles, and treatment of nocardiosis: a multicenter retrospective study in 2015-2021. Int J Infect Dis. 2023;130:136-143. doi:10.1016/j.ijid.2023.02.023
2. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):147-159. doi:10.1093/cid/ciu296
Prognóstico da nocardiose
Sem tratamento, a nocardiose pulmonar e a nocardiose disseminada podem ser fatais.
Entre pacientes tratados com antibióticos apropriados, a taxa de letalidade é mais alta em pacientes imunocomprometidos com infecções disseminadas e é menor em pacientes imunocompetentes com lesões restritas aos pulmões (1).
Infecções cutâneas por nocardia geralmente requerem terapia prolongada, muitas vezes variando de 6 a 24 meses, dependendo da gravidade e extensão da infecção (2).
Referências sobre prognóstico
1. Steinbrink J, Leavens J, Kauffman CA, Miceli MH. Manifestations and outcomes of nocardia infections: Comparison of immunocompromised and nonimmunocompromised adult patients. Medicine (Baltimore). 2018;97(40):e12436. doi:10.1097/MD.0000000000012436
2. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):147-159. doi:10.1093/cid/ciu296
Pontos-chave
Imunossupressão e doença pulmonar crônica são fatores predisponentes, mas até 40% dos pacientes não apresentam doença preexistente.
Pneumonia é característica, mas o acometimento da pele e do sistema nervoso central também é comum; disseminação hematogênica pode envolver praticamente qualquer órgão.
Tratar com sulfametoxazol/trimetoprima (ou uma das várias alternativas) por um período prolongado.
