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Nocardiose

(Nocardia)

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Nocardiose é uma infecção aguda ou crônica, muitas vezes disseminada, supurativa, ou granulomatosa, causada por vários saprófitos aeróbios do solo do gênero Nocardia. Pneumonia é característica, mas o acometimento da pele e do sistema nervoso central é comum. O diagnóstico é feito por cultura e colorações especiais. Usualmente, o tratamento é feito com sulfonamidas.

Nocardia são bacilos Gram-positivos obrigatoriamente aeróbios, parcialmente resistentes aos ácidos, em filamentos e ramificados. O gênero Nocardia, na família Actinomycetaceae, tem muitas espécies e uma quantidade crescente destas é reconhecida como causadora de doença humana.

N. asteroides geralmente causa infecção pulmonar e disseminada.

N. brasiliensis com frequência causa infecção de pele, particularmente em climas tropicais. A infecção se dá por inalação ou contato direto com a pele.

Outros tipos de Nocardia spp às vezes provocam infecções localizadas ou, ocasionalmente, sistêmicas.

A nocardiose é de distribuição universal, acomete todas as faixas etárias, mas a maior incidência ocorre em adultos mais velhos, em especial do sexo masculino e pacientes imunocomprometidos. A disseminação de pessoa para pessoa é rara.

Nocardia é encontrado em água parada, plantas em decomposição e no solo. A infecção ocorre pela inalação de poeira que contém bactérias ou pela inoculação direta da pele quando o solo ou a água contaminada penetra um corte ou arranhão.

Fatores de risco

Fatores de risco predisponentes para nocardiose são

  • Cânceres linforreticulares

  • Transplante de órgãos

  • Dose alta de corticosteroide ou outra terapia imunossupressora

  • Doença pulmonar subjacente

Mas cerca de 20 a 30% dos pacientes com nocardiose não têm nenhuma doença ou condição preexistente identificada. A nocardiose cutânea primária geralmente ocorre em pacientes imunocompetentes 1 a 3 semanas depois de algum tipo de trauma local.

A nocardiose é também uma infecção oportunista em pacientes com infecção avançada pelo HIV.

Sinais e sintomas

A nocardiose geralmente se inicia como uma infecção pulmonar subaguda que se assemelha à actinomicose; porém, Nocardia se dissemina mais, tanto localmente quanto hematogenicamente. A disseminação com formação de abscessos pode envolver qualquer órgão, mas afeta com mais frequência cérebro, pele, rins, ossos, ou músculos.

Os sintomas mais comuns do envolvimento pulmonar — tosse, febre, calafrios, dor no peito, fraqueza, anorexia e perda ponderal — são inespecíficos e podem se assemelhar aos da tuberculose ou da pneumonia supurativa. Derrame pleural também pode ocorrer. Abscessos cerebrais metastáticos, ocorrendo em 30 a 50% dos casos, geralmente produzem cefaleias intensas e anormalidades neurológicas focais. As infecções podem ser agudas, subagudas, ou crônicas.

Abscessos de pele ou subcutâneos ocorrem com frequência, algumas vezes como o local primário de inoculação. Podem aparecer como

  • Celulite firme

  • Síndrome linfocutânea

  • Um actinomicetoma

A síndrome linfocutânea consiste em lesão primária (pioderma) e em nódulos linfáticos semelhantes à esporotricose.

O actinomicetoma começa como um nódulo, supura, se dissemina ao longo da fáscia e drena por meio de fístulas crônicas.

Diagnóstico

  • Exame microscópico ou cultura

O diagnóstico de nocardiose é feito pela identificação da Nocardia spp no tecido ou em amostras das lesões localizadas identificadas por exame físico, radiografia ou outros exames de imagem. Acúmulo de filamentos, semelhantes a um rosário de bactérias Gram-positivas (que podem ser fracamente resistentes ao ácido), é visto com frequência.

Prognóstico

Sem tratamento, a nocardiose pulmonar e disseminada é usualmente fatal. Entre pacientes tratados com antibióticos apropriados, a taxa de mortalidade é mais alta (> 50%) naqueles imunocomprometidos com infecção disseminada é cerca de 10% em pacientes imunocompetentes com lesões restritas aos pulmões.

As taxas de cura para pacientes com infecção cutânea são usualmente > 95%.

Tratamento

  • Sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP)

Sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), 15 mg/kg/dia (do componente TMP), por via oral, a cada 6 a 12 h, ou doses elevadas somente de sulfonamida (p. ex., sulfadiazina, 1 g, por via oral, a cada 4-6 horas) é usada. Considerando que a maioria dos pacientes responde de maneira lenta, a dose de sulfonamida necessária para manter a concentração sérica de 12 a 15 mg/dL 2 horas antes da última dose deve ser mantida durante ≥ 6 meses. Em pacientes imunocomprometidos e pacientes com doença disseminada, sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) deve ser utilizado com amicacina, imipenem ou meropenem pendente de identificação das espécies e resultados de teste de sensibilidade.

Quando o paciente apresenta hipersensibilidade ou infecção refratária à sulfonamida, podem-se usar amicacina, uma tetraciclina (particularmente, a minociclina), imipeném/cilastatina, meropenem, ceftriaxone, cefotaxima, fluoroquinolonas de amplo espectro (p. ex., moxifloxacino) ou dapsona. Tigeciclina pode ser uma alternativa eficaz. Dados sobre a sensibilidade in vitro devem orientar a escolha dos fármacos alternativos.

Pontos-chave

  • Imunossupressão e doença pulmonar crônica são fatores predisponentes, mas até 30% dos pacientes não apresentam doença preexistente.

  • Pneumonia é característica, mas o acometimento da pele e do sistema nervoso central é comum; disseminação hematogênica pode envolver praticamente qualquer órgão.

  • Tratar com sulfametoxazol/trimetoprima (ou uma das inúmeras alternativas) durante vários meses.

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