Miocardite

Miocardite é uma inflamação do miocárdio, geralmente com necrose de miócitos cardíacos. Miocardite comprovada por biópsia tipicamente demonstra infiltrado inflamatório do miocárdio com linfócitos, neutrófilos, eosinófilos, células gigantes, granulomas ou uma mistura.

A fisiopatologia da miocardite continua sendo objeto de pesquisa. Potenciais mecanismos que levam à lesão miocárdica incluem:

• Lesão direta dos cardiomiócitos causada por agente cardiotóxico infeccioso ou outro agente

• Lesão miocárdica causada por reação autoimune ou inflamatória a um agente infeccioso ou outro agente cardiotóxico

Inflamação do miocárdio pode ser difusa ou focal. A inflamação pode se estender para o pericárdio, causando miopericardite. O grau de envolvimento miocárdico e a extensão para o pericárdio adjacente determinam o tipo de sintomas. O envolvimento difuso pode levar à insuficiência cardíaca, arritmias e, às vezes, morte súbita cardíaca. O envolvimento focal tem menor probabilidade de causar insuficiência cardíaca, mas pode levar a arritmias e morte súbita cardíaca. O envolvimento do pericárdio leva à dor torácica e outros sintomas típicos da pericardite. Alguns pacientes permanecem assintomáticos, sendo o envolvimento miocárdico focal ou difuso.

Miocardite pode resultar de causas infecciosas ou não infecciosas. Muitos casos são idiopáticos (ver tabela Causas da miocardite).

A miocardite infecciosa é mais frequentemente viral na América do Norte e na Europa Ocidental (1, 2). Os vírus que causam miocardite podem ser cardiotrópicos, vasculotrópicos, linfotrópicos, diretamente cardiotóxicos ou apresentar tropismo para a enzima conversora de angiotensina 2. Os vírus comumente implicados incluem o parvovírus B19, o herpes-vírus humano 6, os enterovírus, os adenovírus, o vírus Epstein-Barr, o vírus influenza e os coronavírus (3). Dentre estes, o parvovírus B19 e o herpes-vírus humano 6 são os mais comumente encontrados no subconjunto de pacientes submetidos à biópsia endomiocárdica (4).

Em determinadas populações, a miocardite infecciosa por outros patógenos (p. ex., bactérias, parasitas) também está frequentemente associada a cardite reumática, cardite de Lyme, doença de Chagas ou infecção por HIV (1, 5). Lesão miocárdica direta decorrente de infecção por SARS-CoV-2, com sintomas variando de leve desconforto torácico a miocardite fulminante, é incomum em pacientes com covid-19 (< 1%), mas o risco de miocardite é 5 a 16 vezes maior naqueles com infecção do que naqueles não infectados (6).

As causas não infecciosas incluem doenças autoimunes e inflamatórias sistêmicas, cardiotoxinas, certos medicamentos e radioterapia. Amiocardite causada por medicamentos é denominada miocardite porhipersensibilidade. A miocardite após a vacinação contra a covid-19 baseada em mRNA é muito rara (< 0,01% nas populações de maior risco, de homens entre 12 e 29 anos de idade) e muito menos comum do que a miocardite associada à covid (6, 7, 8). Ocorre principalmente em adolescentes e homens jovens, geralmente uma semana após a vacinação, e costuma ser leve.

A miocardite eosinofílica tem várias causas. É uma cardiomiopatia inflamatória caracterizada por infiltração eosinofílica; entre as causas está a miocardite por hipersensibilidade (9).

O substrato genético desempenha um papel significativo em alguns casos de miocardite. Variantes genéticas, incluindo mutações heterozigóticas em alguns genes associados à arritmia ou cardiomiopatia hereditárias, podem aumentar a suscetibilidade a fatores infecciosos ou a outros fatores ambientais que podem causar miocardite (1, 3). Existem também raras cardiomiopatias inflamatórias crônicas familiares.

A apresentação clínica da miocardite é variável. Pacientes podem ser minimamente sintomáticos ou ter insuficiência cardíaca fulminante e arritmias fatais. Sintomas dependem da etiologia da miocardite, bem como da extensão e gravidade da inflamação miocárdica.

Os pacientes podem relatar uma síndrome viral antecedente, sintomas das vias respiratórias superiores ou outra doença inespecífica, frequentemente 1 a 4 semanas antes do início dos sintomas de miocardite. Ou podem relatar histórico de exposição a uma toxina ou medicamento conhecido por causar miocardite.

Alguns sintomas de insuficiência cardíaca são fadiga, dispneia e edema. Pacientes podem apresentar sinais de sobrecarga hídrica com estertores, pulsos venosos jugulares elevados e edema. Exame cardíaco pode mostrar uma terceira bulha cardíaca (B3) ou quarta (B4). Sopros sistólicos da regurgitação mitral e regurgitação tricúspide podem estar presentes em pacientes com aumento ventricular. O pulso alternante, palpável no exame físico ou visível nas formas de onda do oxímetro de pulso ou da pressão arterial, indica disfunção sistólica grave do ventrículo esquerdo.

Morte súbita cardíaca devido a uma arritmia fatal é, às vezes, a apresentação característica. Pacientes podem apresentar palpitação precedentes ou síncope.

Quando os pacientes apresentam inflamação pericárdica concomitante, podem ter dor torácica típica da pericardite. Dor precordial ou subesternal, vaga ou lancinante, pode irradiar-se para pescoço, linha do trapézio (especialmente à esquerda) ou ombros. A dor varia de leve a grave. Ao contrário da dor torácica isquêmica, a dor decorrente da pericardite é, geralmente, agravada por movimentação torácica, tosse, respiração ou ao engolir a comida, podendo ser aliviada ao sentar-se e inclinar-se para frente. Pode-se auscultar atrito pericárdico em pacientes com derrame pericárdico.

Certos achados clínicos podem ser indicativos de uma causa específica da miocardite. Miocardite infecciosa pode ser precedida por sintomas de febre, mialgias e outros sintomas, dependendo do patógeno exato. Miocardite relacionada à hipersensibilidade ou medicamentos pode ser acompanhada por exantema. Linfonodos aumentados podem ser indicativos de sarcoidose como etiologia de base. Insuficiência cardíaca e arritmias fulminantes podem ser indicativos da miocardite de células gigantes.

Miocardite pode ser aguda, subaguda ou crônica. Não existem períodos específicos de tempo para cada fase. A fase aguda tipicamente dura alguns dias, enquanto a fase subaguda dura semanas a meses. Se a miocardite não resolver após alguns meses, torna-se crônica. Em alguns casos, a miocardite pode levar à cardiomiopatia dilatada. A miocardite fulminante (também chamada de miocardite fulminante aguda) é um subtipo de início súbito, grave e potencialmente fatal de miocardite que requer suporte inotrópico e/ou mecânico até a recuperação (ou transplante) (1).

• Troponina cardíaca e hemograma completo

• Exames de imagem do coração (ecocardiografia e RM cardíaca)

• Eletrocardiografia (ECG)

• Às vezes, biópsia endomiocárdica

• Testes para identificar a causa

Deve-se suspeitar de miocardite quando outros pacientes de outra forma saudáveis sem fatores de risco cardíaco apresentam sintomas de insuficiência cardíaca ou arritmias. Enzimas cardíacas, exames de imagem cardíacos e ECG não são específicos para miocardite, mas podem ser diagnósticos no contexto clínico apropriado (1).

A abordagem diagnóstica escalonada se inicia com o reconhecimento da síndrome clínica da miocardite, com os exames iniciais incluindo troponina cardíaca, hemograma completo, ecocardiograma e eletrocardiograma (2). A estabilidade hemodinâmica e o ritmo são avaliados e tratados conforme a necessidade, e avalia-se a necessidade de internação ou transferência para um centro especializado em insuficiência cardíaca. Por fim, realiza-se um exame diagnóstico definitivo por meio de RM cardíaca ou biópsia endomiocárdica (ver figura Avaliação e tratamento da suspeita clínica de miocardite).

Avaliação e tratamento de suspeita clínica de miocardite

HC = hemograma completo; ECG = eletrocardiografia; DAVE = dispositivo de assistência ventricular esquerda. Data from Writing Committee, Drazner MH, Bozkurt B, et al. 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Strategies and Criteria for the Diagnosis and Management of Myocarditis: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2025;85(4):391-431. doi:10.1016/j.jacc.2024.10.080

Troponina cardíaca pode estar anormal em pacientes com miocardite aguda. A troponina cardíaca pode estar elevada em decorrência de inflamação e/ou necrose dos miócitos cardíacos. Ensaios de troponina de alta sensibilidade apresentam uma sensibilidade relatada de 64 a 100% para miocardite aguda (3). Isoenzimas da creatina quinase (CK) não são utilizadas no diagnóstico de miocardite.

Exames de imagem cardíacos podem ser anormais em pacientes com miocardite, e a ressonância magnética (RM) cardíaca pode ser diagnóstica.

Um ecocardiograma pode ser normal na miocardite precoce ou leve. Podem-se ver anormalidades no movimento da parede segmentar (imitando isquemia miocárdica). Também podem ser observadas dilatação do ventrículo esquerdo, outras alterações morfológicas e disfunção sistólica global, como na cardiomiopatia dilatada. A deformação miocárdica global (strain) pode estar anormal. A função diastólica está frequentemente anormal na ecocardiografia.

A RM cardíaca é importante no diagnóstico da miocardite e, em muitos casos, é a modalidade diagnóstica definitiva. A RM cardíaca dos pacientes com miocardite pode mostrar um padrão característico de realce tardio por gadolínio nas paredes subepicárdica e média do miocárdio (em contraste com a isquemia, na qual o realce tardio por gadolínio geralmente é subendocárdico, com extensão às paredes miocárdica-média e epicárdica). Outras características da miocardite na RM cardíaca são presença de edema miocárdico e hiperemia miocárdica em relação ao músculo esquelético. O diagnóstico formal baseado em RM cardíaca exige pelo menos um achado baseado em T1 indicativo de edema miocárdico e pelo menos um achado baseado em T2 indicativo de lesão miocárdica não isquêmica; achados de pericardite ou disfunção sistólica do ventrículo esquerdo servem como evidências corroborativas (4).

ECG pode ser normal ou anormal em pacientes com miocardite. Anormalidades do segmento ST são comuns e podem imitar isquemia miocárdica. Ocorre às vezes supradesnível do segmento ST, mas achados mais comuns incluem alterações inespecíficas do segmento ST e onda T. O aumento atrial e ventricular também pode ser refletido no ECG. Pacientes podem apresentar atrasos de condução e arritmias atriais ou ventriculares, incluindo taquicardia sinusal, taquicardia ventricular e fibrilação ventricular. O bloqueio cardíaco pode ocorrer na cardite de Lyme, na miocardite de células gigantes ou na sarcoidose. A baixa voltagem do QRS pode sinalizar edema grave e/ou disfunção ventricular.

RM do paciente com miocardite e derrame pericárdico

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O realce tardio da parede média (seta branca inferior) e epicárdica (seta branca superior) na RM é consistente com a miocardite. Esse paciente também apresenta derrame pericárdico (seta vermelha).

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

Biópsia endomiocárdica mostrando infiltrado inflamatório do miocárdio com necrose de miócitos adjacentes é o padrão ouro para o diagnóstico da miocardite. Entretanto, esse exame tem baixa sensibilidade para o diagnóstico da miocardite devido a erros de amostragem (5). Portanto, um resultado positivo da biópsia é diagnóstico de miocardite, mas um resultado negativo não a descarta. Além disso, a biópsia acarreta risco de complicações, incluindo ruptura miocárdica e morte, por isso não é feita rotineiramente. Deve-se fazer biópsia endomiocárdica nos casos de insuficiência cardíaca fulminante, arritmias ventriculares ou bloqueio cardíaco, ou se os resultados afetarem o tratamento e o benefício potencial superar o risco (p. ex., se houver suspeita de miocardite de células gigantes em que o tratamento imediato pode diminuir as taxas de mortalidade). Também se deve considerar a biópsia endomiocárdica em casos de suspeita de miocardite por inibidores de checkpoint imunológico com eosinofilia periférica, para avaliar a presença de miocardite eosinofílica, assim como em casos de cardiomiopatia dilatada, bloqueio cardíaco de alto grau, arritmia ventricular e insuficiência cardíaca cujo diagnóstico é incerto, mas nos quais a miocardite permanece como possibilidade diagnóstica (2, 5, 6).

• Tratamento da insuficiência cardíaca e arritmias

• Tratamento de etiologias específicas

A abordagem geral para o tratamento da miocardite baseia-se na gravidade da doença e na causa subjacente (1). A instabilidade hemodinâmica ou elétrica é tratada primeiro, com terapias invasivas quando necessário. A insuficiência cardíaca é tratada clinicamente após a estabilização. O tratamento específico para a causa pode incluir a remoção dos agentes desencadeantes, o uso de agentes imunossupressores e/ou terapia antimicrobiana. Deve haver também vigilância contínua com biomarcadores e exames de imagem para orientar as decisões clínicas. A tabela Estadiamento e tratamento da miocardite resume as estratégias terapêuticas com base no estágio da doença.

A instabilidade hemodinâmica e o choque cardiogênico em casos de miocardite grave ou fulminante devem ser identificados e tratados com diurese, redução da pós-carga, suporte inotrópico e suporte circulatório mecânico, quando indicado. Bomba de balão intra-aórtico (BBIA), dispositivo de assistência ventricular esquerda (DAVE) ou transplante podem ser necessários. Similarmente, tratam-se as arritmias atriais e ventriculares com terapia antiarrítmica. Pode-se tratar bloqueio cardíaco com estimulação temporária, mas pode exigir a inserção de marca-passo permanente se as anormalidades de condução persistirem.

Uma vez estabilizado o paciente, deve-se tratar a insuficiência cardíaca de acordo com a terapia medicamentosa guiada por diretrizes estabelecida. Para pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida, o tratamento geralmente inclui uma combinação de inibidores da enzima conversora de angiotensina (inibidores da ECA), inibidores da neprilisina e do receptor da angiotensina (INRAs), betabloqueadores, antagonistas dos receptores mineralocorticoides, bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRAs) e inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2).

Para causas não infecciosas, particularmente miocardite de hipersensibilidade, a remoção do agente causador é uma parte fundamental do tratamento.

O tratamento sintomático da dor torácica pode incluir anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou colchicina, particularmente para dor torácica associada com inflamação pericárdica, embora os AINEs devam ser geralmente evitados se a fração de ejeção do ventrículo esquerdo estiver significativamente reduzida (1).

Para pacientes sintomáticos que preenchem os critérios diagnósticos para miocardite, atividades extenuantes, incluindo esportes competitivos, devem ser restringidas por 3 a 6 meses, sendo o momento para retorno gradual às atividades esportivas determinado por:

• Evolução clínica

• Resolução da inflamação miocárdica na RMC

• Carga de arritmia no ECG ambulatorial (monitor Holter)

• Capacidade funcional ao exercício, sintomas e ectopia durante o teste ergométrico