Cefaleia por uso excessivo de medicação é uma cefaleia crônica que ocorre > 15 dias/mês em pacientes que usam regularmente fármacos para cefaleia por > 3 meses. Geralmente se desenvolve em pessoas com enxaqueca ou cefaleia tensional. O tratamento consiste em interromper o uso excessivo do fármaco para cefaleia, controlar os sintomas de abstinência e usar outros fármacos para prevenir a cefaleia subjacente.
(Ver também Abordagem ao paciente com cefaleia.)
O uso frequente ou diário de medicações para tratar cefaleias agudas pode aumentar a frequência das cefaleias e fazer com que as cefaleias episódicas se tornem crônicas.
A prevalência de uso abusivo de medicamentos para cefaleia é de 1 a 2% da população geral. É mais comum em mulheres do que em homens; a maioria das pessoas com esse tipo de cefaleia tem enxaqueca episódica subjacente ou cefaleia tensional.
Pacientes que desenvolvem esse transtorno tomam doses frequentes ou excessivas de analgésicos (p. ex., triptanos por ≥ 10 dias/mês), muitas vezes com alívio parcial.
Etiologia da cefaleia por uso excessivo de medicação
Os fármacos mais comumente usados por pacientes com cefaleia por uso excessivo de medicação são
Opioides
Analgésicos que contêm butalbital
Ácido acetilsalicílico ou paracetamol ingeridos com cafeína
Ergotamina
Triptanos
Outros anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) também podem provocar cefaleia por uso excessivo de medicamentos.
Acredita-se que o mecanismo da cefaleia por uso excessivo inclua sensibilização do sistema nervoso central, semelhantemente ao que ocorre na enxaqueca.
A maior prevalência da dependência de substâncias em pessoas com cefaleia por uso excessivo de medicação sugere um componente comportamental. Predisposição genética também pode estar envolvida.
Sinais e sintomas dacefaleia por uso excessivo de medicamentos
A cefaleia ocorre diariamente ou quase diariamente, muitas vezes ao acordar. Náuseas, irritabilidade e dificuldade de concentração podem estar presentes. A localização e características da dor variam.
Diagnóstico da cefaleia por uso excessivo de medicação
Critérios clínicos
Raramente, TC ou RM para excluir outras doenças
O diagnóstico da cefaleia por uso excessivo de medicamento é clínico e baseia-se na frequência da cefaleia e no uso de fármacos para aliviá-la.
De acordo com a International Classification of Headache Disorders (1, 2), os critérios para o diagnóstico da cefaleia por uso excessivo de medicação são
Cefaleia que ocorre ≥ 15 dias/mês em um paciente com cefaleia preexistente
Uso excessivo regular de um ou mais medicamentos tomados para tratamento agudo de cefaleia por > 3 meses (medicamentos incluem ergotamina, triptanos, opioides ou analgésicos mistos tomados ≥ 10 dias por mês ou um único analgésico não opioide como paracetamol, aspirina ou outro AINE tomado ≥ 15 dias/mês)
Nenhum outro tipo de cefaleia que explique melhor as manifestações clínicas
Deve-se diferenciar a cefaleia por uso excessivo de medicamento da cefaleia primária, que normalmente provoca sintomas concomitantes.
Raramente, realiza-se TC ou RM para excluir outras doenças. Neuroimagem de rotina é desnecessária.
Referências sobre diagnóstico
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS): The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 38 (1):1–211, 2018.
2. Diener H-C, Kropp P, Dresler T, et al: Management of medication overuse (MO) and medication overuse headache (MOH) S1 guideline. Neurol Res Pract 4 (1):37, 2022. doi: 10.1186/s42466-022-00200-0
Tratamento da cefaleia por uso excessivo de medicação
Fármacos para prevenir cefaleia subjacente
Interrupção do fármaco para cefaleia que está sendo utilizado em excesso
Uso de fármacos de resgate (p. ex., fármacos antipsicóticos, corticoides, di-hidroergotamina) para cefaleia durante o período de abstinência
Terapia cognitiva
Biofeedback
Educação
Um paciente com cefaleia por uso excessivo de medicação pode ser tratado em um ambiente ambulatorial ou hospitalar; às vezes, são necessários fármacos IV. Pacientes com cefaleia por uso excessivo de opioides devem ser tratados em regime de internação.
Fármacos preventivos (p. ex., topiramato, onabotulinumtoxinA, erenumabe, epitinezumabe, fremanezumabe, galcanezumabe) são geralmente iniciados primeiro e o fármaco que foi utilizado em excesso é posteriormente interrompido, muitas vezes de maneira abrupta; a exceção são os pacientes em uso de altas doses de opioides, barbitúricos ou benzodiazepinas; para esses pacientes, o fármaco pode precisar ser diminuído gradualmente (ao longo de 2 a 4 semanas).
Os sintomas iniciais após a interrupção dos opioides, barbitúricos ou benzodiazepinas são náuseas, inquietação, ansiedade e sono ruim. Além disso, a interrupção de qualquer tipo de analgésico pode causar aumento na frequência, duração e/ou intensidade das cefaleias. Esses sintomas podem durar poucos dias ou até 4 semanas.
Um medicamento de resgate é utilizado para tratar cefaleia de abstinência; medicamentos de resgate são os mesmos que medicamentos de transição.
Utilizam-se fármacos de transição (ponte) para ajudar a prevenir os sintomas da cefaleia por abstinência se for provável que não haverá sucesso com a retirada do fármaco usado em excesso, o uso de fármacos de resgate e o uso de fármacos preventivos. Fármacos de transição incluem
AINEs
Corticoides
Di-hidroergotamina
Proclorperazina
Clonidina (preferível se o fármaco usado em excesso era um opioide)
Fenobarbital (utilizado para prevenir convulsões por abstinência se o fármaco usado em excesso foi um barbitúrico)
Depois de tratar a cefaleia por uso excessivo de medicamento, deve-se instruir os pacientes a limitar o uso agudo de todos os medicamentos contra cefaleia como segue:
Para AINEs: < 6 dias/mês
Para triptanos, ergotamina ou analgésicos combinados: < 4 dias/mês
Desencoraja-se o uso de fármacos anteriormente utilizados em excesso.
Terapia cognitiva, biofeedback (p. ex., biofeedback eletromiográfico frontal) e orientações são úteis.
Prognóstico para cefaleia por uso excessivo de medicação
Com o tratamento, a cefaleia por uso excessivo de medicação provavelmente irá reincidivar em cerca de 50% dos pacientes após 10 anos.
Menos dias de cefaleia no mês depois de 1 ano de tratamento prediz remissão mais longa.
