Núcleo pulposo herniado é o prolapso de um disco intervertebral ao longo de um rompimento no anel fibroso circundante. A laceração causa dor decorrente da irritação dos nervos sensitivos no disco e, quando o disco comprime uma raiz nervosa adjacente, o resultado é uma radiculopatia segmentar com parestesia e fraqueza na distribuição da raiz afetada. Em geral, confirma-se o diagnóstico por RM ou TC. O tratamento dos casos leves é com analgésicos, modificações das atividades e fisioterapia. Repouso no leito raramente é indicado. Pacientes com deficits neurológicos progressivos ou graves, dor intratável, insucesso do tratamento conservador, mielopatia ou síndrome da cauda equina com disfunção esfincteriana associada podem requerer cirurgia eletiva imediata ou tardia (p. ex., distectomia ou laminectomia).
As vértebras espinhais são separadas por discos fibrocartilaginosos que consistem em fibrose anelar externa e um núcleo pulposo interno. Quando as alterações degenerativas (com ou sem traumatismo) resultam em protusão ou ruptura do núcleo ao longo da fibrose anelar na região cervical ou lombossacral, o núcleo é deslocado de maneira posterolateral ou posterior no espaço extradural.
Radiculopatia ocorre quando o núcleo herniado comprime ou irrita a raiz nervosa. Protusão posterior pode comprimir a medula na coluna cervical, torácica ou lombar superior ou a cauda equina, especialmente se houver estreitamento congênito do canal espinhal (estenose espinhal). Na região lombar, > 80% das rupturas de disco afetam as raízes nervosas L5 ou S1.
Discos herniados são comuns.
Sinais e sintomas do núcleo pulposo lombar herniado
Discos herniados muitas vezes não causam sintomas, ou eles podem causar sinais e sintomas na distribuição das raízes nervosas afetadas. A dor geralmente se desenvolve de modo súbito, e a dor dorsal é geralmente aliviada por repouso e modificação da atividade. Em contraposição, a dor na raiz nervosa causada por um tumor ou abscesso epidural começa de modo mais insidioso, e dor nas costas é pior à noite enquanto na cama.
Compressão da cauda equina muitas vezes resulta em retenção ou incontinência urinária devido à perda da função do esfíncter.
Nos pacientes com herniação lombossacral, tosse, espirros e atividades como sentar e inclinar-se para a frente aumentam a dor.
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Diagnóstico do núcleo pulposo lombar herniado
RM ou TC
Em geral, suspeita-se do diagnóstico durante a história e o exame físico e é confirmado por RM ou TC.
O exame físico deve incluir avaliação da força, sensação e reflexos. Também deve-se realizar testes para tensão dural.
Ao exame, com o paciente em decúbito dorsal com as pernas estendidas, elevar a perna pode fazer a dor irradiar-se para a coxa posterior abaixo do joelho (teste de elevação da perna reta). A dor pode ser bilateral com herniação do disco central.
Estender o joelho enquanto sentado pode produzir dor semelhante (teste de elevação da perna estendida na posição sentada). Uma variação desse teste inclui estender o joelho com o paciente sentado e em flexão anterior de tronco com o tornozelo dorsiflexionado; chama-se teste da postura encurvada.
Na herniação de disco lombar alto (L1-2, L2-3), estender o quadril com o paciente em decúbito ventral pode causar dor irradiada à parte anterior da coxa (teste de alongamento femoral).
Os reflexos do tendão do calcâneo e da patela podem estar diminuídos ou ausentes.
Ressonância magnética ou TC pode identificar a causa e o nível preciso da lesão. Raramente (isto é, quando a RM é contraindicada e TC é inconclusiva), mielografia por TC é necessária. Exames eletrodiagnósticos podem ajudar a identificar a raiz envolvida.
Como um disco herniado assintomática é comum, o médico deve correlacionar cuidadosamente sintomas com anormalidades na RM antes de procedimentos invasivos serem considerados.
Tratamento do núcleo pulposo herniado lombar
Inicialmente, tratamento conservador
Procedimentos invasivos, às vezes com cirurgia, caso os deficits neurológicos sejam progressivos ou graves
Como um disco herniado se resseca e encolhe ao longo do tempo, os sintomas tendem a diminuir, independentemente do tratamento. Até 85% dos pacientes com dor na região dorsal independentemente da causa—se recuperam sem cirurgia em 6 semanas.
Tratamento conservador
O tratamento de um disco herniado deve ser conservador, a menos que os deficits neurológicos sejam progressivos ou graves. Deve-se restringir atividade física de forte intensidade ou vigorosa, mas a deambulação e as atividades leves (p. ex., levantar objetos de < 2,5 a 5 kg usando técnicas corretas) podem ser feitas conforme tolerado; repouso prolongado no leito e tração não são mais indicados.
Paracetamol, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou outros analgésicos devem ser usados como indicado para o alívio da dor. Se os sintomas não são aliviados com analgésicos não opioides, corticoides podem ser administrados sistemicamente ou como uma injeção epidural; mas a analgesia tende a ser modesta e temporária. Metilprednisolona oral pode ser administrada, reduzida ao longo de 6 dias, começando com 24 mg, diariamente e reduzida a 4 mg por dia.
Em pacientes específicos, costuma-se utilizar gabapentina e amitriptilina para dor neuropática refratária.
Fisioterapia e exercícios em casa podem melhorar a postura e fortalecer os músculos das costas e, assim, reduzir os movimentos espinhais que irritam ou comprimem ainda mais a raiz nervosa.
Procedimentos invasivos
Considerar procedimentos invasivos em caso de:
Deficits neurológicos persistentes ou se agravando, particularmente deficits objetivos (p. ex., fraqueza, deficits dos reflexos) por radiculopatia cervical ou lombar
Compressão aguda da medula espinal ou síndrome da cauda equina
Dor grave e intratável na raiz nervosa ou deficits sensoriais
É necessária avaliação cirúrgica imediata se os achados clínicos de compressão da medula espinal se correlacionarem com alterações na RM.
Laminectomia de distectomia microscópicas com remoção cirúrgica do material herniado são geralmente os procedimentos de escolha. Abordagens percutâneas para remover o material protuberante do disco ainda estão sendo avaliadas.
Dissolver o material do disco herniado com injeções locais da enzima quimopapaína não é recomendado.
Lesões agudas compressivas na medula espinal ou na cauda equina (p. ex., causando retenção ou incontinência urinária) exigem avaliação cirúrgica imediata (ver Diagnostico de compressão da medula espinal).
Pontos-chave
Disco lombar herniado é comum e geralmente afeta as raízes nervosas em L5 ou S1.
Se os sintomas se desenvolvem de repente e a dor dorsal é aliviada com repouso, suspeitar de disco herniado em vez de tumor ou abcesso epidural.
Recomendar analgésicos, atividades leves, conforme tolerado, e exercícios para melhorar a postura e força; mas se a dor ou deficits são graves ou se agravam, considerar procedimentos invasivos.
