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Glaucoma de ângulo fechado

(Glaucoma de ângulo fechado)

Por

Douglas J. Rhee

, MD, University Hospitals/Case Western Reserve University

Última modificação do conteúdo ago 2017
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O glaucoma de ângulo fechado está associado a um ângulo da câmara anterior fisicamente obstruído, que pode ser crônico ou, raramente, agudo. Sintomas do fechamento agudo do ângulo são dor e rubor oculares acentuadas, diminuição da visão, halos coloridos em torno das luzes, cefaleia, náuseas e vômito. A pressão intraocular encontra-se elevada. O tratamento imediato da condição aguda com múltiplas fármacos tópicos e sistêmicas, seguido de iridotomia, o tratamento definitivo, é necessário para evitar perda irreversível da visão.

(Ver também Visão geral do glaucoma.)

O glaucoma de ângulo fechado é responsável por cerca de 10% dos casos de glaucoma nos EUA.

Etiologia

O glaucoma de ângulo fechado é causado por fatores que puxam ou empurram a íris em direção ao ângulo (junção da íris com a córnea na periferia da câmara anterior), bloqueando fisicamente a drenagem de humor aquoso e elevando a PIO ( Glaucoma de ângulo fechado: classificação baseada em mecanismos de obstrução de saída*). A PIO elevada causa lesão do nervo óptico.

Tabela
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Glaucoma de ângulo fechado: classificação baseada em mecanismos de obstrução de saída*

Tipo

Doenças

Exemplos

Anterior (mecanismo de “puxar”)

Contratura de membranas

Síndrome endotelial iridocorneana

Glaucoma neovascular

Distrofia polimórfica posterior

Cirurgia (p. ex., transplante de córnea)

Trauma (penetrante e não penetrante)

Contratura de precipitados inflamatórios

Membranas inflamatórias

Iridociclite heterocrômica de Fuchs

Posterior (mecanismo de “empurrar”)

Com bloqueio pupilar

Mecanismos induzidos pelo cristalino

Cristalino intumescente

Subluxação do cristalino

Síndrome do cristalino móvel

Sinéquias posteriores

Bloqueio vítreo em afacia

Pseudofacia

Glaucoma de bloqueio pupilar

Sem bloqueio pupilar

Glaucoma por bloqueio ciliar (maligno)

Cistos de íris e corpo ciliar

Deslocamento anterior do vítreo após extração do cristalino

Tumores intraoculares

Mecanismos induzidos pelo cristalino

Cristalino intumescente

Subluxação do cristalino

Síndrome do cristalino móvel

Síndrome da íris em platô

Edema uveal

Após introflexão escleral, fotocoagulação pan-retiniana ou oclusão de veia central da retina

Contratura do tecido retrocristalino

Persistência de vítreo primário hiperplásico

Retinopatia da prematuridade (fibroplasia retrocristalina)

*Exemplos clínicos citados; não se trata de uma lista completa de todos os tipos de glaucoma.

Adaptado de Ritch R, Shields MB, Krupin T: The Glaucomas, ed. 2. St. Louis, Mosby, 1996, p. 720; com permissão.

Fisiopatologia

O fechamento do ângulo pode ser primário (causa desconhecida) ou secundário a outra condição ( Glaucoma de ângulo aberto: classificação baseada nos mecanismos de obstrução de saída*) e pode ser agudo, subagudo (intermitente) ou crônico.

Glaucoma primário de ângulo fechado

Ângulos estreitos não são comuns em pessoas jovens. Com o envelhecimento, o cristalino continua crescendo. Em algumas pessoas, esse crescimento empurra a íris para a frente, estreitando o ângulo. Os fatores de risco do desenvolvimento de ângulos estreitos incluem história familiar, idade avançada e etnia; o risco é maior entre pessoas de etnia asiática e inuíte e menor entre pessoas de etnia europeia e africana.

Em pessoas com ângulos estreitos, a distância entre a íris na pupila e o cristalino também é bem estreita. Ao se dilatar, a íris é puxada centrípeta e posteriormente, causando o aumento do contato iridocristaliniano, que impede o humor aquoso de passar entre o cristalino e a íris, através da pupila, para a câmara anterior (esse mecanismo é denominado bloqueio pupilar). A pressão decorrente da secreção contínua de humor aquoso para a câmara posterior pelo corpo ciliar empurra a periferia da íris anteriormente (causando um abaulamento chamado íris bombé), fechando o ângulo. Esse fechamento bloqueia a saída de humor aquoso, resultando em elevação rápida (algumas horas) e intensa da PIO (> 40 mmHg).

Em razão do início súbito, esta condição é denominada glaucoma primário agudo de ângulo fechado, uma emergência oftálmica que requer tratamento imediato. Mecanismos de bloqueio não pupilares incluem síndrome da íris em platô na qual a câmara anterior central é profunda, mas a câmara anterior periférica torna-se superficial por um corpo ciliar que é deslocado para a frente.

O glaucoma de ângulo fechado intermitente ocorre se o episódio de bloqueio pupilar se resolve espontaneamente após algumas horas, geralmente depois de dormir deitado de costas.

O glaucoma crônico de ângulo fechado ocorre se o fechamento do ângulo se desenvolve de forma lenta, favorecendo a cicatrização entre a íris periférica e a malha trabecular; nesse caso, o aumento da PIO é lento.

A dilatação pupilar (midríase) pode empurrar a íris na direção do ângulo e precipitar glaucoma agudo de ângulo fechado em qualquer pessoa com estreitamento de ângulo. Esse desenvolvimento é particularmente preocupante ao aplicar agentes tópicos para dilatar a pupila para o exame (p. ex., ciclopentolato, fenilefrina), para tratamento (p. ex., homatropina) ou com o uso de fármacos sistêmicos com potencial de dilatar a pupila (p. ex., escopolamina, agonistas alfa-adrenérgicos comumente usados para tratar incontinência urinária ou anticolinérgicos).

Glaucoma secundário de ângulo fechado

A obstrução mecânica do ângulo se deve a uma condição coexistente, como retinopatia diabética proliferativa (RDP), oclusão isquêmica de veia central, uveíte ou crescimento epitelial. A contração de uma membrana neovascular (p. ex., na RDP) ou cicatriz inflamatória pode puxar a íris em direção ao ângulo.

Sinais e sintomas

Glaucoma agudo de ângulo fechado

Os pacientes apresentam dor ocular e rubor importantes, diminuição da visão, visão de halos coloridos, cefaleia, náuseas e vômitos. As queixas sistêmicas podem ser tão graves que os pacientes são diagnosticados erroneamente como apresentando um problema neurológico ou gastrintestinal. O exame tipicamente revela injeção conjuntival, córnea edemaciada, pupila fixa em média-midríase e inflamação da câmara anterior. A visão fica reduzida. A medição da PIO normalmente está entre 40 e 80 mmHg. O nervo óptico é de difícil visualização em razão do edema de córnea, não sendo possível realizar exame de campo visual devido ao desconforto. Para mecanismos primários de ângulo fechado (p. ex., bloqueio pupilar e iris em platô), o exame do olho contralateral não envolvido pode indicar o diagnóstico.

Dicas e conselhos

  • Em pacientes com cefaleia súbida, náuseas e vômitos, examinar os olhos.

Glaucoma crônico de ângulo fechado

Esse tipo de glaucoma se manifesta de forma similar ao glaucoma de ângulo aberto. Alguns pacientes apresentam rubor ocular, desconforto, visão borrada ou cefaleia que melhora com o sono (provavelmente devido à miose induzida pelo sono e ao deslocamento posterior do cristalino pela gravidade). Na gonioscopia, o ângulo é estreito, e sinéquias anteriores periféricas (aderências entre a íris periférica e as estrutura angulares que causam bloqueio da malha trabecular e/ou face de corpo ciliar), também chamado SAP, podem ser vistas. A PIO pode estar normal, mas é normalmente mais alta no olho afetado.

Diagnóstico

  • Agudo: medida da PIO e achados clínicos

  • Crônico: gonioscopia mostrando sinéquias anteriores periféricas, nervo óptico característico e anormalidades do campo visual

O diagnóstico do glaucoma agudo de ângulo fechado é clínico e dado pela medida da PIO. Gonioscopia pode ser difícil de realizar no olho envolvido, devido à opacificação da córnea com epitélio friável. Entretanto, o exame do olho contralateral revela um ângulo estreito ou oclusível. Se o outro olho tem um ângulo aberto, um diagnóstico diferente de glaucoma primário de ângulo fechado deve ser considerado.

O diagnóstico de glaucoma crônico de ângulo fechado fundamentado na presença de SAP na gonioscopia, nervo óptico característico e alterações do campo visual (ver sinais e sintomas do Glaucoma primário de ângulo aberto).

Tratamento

  • Agudo: timolol, pilocarpina e gotas de brimonidina, acetazomalida oral e fármaco osmótico sistêmico, seguido por iridectomia periférica a laser

  • Crônico: similar ao glaucoma primário de ângulo aberto, exceto pelo fato de que a iridectomia periférica a laser deve ser realizada se o oftalmologista concluir que o procedimento pode retardar o fechamento mecânico do ângulo

Glaucoma agudo de ângulo fechado

O tratamento deve ser instituído imediatamente, pois a perda visual pode ser rápida e permanente. O paciente deve receber vários fármacos conjuntamente. Uma sugestão para o tratamento inicial é o uso de timolol a 0,5%, uma gota a cada 30 minutos, em 2 doses; pilocarpina a 2 a 4% a cada 15 minutos para 2 doses; brimonidina (0,15 ou 0,20%) uma gota a cada 15 minutos para 2 doses; acetazolamida, 500 mg inicialmente por via oral (IV se os pacientes têm náuseas), seguida por 250 mg a cada 6 h; e um agente osmótico, como glicerol oral, 1 mL/kg, diluído em água fria na mesma quantidade; manitol, 1,0 a 1,5 mg/kg por via intravenosa; ou isossorbida, 100 g VO (220 mL de uma solução a 45%). (Nota: essa forma de isossorbida não é dinitrato de isossorbida.) A resposta é avaliada pela medida na PIO. Os mióticos (p. ex., pilocarpina) não costumam ser eficazes quando a PIO é > 40 ou 50 mmHg devido à anoxia do esfíncter pupilar.

Iridotomia periférica a laser é o tratamento definitivo, pois abre outra via para a passagem de líquido da câmara posterior para a câmara anterior, quebrando o bloqueio pupilar. Ela é realizada assim que a córnea se torna transparente e a inflamação diminui. Em alguns casos, a córnea restabelece sua transparência em questão de horas após a redução da PIO; em outros casos, isso pode demorar 1 a 2 dias. Visto que o olho contralateral apresenta uma chance de 80% de desenvolver um ataque de glaucoma agudo, a iridotomia periférica é realizada em ambos os olhos.

O risco de complicações com a iridotomia periférica a laser é extremamente baixo quando comparado aos efeitos benéficos. Ofuscamento, que pode ser incômodo, pode ocorrer.

Glaucoma crônico de ângulo fechado

A iridotomia periférica a laser também deve ser realizada em pacientes com glaucoma crônico, intermitente ou subagudo de ângulo fechado. Além disso, quando o paciente apresentar ângulo passível de oclusão ao exame gonioscópico, a iridotomia periférica preventiva deve ser indicada mesmo na ausência de sintomas, a fim de prevenir uma crise de glaucoma de ângulo fechado.

Drogas e tratamentos cirúrgicos usados são os mesmos do glaucoma de ângulo aberto. Trabeculoplastia a laser é relativamente contraindicada se o ângulo for estreito o bastante para trazer riscos de formação de sinéquias periféricas anteriores após o procedimento. Normalmente, procedimentos de espessura parcial não são indicados.

Pontos-chave

  • Glaucoma de ângulo fechado pode se desenvolver de forma aguda, de forma intermitente, ou cronicamente.

  • Suspeitar de glaucoma agudo de ângulo fechado com base em resultados clínicos e confirmá-lo medindo a PIO.

  • Confirmar glaucoma crônico de ângulo fechado com base em sinequia periférica anterior e alterações do nervo óptico e do campo visual.

  • Tratar glaucoma agudo de ângulo fechado como uma emergência.

  • Consultar um oftalmologista para providenciar iridotomia periférica a laser para todos os pacientes com glaucoma de ângulo fechado.

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