A halitose é odor desagradável do hálito frequente ou persistente.
(Ver também Avaliação do paciente odontológico.)
Fisiopatologia da halitose
A halitose quase sempre resulta da degradação de partículas alimentares na boca por bactérias anaeróbias Gram-negativas, produzindo compostos sulfurados voláteis, como sulfeto de hidrogênio e metilmercaptano (1). As bactérias causadoras podem estar presentes em áreas de doença periodontal, sobretudo quando há ulceração ou necrose. Os microrganismos causadores se localizam em bolsas periodontais profundas ao redor dos dentes. Em pacientes com tecido periodontal saudável, essas bactérias podem se proliferar na porção dorsal posterior da língua.
Fatores que contribuem para o crescimento excessivo dessas bactérias causadoras do mau hálito são a redução do fluxo de saliva (p. ex., por parotídea, síndrome de Sjögren ou uso de anticolinérgicos), estagnação salivar e aumento do pH salivar.
Algumas comidas e condimentos, depois de digeridos, liberam o odor daquela substância nos pulmões; o odor exalado pode ser desagradável às outras pessoas. Por exemplo, o odor do alho é notado por outros no hálito mesmo 2 a 3 horas após seu consumo, bem após já ter deixado a boca.
Referência sobre fisiopatologia
1. van den Broek AM, Feenstra L, de Baat C. A review of the current literature on aetiology and measurement methods of halitosis. J Dent. 2007;35(8):627-635. doi:10.1016/j.jdent.2007.04.009
Etiologia da halitose
A maioria dos casos resulta de condições intraorais, como o acúmulo de alimentos e bactérias na língua, acúmulo de placa interdental, gengivite e periodontite (1). Uma variedade de distúrbios sistêmicos e extraorais é responsável pelos demais casos (ver tabela ).
As causas mais comuns, geralmente, são as seguintes:
Tabagismo
Alimentos ingeridos com componente volátil
Distúrbios gengivais (p. ex., gengivite) e distúrbios periodontais (p. ex., periodontite) produzem compostos de enxofre, que são liberados quando as bactérias na cavidade oral degradam aminoácidos que contêm enxofre (2).
O tabagismo pode alterar o microbioma oral, o que pode contribuir para a produção de compostos sulfurados voláteis (3).
Transtornos gastrointestinais raramente causam halitose, pois o esôfago está quase sempre colapsado. Mas certas doenças [p. ex., doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), divertículos esofágicos, câncer de estômago] podem causar halitose. É um equívoco acreditar que o odor do hálito reflita o estado de digestão e a função intestinal.
Outros odores do hálito
Muitas doenças sistêmicas produzem substâncias voláteis detectáveis no hálito, embora não sejam de odor necessariamente desagradável, pungente, como a halitose é tipicamente caracterizada. A cetoacidose diabética (CAD) produz odor doce ou frutado de cetona; a insuficiência hepática produz um odor único de rato (bolorento, adocicado e/ou sulfuroso) e a insuficiência renal gera um odor de urina ou amônia.
Algumas causas de halitose
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica |
|---|---|---|
Condições bucais | ||
Bactérias no dorso lingual | Raspado lingual malcheiroso, tecido oral saudável | Exame bucal |
Doença gengival ou periodontal | Doenças orais, muitas vezes incluindo sangramento e/ou exsudato purulento Aparente durante o exame Com frequência, história de má higiene oral | Exame bucal Consulta odontológica |
Câncer bucal necrótico (raro — muitas vezes identificado antes de se tornar necrótico) | Lesão geralmente identificável durante o exame Pacientes mais idosos, com história frequente de uso de tabaco, álcool ou ambos | Biópsia, TC ou RM |
Distúrbios extraorais | ||
Corpo estranho nasal* | Frequentemente em crianças Rinorreia purulenta ou sanguinolenta Visível ao exame | História e exame físico Às vezes, exames de imagem |
Câncer nasofaríngeo necrótico* | Desconforto à deglutição | História e exame físico |
Infecção pulmonar necrótica (p. ex., abscesso pulmonar, bronquiectasia, corpo estranho) | Tosse produtiva Febres | Radiografia de tórax Culturas de escarro Às vezes, TC ou broncoscopia |
Halitose psicogênica | Mau cheiro não detectado por outros História frequente de outras queixas funcionais | História e exame físico |
Infecção sinusal* | Rinorreia purulenta Dor facial, cefaleia ou ambas | História e exame físico Às vezes, TC |
Regurgitação de alimentos não digeridos ao deitar ou curvar-se | Videoesofagograma com bário ou endoscopia gastrointestinal superior | |
Substâncias ingeridas† | ||
Bebidas alcoólicas, alho, cebola, tabaco | História de uso | História e exame físico Evitar por tentativas |
*Mau odor é tipicamente mais proeminente a partir do nariz do que da boca. | ||
†Em geral, diagnóstico de exclusão após o exame descartar outras causas. | ||
Referências sobre etiologia
1. van den Broek AM, Feenstra L, de Baat C. A review of the current literature on aetiology and measurement methods of halitosis. J Dent. 2007;35(8):627-635. doi:10.1016/j.jdent.2007.04.009
2. Lee YH, Shin SI, Hong JY. Investigation of volatile sulfur compound level and halitosis in patients with gingivitis and periodontitis. Sci Rep. 2023;13(1):13175. Published 2023 Aug 14. doi:10.1038/s41598-023-40391-3
3. Wu J, Peters BA, Dominianni C, et al. Cigarette smoking and the oral microbiome in a large study of American adults. ISME J. 2016;10(10):2435-2446. doi:10.1038/ismej.2016.37
Avaliação da halitose
História
A história da doença atual deve abordar a duração e gravidade da halitose (inclusive se outras pessoas têm notado ou reclamado do mau cheiro), avaliação da higiene oral do paciente e relação entre a halitose e a ingestão de alimentos que causam mau cheiro oral (ver tabela ).
A revisão dos sistemas deve buscar sintomas de distúrbios causadores, incluindo rinorreia, cefaleia ou dor facial (sinusite, corpo estranho nasal); tosse produtiva e febre (infecção pulmonar); e regurgitação de alimentos não digeridos ao deitar ou curvar-se (divertículo de Zenker). Fatores predisponentes, como boca seca, olhos secos, ou ambos (síndrome de Sjögren), devem ser observados.
A história médica pregressa deve abordar duração e cargas etílica e tabágica. Na história de medicamentos concomitantes, deve-se fazer perguntas específicas sobre medicamentos que possam causar xerostomia (p. ex., os anticolinérgicos — ver tabela ).
Exame físico
Sinais vitais são revisados, principalmente na presença de febre.
O nariz é avaliado quanto à presença de rinorreia e corpos estranhos.
A boca é examinada em busca de doença periodontal, infecção dental e câncer. Observam-se sinais de ressecamento aparente (p. ex., se a mucosa está seca, grudenta ou úmida; se a saliva tem aparência espumosa, pegajosa ou normal).
A faringe é examinada para sinais de infecção e câncer.
Teste organoléptico
Realiza-se avaliação organoléptica do ar exalado. Em geral, as causas orais da halitose resultam em cheiro de podre, pungente, enquanto as causas sistêmicas geram odor mais sutil e incomum. Idealmente, o paciente evita consumir alimentos de odor forte ou desagradável por um período antes do teste (p. ex., 48 horas); o paciente também deve se abster de comer, mastigar, beber, fazer gargarejos, bochechar ou fumar imediatamente antes do teste. Durante o teste, o paciente deve expirar aproximadamente a 10 cm do nariz do examinador, primeiramente pela boca e, em seguida, com a boca fechada (1). Mau cheiro percebido como pior pela boca sugere etiologia oral; mau cheiro percebido como pior pelo nariz sugere etiologia nasal ou sinusal. Mau cheiro semelhante tanto na boca como no nariz pode sugerir causa pulmonar ou sistêmica. O examinador classifica a intensidade do odor do hálito utilizando uma escala de pontuação padronizada, que varia de odor não detectável a odor extremamente fétido.
Se o local de origem é incerto, a porção posterior do dorso da língua deve ser raspada com uma colher. A colher é então cheirada a aproximadamente 5 cm do nariz do examinador; odor fétido sugere que a halitose é causada por bactérias na língua.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Febre
Rinorreia ou escarro purulento
Lesões orais visíveis ou palpáveis
Interpretação dos achados
Como as causas orais (p. ex., periodontite) são de longe as mais comuns (2), pode-se presumir que qualquer doença oral visível seja a causa da halitose nos pacientes sem sinais ou sintomas extraorais, e deve-se consultar um dentista. Quando outras doenças podem estar envolvidas, os achados clínicos geralmente sugerem o diagnóstico (ver tabela ).
Em pacientes cujos sintomas parecem estar relacionados à ingestão de alguns alimentos ou bebidas e que não têm outros resultados, teste terapêutico de suspensão dessas substâncias (seguido de teste olfatório) pode esclarecer o diagnóstico.
Exames
Em geral, não é necessária uma avaliação diagnóstica extensa, exceto quando a anamnese e o exame físico sugerirem doença subjacente (ver tabela ). Monitores portáteis de enxofre, cromatografia gasosa e testes químicos de raspados de língua não estão amplamente disponíveis na prática clínica de rotina, e seu uso é predominantemente restrito a contextos de pesquisa e centros especializados dedicados à avaliação e ao tratamento da halitose.
Referências sobre avaliação
1. Murata T, Yamaga T, Iida T, Miyazaki H, Yaegaki K. Classification and examination of halitosis. Int Dent J. 2002;52 Suppl 3:181-186. doi:10.1002/j.1875-595x.2002.tb00921.x
2. Memon MA, Memon HA, Muhammad FE, et al. Aetiology and associations of halitosis: A systematic review. Oral Dis. 2023;29(4):1432-1438. doi:10.1111/odi.14172
Tratamento da halitose
Higiene bucal regular e cuidado odontológico
Tratamento da causa
Doenças subjacentes são tratadas.
Se a origem é oral, o paciente deve visitar um dentista para limpeza bucal profissional e tratamento de doença gengival e cáries. O tratamento domiciliar envolve melhora da higiene oral, incluindo escovação dental e uso de fio dental minuciosamente, bem como o ato de escovar o dorso da língua ou utilizar um limpador de língua. Enxaguantes bucais contendo agentes antimicrobianos ou compostos de zinco são geralmente recomendados como tratamento adjuvante em associação com a higiene bucal, mas têm benefício limitado (1). Antissépticos bucais contendo clorexidina ou cloreto de cetilpiridínio podem atuar na redução dos níveis de bactérias da língua que contribuem para a halitose. Antissépticos bucais que contêm cloro e zinco podem neutralizar os compostos de enxofre que contribuem para a halitose.
Halitose psicogênica pode exigir consulta psiquiátrica.
Referência sobre tratamento
1. Kumbargere Nagraj S, Eachempati P, Uma E, Singh VP, Ismail NM, Varghese E. Interventions for managing halitosis. Cochrane Database Syst Rev. 2019;12(12):CD012213. Published 2019 Dec 11. doi:10.1002/14651858.CD012213.pub2
Fundamentos de geriatria: halitose
Os idosos têm maior probabilidade de tomar medicamentos que causam ressecamento da mucosa oral, o que dificulta a higiene oral (assim como a limitação da destreza manual e as doenças como artrite reumatoide e doença de Parkinson) e, por isso, têm halitose, mas do contrário não são mais propensos à halitose. Ainda, os cânceres bucais são mais comuns quanto maior a idade, e despertam preocupação maior do que em pacientes mais jovens.
Pontos-chave
A maioria dos casos de halitose resulta da degradação de partículas de alimentos por anaeróbios Gram-negativos que residem em torno dos dentes e no dorso da língua.
Distúrbios extraorais podem provocar halitose, e estão muitas vezes acompanhados de achados sugestivos.
O tratamento domiciliar inclui aprimorar a escovação, o uso do fio dental e a escovação ou raspagem da língua.
Enxaguatórios bucais promovem benefício apenas temporário.
