A neuralgia do trigêmeo é uma dor facial paroxística grave e lancinante, decorrente de distúrbio no V par craniano. O diagnóstico é clínico. O tratamento costuma ser com carbamazepina ou gabapentina; às vezes, há necessidade de cirurgia.
(Ver também Visão geral das doenças neuroftalmológicas e dos pares cranianos.)
A neuralgia do trigêmeo afeta principalmente adultos, em especial os idosos. É mais comum entre mulheres.
Etiologia da neuralgia trigeminal
Neuralgia trigeminal geralmente é causada por
Compressão do nervo trigêmeo em sua raiz por uma alça aberrante de uma artéria intracraniana (p. ex., artéria cerebelar inferior anterior, artéria basilar ectásica)
Menos frequentemente, compressão da raiz do 5º par craniano (trigêmeo) no local onde este adentra o tronco encefálico
Outras causas menos comuns são compressão por tumor, má-formação arteriovenosa, aneurisma e, às vezes, placa de esclerose múltipla na zona de entrada da raiz (em geral, em pacientes mais jovens), mas essas causas costumam ser diferenciadas pela presença de perda sensorial e outros deficits associados.
Outros distúrbios que causam sintomas similares (p. ex., esclerose múltipla) algumas vezes são considerados neuralgia do trigêmeo e, em outras ocasiões, não. O importante é reconhecer a causa.
O mecanismo não é claro. Uma teoria sugere que a compressão do nervo causa desmielinização local, que pode resultar em geração de impulso ectópico (transmissão efáptica) e/ou desinibição das vias centrais da dor envolvendo o núcleo espinal do trigêmeo.
Sinais e sintomas da neuralgia trigeminal
A dor decorrente da neuralgia do trigêmeo ocorre ao longo da distribuição de uma ou mais divisões sensitivas do nervo trigêmeo, com mais frequência a divisão maxilar. A dor é paroxística, e dura segundos até 2 minutos, mas as crises podem recorrer rapidamente — com uma frequência de até 100 vezes por dia. Essa dor é lancinante, excruciante e, às vezes, incapacitante.
Muitas vezes, a dor é deflagrada pelo contato com um ponto-gatilho na face ou por movimento (p. ex., mastigação, escovação dos dentes ou sorrir). Em geral, o paciente não tolera dormir com apoio nesse lado da face.
Em geral, somente um lado da face é afetado.
Diagnóstico da neuralgia trigeminal
Avaliação clínica
Os sintomas da neuralgia do trigêmeo costumam ser patognomônicos. Assim, algumas outras doenças que causam dor facial podem ser diferenciadas clinicamente:
Hemicrânia crônica paroxística (síndrome de Sjaastad) é diferenciada pelas crises de cor mais longas (5 a 8 minutos) e sua resposta dramática à indometacina.
Dor pós-herpética diferencia-se por sua duração constante (sem paroxismos), tipicamente exantema precedentes, cicatrizações e predileção pela divisão oftálmica.
Enxaqueca, que pode causar dor facial atípica, distingue-se por dor mais prolongada e geralmente pulsátil.
Em geral, pode-se diferenciar sinusite de dor odontogênica pelos achados associados (p. ex., secreção nasal, febre, cefaleia posicional, sensibilidade dentária)
O exame neurológico é normal na neuralgia do trigêmeo. Portanto, os deficits neurológicos (em geral perda da sensação facial) sugerem que a dor que se parece com a neuralgia trigeminal seja causada por outro distúrbio (p. ex., tumor, placas de esclerose múltipla, malformação vascular, outras lesões que comprimem o nervo ou interrompem suas vias no tronco encefálico).
Tratamento da neuralgia trigeminal
Em geral, anticonvulsivantes
Trata-se a neuralgia trigeminal com carbamazepina 200 mg por via oral 3 ou 4 vezes ao dia, que costuma ser eficaz por longos períodos; deve-se iniciá-la em 100 mg por via oral duas vezes ao dia, aumentando a dose para 100 a 200 mg/dia até o controle da dor (dose máxima diária 1.200 mg).
Se a carbamazepina é ineficaz ou tem efeitos adversos, pode-se tentar um dos fármacos a seguir:
Oxcarbazepina 150 a 300 mg por via oral duas vezes por dia
Baclofeno 5 mg 3 vezes ao dia, aumentando 5 mg 3 vezes ao dia a cada 3 dias conforme necessário, até o máximo de 80 mg por dia (p. ex. 20 mg 4 vezes ao dia)
Lamotrigina 25 mg uma vez ao dia por 2 semanas, aumentando para 50 mg uma vez ao dia durante as próximas 2 semanas e então aumentando em incrementos de 50 mg a cada 2 semanas conforme necessário até o máximo de 400 mg por dia (200 mg duas vezes ao dia)
Gabapentina 300 mg uma vez ao dia no 1º dia, 300 mg duas vezes ao dia no 2º dia, e 300 mg 3 vezes ao dia no 3º dia, e então aumentar de acordo com a necessidade até 1.200 mg, 3 vezes ao dia
Fenitoína 100 a 200 mg por via oral duas vezes ao dia (iniciar com 100 mg por via oral duas vezes ao dia em seguida aumentar, de acordo com a necessidade)
Amitriptilina 25 a 150 mg ao deitar (iniciar com 25 mg, depois aumentar em 25 mg a cada semana, se necessário)
O bloqueio de nervo periférico proporciona alívio temporário.
Se, apesar dessas medidas, a dor continuar intensa, consideram-se tratamentos neuroablativos; no entanto, a eficácia pode ser temporária e a melhora pode ser seguida por dor recorrente que é até mais intensa que nos episódios anteriores. Cirurgia para aliviar a dor pode resultar em dormência facial. Dormência dolorosa (anestesia dolorosa) também pode resultar; ocorre em 4% dos pacientes após rizotomia.
Na craniotomia da fossa posterior, pode-se colocar um pequeno coxim para separar a alça vascular pulsante da raiz do trigêmeo (chamada descompressão microvascular ou procedimento de Jannetta). Na radiocirurgia Gamma Knife, a radiação gama foca o nervo trigêmeo proximal, no ponto em que ele emerge do tronco encefálico; esse procedimento interrompe os sinais de dor para o encéfalo. Lesões químicas ou eletrolíticas, ou compressão por balão, do gânglio do trigêmeo (gasseriano) podem ser feitas por via transcutânea com uma agulha em posição estereotática. Ocasionalmente, seccionam-se as fibras entre o gânglio gasseriano e o tronco encefálico.
Algumas vezes, como último recurso para aliviar a dor intratável, o nervo trigêmeo é destruído.
Descompressão microvascular
Descompressão microvascular pode aliviar a dor devido à compressão vascular do par craniano afetado na neuralgia trigeminal, espasmo hemifacial ou neuralgia glossofaríngea. Para neuralgia do trigêmeo, a pressão é aliviada colocando-se uma esponja entre o 5º nervo craniano (trigêmeo) e a artéria de compressão (procedimento de Jannetta). Normalmente, esse procedimento alivia a dor, mas em cerca de 15% dos pacientes, a dor reaparece. |
Pontos-chave
Neuralgia trigeminal geralmente é causada por compressão por uma artéria intracraniana.
A característica dor paroxística, lancinante, excruciante e, às vezes, incapacitante é frequentemente patognomônica.
Tratar com carbamazepina, que geralmente é eficaz por longos períodos; se a carbamazepina é ineficaz ou tem efeitos adversos, tentar outro fármaco (p. ex., oxcarbazepina, baclofeno, lamotrigina).
Se apesar dessas medidas a dor continuar intensa, considerar descompressão microvascular ou tratamentos neuroablativos; no entanto, a eficácia pode ser temporária e a melhora pode ser seguida por dor recorrente mais intensa do que nos episódios anteriores.
