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Neuralgia do trigêmeo

(Tique doloroso)

Por

Michael Rubin

, MDCM, New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

Última modificação do conteúdo jun 2019
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A neuralgia do trigêmeo é uma dor facial paroxística grave e lancinante, decorrente de distúrbio no V par craniano. O diagnóstico é clínico. O tratamento costuma ser com carbamazepina ou gabapentina; às vezes, há necessidade de cirurgia.

A neuralgia do trigêmeo afeta principalmente adultos, em especial os idosos. É mais comum entre mulheres.

Etiologia

Neuralgia trigeminal geralmente é causada por

  • Compressão por uma artéria intracraniana (p. ex., artéria cerebelar inferior anterior, artéria basilar ectásica)

  • Menos frequentemente, compressão da raiz do 5º par craniano (trigêmeo) no local onde este adentra o tronco encefálico

Outras causas menos comuns são compressão por tumor e, ocasionalmente, placa de esclerose múltipla na zona de entrada da raiz (em geral, em pacientes mais jovens), mas essas causas costumam ser diferenciadas pela presença de deficits sensoriais e outros deficits concomitantes.

Outros distúrbios que causam sintomas similares (p. ex., esclerose múltipla) algumas vezes são considerados neuralgia do trigêmeo e, em outras ocasiões, não. O importante é reconhecer a causa.

O mecanismo não é claro. Uma teoria sugere que a compressão do nervo cause desmielinização local, que pode resultar em geração de impulso ectópico e/ou desinibição dos trajetos centrais de dor envolvendo o núcleo espinal trigeminal.

Sinais e sintomas

Há dor ao longo da distribuição de uma ou mais divisões sensoriais do nervo trigêmeo, com mais frequência da maxilar. A dor é paroxística, e dura até 2 min, podendo as crises recidivar rapidamente. Essa dor é lancinante, excruciante e, às vezes, incapacitante. Muitas vezes, a dor é deflagrada pelo contato com um ponto-gatilho na face ou por movimento (p. ex., mastigação, escovação dos dentes ou sorrir). Em geral, o paciente não tolera dormir com apoio nesse lado da face.

Em geral, somente um lado da face é afetado.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

Os sintomas da neuralgia trigeminal quase sempre são patognomônicos. Assim, algumas outras doenças que causam dor facial podem ser diferenciadas clinicamente:

  • Hemicrânia crônica paroxística (síndrome de Sjaastad) é diferenciada pelas crises de cor mais longas (5 a 8 min) e sua resposta dramática à indometacina.

  • Dor pós-herpética diferencia-se por sua duração constante (sem paroxismos), tipicamente exantema precedentes, cicatrizações e predileção pela divisão oftálmica.

  • Migrânea, que pode causar dor facial atípica, distingue-se por dor mais prolongada e geralmente pulsátil.

Em geral, pode-se diferenciar sinusite de dor odontogênica pelos achados associados (p. ex., secreção nasal, febre, cefaleia posicional, sensibilidade dentária).

O exame neurológico é normal na neuralgia do trigêmeo. Portanto, os deficits neurológicos (em geral perda da sensação facial) sugerem que a dor que se parece com a neuralgia trigeminal seja causada por outro distúrbio (p. ex., tumor, placas de esclerose múltipla, malformação vascular, outras lesões que comprimem o nervo ou interrompem suas vias no tronco encefálico).

Tratamento

  • Geralmente, anticonvulsivantes

Trata-se a neuralgia trigeminal com carbamazepina 200 mg VO 3 ou 4 vezes ao dia, que costuma ser eficaz por longos períodos; deve-se iniciá-la em 100 mg VO duas vezes ao dia, aumentando a dose para 100 a 200 mg/dia até o controle da dor (dose máxima diária 1.200 mg)

Se a carbamazepina é ineficaz ou tem efeitos adversos, pode-se tentar um dos fármacos a seguir:

  • Oxcarbazepina 150 a 300 mg VO duas vezes por dia

  • Baclofeno 5 mg 3 vezes ao dia, aumentando 5 mg 3 vezes ao dia a cada 3 dias conforme necessário, até o máximo de 80 mg por dia (p. ex. 20 mg 4 vezes ao dia)

  • Lamotrigina 25 mg uma vez ao dia por 2 semanas, aumentando para 50 mg uma vez ao dia durante as próximas 2 semanas e então aumentando em incrementos de 50 mg a cada 2 semanas como necessário até o máximo de 400 mg por dia (200 mg duas vezes ao dia)

  • Gabapentina 300 mg uma vez ao dia no 1º dia, 300 mg duas vezes ao dia no 2º dia, e 300 mg 3 vezes ao dia no 3º dia, e então aumentar de acordo com a necessidade até 1.200 mg, 3 vezes ao dia

  • Fenitoína 100 a 200 mg VO duas vezes ao dia (iniciar com 100 mg VO duas vezes ao dia em seguida aumentar, de acordo com a necessidade)

  • Amitriptilina 25 a 150 mg ao deitar (iniciar com 25 mg, depois aumentar em 25 mg a cada semana, se necessário)

O bloqueio de nervo periférico proporciona alívio temporário.

Se, apesar dessas medidas, a dor continuar intensa, são considerados tratamentos neuroablativos; no entanto, a eficácia pode ser temporária e a melhora pode ser seguida por dor persistente, que é até mais intensa que nos episódios anteriores. Na craniotomia da fossa posterior, pode-se colocar um pequeno coxim para separar a alça vascular pulsante da raiz do trigêmeo (chamada descompressão microvascular ou procedimento de Jannetta). Na radiocirurgia, pode-se utilizar um bisturi gama para parcialmente seccionar a parte proximal do nervo trigêmeo. Lesões químicas ou eletrolíticas, ou compressão por balão, do gânglio do trigêmeo (gasseriano) podem ser feitas por via transcutânea com uma agulha em posição estereotática. Ocasionalmente, seccionam-se as fibras entre o gânglio gasseriano e o tronco encefálico.

Algumas vezes, como último recurso para aliviar a dor intratável, o nervo trigêmeo é destruído.

Descompressão microvascular

Descompressão microvascular pode aliviar a dor devido à compressão vascular do par craniano afetado na neuralgia trigeminal, espasmo hemifacial ou neuralgia glossofaríngea. Para neuralgia trigeminal, a pressão é aliviada colocando uma esponja entre o 5º par craniano (trigeminal) e a artéria comprimida (procedimento de Jannetta). Normalmente, esse procedimento alivia a dor, mas em cerca de 15% dos pacientes, a dor reaparece.

Descompressão microvascular

Pontos-chave

  • Neuralgia trigeminal geralmente é causada por compressão por uma artéria intracraniana

  • A dor paroxística característica lancinante, excruciante e, às vezes, incapacitante é frequentemente patognomônica.

  • Tratar com carbamazepina, que geralmente é eficaz por longos períodos; se a carbamazepina é ineficaz ou tem efeitos adversos, tentar outro fármaco (p. ex., oxcarbazepina, baclofeno, lamotrigina).

  • Se apesar dessas medidas a dor continuar intensa, considerar tratamentos neuroablativos; no entanto, a eficácia pode ser temporária e a melhora pode ser seguida por dor persistente, que é até mais intensa que nos episódios anteriores.

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