Nefrosclerose arteriolar hipertensiva compreende a insuficiência renal progressiva decorrente de hipertensão crônica mal controlada. Podem surgir sinais e sintomas de insuficiência renal crônica (p. ex., anorexia, náuseas, vômitos, prurido, sonolência ou confusão), assim como sinais de lesão de órgão-alvo secundária à hipertensão. O diagnóstico é primariamente clínico, apoiado por ultrassonografia e exames laboratoriais de rotina. O tratamento compreende o controle estrito da pressão arterial e o suporte da função renal.
A nefrosclerose arteriolar hipertensiva surge quando a hipertensão crônica lesa pequenos vasos sanguíneos, glomérulos e tecidos tubulointersticiais. Como resultado, desenvolve-se insuficiência renal progressiva.
A nefrosclerose arteriolar hipertensiva progride para insuficiência renal crônica em somente uma pequena porcentagem de pacientes. Entretanto, como a hipertensão crônica e a nefroesclerose hipertensiva são comuns, a nefroesclerose arteriolar hipertensiva é um dos diagnósticos mais comuns em pacientes com doenças renais em estágio terminal. Costuma ser descrita como benigna para diferenciá-la da nefroesclerose arteriolar maligna, que é sinônimo de emergência hipertensiva.
Os fatores de risco incluem
Idade avançada
Hipertensão moderada a grave mal controlada
Outra doenças renais (p. ex., nefropatia diabética)
Os negros apresentam maior risco; não está claro se a hipertensão é mais comum em negros ou se são mais geneticamente suscetíveis à lesão renal induzida por hipertensão.
Sinais e sintomas da nefrosclerose arteriolar hipertensiva
Podem-se desenvolver sinais e sintomas de doença renal crônica, como anorexia, náuseas, vômitos, prurido, sonolência ou confusão, perda ponderal e gosto ruim na boca. Os sinais de lesão de órgão-alvo relacionados com a hipertensão podem ocorrer na vasculatura dos olhos, na pele e no sistema nervoso central e periférico.
Diagnóstico da nefrosclerose arteriolar hipertensiva
História de hipertensão
Exames de sangue indicando insuficiência renal
Sinais de lesão hipertensiva do órgão-alvo
Ausência de outras causas de doença renal crônica
Suspeita-se desse diagnóstico inicialmente quando os exames de sangue de rotina indicarem deterioração da função renal (p. ex., nitrogênio da ureia sanguínea e creatinina elevados, hiperfosfatemia) em um paciente hipertenso. O diagnóstico é inferido principalmente por história e evidências de lesão de órgão-alvo relacionadas com a hipertensão (p. ex., alterações da retina, hipertrofia ventricular esquerda) no exame físico. A hipertensão deve estar presente antes do início da proteinúria e da insuficiência renal e não devem haver outras causas clínicas suspeitas de insuficiência renal.
O exame de urina não deve sugerir outras causas de insuficiência renal (p. ex., glomerulonefrite ou emergência hipertensiva). No exame de urina, deve haver poucas células ou cilindros no sedimento, e a excreção de proteínas geralmente é < 1 g/dia, mas ocasionalmente mais alta no intervalo nefrótico.
Imagem fornecida por Agnes Fogo, MD, e the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (ver www.ajkd.org).
A ultrassonografia deve ser realizada para excluir outras causas de insuficiência renal. Pode mostrar que o tamanho do rim está reduzido. A biópsia renal é feita apenas se o diagnóstico permanecer sem esclarecimento.
Tratamento da nefrosclerose arteriolar hipertensiva
Controle da pressão arterial
O tratamento envolve o controle estrito da pressão arterial. Para a maioria dos pacientes, a recomendação atual é alcançar uma PA de 120 a 130/< 80 mmHg (1). A maioria dos especialistas sugere o uso de um bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA) ou inibidor de enzima conversora da angiotensina (ECA) para pacientes com proteinúria. Os bloqueadores dos canais de cálcio e diuréticos tiazídicos podem ser usados como fármacos de primeira linha; a maioria dos pacientes necessita de tratamento com associação de fármacos para controle da pressão arterial. Perda ponderal, exercício e restrição de sal e água também auxiliam no controle da pressão arterial. Deve-se tratar a doença renal crônica.
Referência sobre o tratamento
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group: KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int 99(3S):S1-S87, 2021. doi: 10.1016/j.kint.2020.11.003
Prognóstico para nefrosclerose arteriolar hipertensiva
O prognóstico depende geralmente do controle da pressão arterial e do grau de insuficiência renal. Em geral, a disfunção renal evolui de modo lento e, após 5 a 10 anos, apenas 1 a 2% dos pacientes desenvolvem disfunção renal clinicamente significativa.
Pontos-chave
Hipertensão crônica pode causar nefroesclerose arteriolar hipertensiva, resultando em doença renal crônica e, raramente, doença renal terminal.
Suspeitar do diagnóstico se a hipertensão crônica precede o início da insuficiência renal.
Fazer ultrassonografia para verificar outras causas da insuficiência renal.
Tratar a maioria dos pacientes com um inibidor da ECA ou BRA, e possivelmente outros medicamentos, para controlar a PA.
