Hiperplasia prostática benigna

Os sintomas da hiperplasia prostática benigna incluem uma multitude de sintomas que costumam ser progressivos, coletivamente conhecidos como sintomas do trato urinário inferior (STUs):

• Frequência urinária

• Urgência

• Noctúria

• Hesitação

• Intermitência

Frequência, urgência e noctúria ocorrem devido ao esvaziamento vesical incompleto e reenchimento rápido da bexiga. A diminuição da força e do tamanho do jato urinário causa hesitação e intermitência.

Em geral, não há dor e disúria. Podem ocorrer sensação de esvaziamento incompleto, gotejamento terminal, incontinência de transbordamento ou retenção urinária completa. O esforço para urinar pode causar congestão das veias superficiais da próstata, uretra e trígono, que podem se romper e causar hematúria. O esforço também pode causar síncope vasovagal e, com o tempo, causar dilatação das veias hemorroidárias e hérnia inguinal.

Alguns pacientes apresentam retenção urinária súbita completa, com grande desconforto abdominal e distensão vesical. A retenção pode ser precipitada por:

• Tentativas prolongadas de atrasar a micção

• Imobilização

• Exposição ao frio

• Uso de anestésicos, anticolinérgicos, simpaticomiméticos, opioides ou álcool

Os sintomas podem ser quantificados por meio de classificações, como as 7 questões do American Urological Association Symptom Score (ver tabela Classificação de sintomas da American Urological Association para hiperplasia prostática benigna). Esse classificação também permite que os médicos monitorem a progressão dos sintomas:

• Sintomas leves: classificações 1 a 7

• Sintomas moderados: classificações 8 a 19

• Sintomas graves: classificações 20 a 35

No exame retal, geralmente, a próstata está aumentada, tem consistência elástica, não dolorosa e, em vários casos, o sulco mediano está ausente (apagado). Entretanto, o exame retal digital pode causar engano sobre o tamanho da próstata; uma próstata aparentemente pequena ao exame retal pode causar obstrução. Se distendida, a bexiga urinária pode ser palpada ou percutida durante o exame abdominal. Áreas firmes ou endurecidas na próstata podem indicar câncer de próstata.

A interpretação dos níveis de PSA (prostate-specific antigen) pode ser complexa. O PSA está moderadamente elevado em 30 a 50% dos pacientes com hiperplasia prostática benigna, dependendo do tamanho da próstata e do grau de obstrução, e está elevado em 25 a 92% dos pacientes com câncer da próstata, dependendo do volume do tumor.

Em pacientes sem câncer, os níveis séricos de PSA > 1,5 ng/mL (1,5 mcg/L) geralmente indicam um volume de próstata de ≥ 30 mL. Se o PSA é > 4 ng/mL (4 mcg/L), recomenda-se discussão/tomada de decisão compartilhada sobre outros testes ou biópsia.

Para homens < 50 anos de idade, um cut-off menor (PSA > 2,5 ng/mL [2,5 mcg/L]) pode ser utilizado. Outras medições, como taxa de aumento do PSA, proporção PSA livre/ligado e outros marcadores, podem ser úteis. (Uma discussão completa sobre triagem e diagnóstico do câncer de próstata pode ser encontrada em outras partes neste Manual.)

Em geral, realiza-se biópsia transretal guiada por ultrassonografia (para minimizar o risco de infecção) e frequentemente só indicada se há suspeita de câncer de próstata. Ultrassonografia transretal é uma maneira precisa de medir o volume da próstata.

Deve-se utilizar o julgamento clínico para solicitar mais exames. Estudos com contraste (p. ex., tomografia computadorizada TC] ou urografia intravenosa UIV]) raramente são necessários, a menos que o paciente tenha tido uma infecção do trato urinário com sintomas febris e obstrutivos graves e prolongados. Alterações do trato urinário superior que resultam da obstrução do colo vesical habitualmente incluem deslocamento superior das porções terminais dos ureteres (anzol de peixe), dilatação ureteral e hidronefrose. Caso se necessite de um exame de imagem do trato superior em razão de dor ou creatinina sérica elevada, pode-se preferir o uso de ultrassonografia, pois evita a radiação e a exposição a contraste intravenoso.

Alternativamente, homens cujos níveis de PSA justificam testes podem ser submetidos à RM multiparamétrica, que é mais sensível (embora menos específica) do que a biópsia transretal. Restringir as biópsias a áreas consideradas suspeitas na RM multiparamétrica pode reduzir o número de biópsias de próstata e diagnósticos de câncer de próstata clinicamente insignificantes, bem como possivelmente aumentar o diagnóstico dos tumores de próstata clinicamente significativos (1).

A cistoscopia pode ajudar a determinar a abordagem cirúrgica ideal e descartar outras causas obstrutivas, como estenoses.

1. 1. Ahmed HU, El-Shater Bosaily A, Brown LC, et al: Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): A paired validating confirmatory study. Lancet 389(10071):815-822, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32401-1

Retenção urinária significativa exige descompressão imediata. Primeiro tenta-se passar uma sonda padrão urinária; se não for possível passar a sonda padrão, uma sonda com ponta coudé pode ser eficaz. Se não se conseguir sondar, podem ser necessárias cistoscopia flexível ou inserção de fios-guias (guias e dilatadores que progressivamente abrem a passagem da urina). (Em geral, esse procedimento geralmente deve ser realizado por um urologista.) Pode-se utilizar descompressão suprapúbica percutânea da bexiga, caso a abordagem transuretral seja insatisfatória (cistostomia).

Para obstruções parciais com sintomas incômodos, suspendem-se todos os anticolinérgicos, simpaticomiméticos (muitos disponíveis em apresentações sem exigência de prescrição médica) e opioides e trata-se qualquer infecção com antibióticos.

Para pacientes com sintomas obstrutivos leves a moderados, os bloqueadores alfa-adrenérgicos (p. ex., terazosina, doxazosina, tansulosina, alfuzosina) podem melhorar a micção. Os inibidores de 5 alfa-redutase (finasterida, dutasterida) podem diminuir o tamanho da próstata e reduzir os problemas miccionais ao longo dos meses, especialmente em pacientes com próstatas maiores (> 30 mL). A combinação de ambas as classes de fármacos é superior à monoterapia. Para homens com disfunção erétil concomitante, tadalafila diária pode ajudar a aliviar ambas as condições. Muitos agentes complementares e alternativos de venda livre são promovidos para o tratamento da hiperplasia prostática benigna, mas nenhum, incluindo o saw palmetto minuciosamente estudado, demonstrou ser mais eficaz do que o placebo.

A cirurgia é realizada quando os pacientes não respondem ao tratamento medicamentoso ou desenvolvem complicações como infecção do trato urinário recorrente, cálculo urinário, disfunção vesical grave ou dilatação do trato urinário superior. A ressecção transuretral da próstata (RTUP) é o tratamento-padrão 1, 2. A função erétil e a continência geralmente são preservadas, apesar de 5 a 10% dos pacientes apresentarem algum problema pós-cirúrgico agudo, mais comumente ejaculação retrógrada. A incidência de disfunção erétil após RTUP situa-se entre 1 e 35%; de incontinência, em cerca de 1 a 3%. Mas avanços técnicos como o uso de ressectoscópio bipolar, que permite o uso de irrigação de soro fisiológico, melhoraram muito a segurança da resseção transuretral da próstata (TURP) evitando hemólise e hiponatremia.

Por volta de 10% dos homens submetidos a RTUP devem ser novamente operados após 10 anos, pois a próstata continua a crescer. Várias técnicas de ablação a laser são usadas como alternativas à resseção transuretral da próstata. Próstatas maiores (em geral, > 75 g) tradicionalmente requerem cirurgia aberta por meio de uma abordagem suprapúbica ou retropúbica (atualmente, a maioria dos cirurgiões prefere laparoscopia ou assistência laparoscópica robótica à cirurgia aberta), embora algumas técnicas mais recentes como a enucleação da próstata com laser de hólmio (HoLEP) possam ser aplicadas por via transuretral. Todos os métodos cirúrgicos necessitam de drenagem por sonda durante 1 a 7 dias.

Alternativas à TURP incluem termoterapia com micro-ondas, eletrovaporização, várias técnicas a laser, ultrassonografia focalizada de alta intensidade, ablação transuretral por agulha, vaporização com radiofrequência, terapia de injeção de água aquecida pressurizada, elevação uretral, terapia com injeção de vapor e stents intrauretrais. A embolização da artéria prostática (EPA) está sendo avaliada para homens com aumento da próstata, especialmente aqueles com hematúria que não são bons candidatos à cirurgia (3).

As circunstâncias em que esses procedimentos devem ser utilizados ainda não estão firmemente estabelecidas, mas os realizados em consultório médico (p. ex.., injeção de vapor) têm sido mais comumente utilizados e não necessitam de anestesia geral ou regional. Sua capacidade de alterar a evolução da hiperplasia prostática benigna a longo prazo ainda está em estudo.

1. 1. Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms: AUS Guideline part I, initial work-up and medical management. J Urol 206:806, 2021.

2. 2. Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA Guideline part II — Surgical evaluation and treatment. J Urol 206(4):818-826, 2021. doi: 10.1097/JU.0000000000002184

3. 3. Dias US, Liberato de Moura MR, Viana PCC, et al: Prostatic artery embolization: Indications, preparation, techniques, imaging evaluation, reporting, and complications. RadioGraphics Published online: August 20, 2021. https://doi.org/10.1148/rg.2021200144