Tratamento farmacológico da acidez gástrica

Esses fármacos são potentes inibidores da bomba de H⁺, K⁺-ATPase. Esta enzima, localizada na membrana secretora apical da célula parietal, tem um papel fundamental na secreção de H+ (prótons). Esses fármacos podem inibir por completo a secreção ácida e ter uma ação prolongada. Promovem a cicatrização ulcerosa e também têm importante papel nos esquemas de erradicação de H. pylori. Os inibidores da bomba de prótons substituíram os bloqueadores H2 em muitas situações clínicas por causa da eficácia.

Os inibidores da bomba de prótons são esomeprazol, lansoprazol e pantoprazol, todos disponíveis por vias oral e intravenosa, e o omeprazol e o rabeprazol, disponíveis apenas por via nos Estados Unidos (ver tabela Inibidores da bomba de próton). As doses são as mesmas por via oral e intravenosa. Omeprazol, esomeprazol e lansoprazol estão disponíveis sem receita médica nos Estados Unidos.

O tratamento de úlcera duodenal não complicada é feito com omeprazol 20 mg por via oral uma vez ao dia ou lansoprazol 30 mg por via oral uma vez ao dia por 4 semanas. Úlceras duodenais complicadas (isto é, úlceras múltiplas, úlceras hemorrágicas, úlceras > 1,5 cm ou em pacientes com doença de base grave) respondem melhor a doses mais elevadas (omeprazol 40 mg uma vez ao dia, lansoprazol 60 mg uma vez ao dia ou 30 mg 2 vezes ao dia). As úlceras gástricas exigem tratamento por 6 a 8 semanas. Gastrite e DRGE requerem 8 a 12 semanas de terapia; além disso, a DRGE muitas vezes requer manutenção a longo prazo.

O tratamento com inibidores da bomba de prótons por longo tempo eleva os níveis de gastrina, o que causa hiperplasia de células semelhantes a enterocromafins. Entretanto, não existe evidência de displasia ou transformação maligna em pacientes que recebem esse tratamento. Foram descritas deficiências de micronutrientes (p. ex., vitamina B12 e magnésio) em um pequeno número de pacientes. O risco absoluto excessivo é de 0,3 a 0,4% por paciente por ano. Alguns estudos sugerem que o risco de infecção entérica como por Clostridioides difficile pode ser maior nos pacientes que recebem tratamento prolongado, mas outros estudos não confirmam essa observação. O risco excessivo absoluto varia de 0,09% a 0% por paciente. Estudos feitos com rigor não mostraram nenhum efeito na saúde óssea ou no risco de demência, doença de Parkinson, doença cardíaca e pneumonia.

Esses medicamentos (cimetidina e famotidina, disponíveis por via oral e IV, e a nizatidina, disponível por via oral) são inibidores competitivos da histamina nos receptores H2, suprimindo assim a secreção de ácido gástrico estimulada pela gastrina e reduzindo proporcionalmente o volume do suco gástrico. A produção de pepsina dependente da histamina também é reduzida. Nos Estados Unidos, a nizatidina, a famotidina e a cimetidina e podem ser comprados sem receita.

Os bloqueadores H2 são bem absorvidos no trato digestório, com início da ação em 30 a 60 minutos após sua ingestão e efeito máximo em 1 a 2 horas. A administração IV provoca um início de ação mais rápido. A duração da ação é proporcional à dose e varia de 6 a 20 horas. As doses devem ser reduzidas nos idosos.

Nas úlceras duodenais, é eficaz a administração de dose única diária de cimetidina 800 mg, famotidina 40 mg ou nizatidina 300 mg, administradas ao deitar ou após o jantar, durante 6 a 8 semanas. As úlceras gástricas podem responder ao mesmo esquema de manutenção de 8 a 12 semanas, mas pelo fato de a secreção gástrica noturna ser menor, a administração pela manhã pode ser igualmente ou até mais eficaz. Crianças ≥ 40 kg podem receber doses iguais às dos adultos. Abaixo desse peso, as doses orais devem ser de 10 mg/kg de cimetidina a cada 12 horas. Para doença do refluxo gastresofágico, os bloqueadores H2 são agora usados principalmente para o controle da dor. Esses medicamentos foram substituídos por inibidores da bomba de prótons para a maioria dos pacientes com úlcera. A gastrite pode ser curada com famotidina 2 vezes ao dia por 8 a 12 semanas.

A ranitidina (oral e IV, vendida sem receita), um bloqueador de H2, foi retirada do mercado nos Estados Unidos e em muitos outros países por causa das concentrações inaceitáveis de N-nitrosodimetilamina (NDMA), provável carcinógeno humano. A cimetidina e a famotidina são alternativas e não contêm NDMA, nem os inibidores da bomba de prótons.

A cimetidina tem pequenos efeitos antiandrogênicos expressos por ginecomastia reversível e, menos frequentemente, por disfunção erétil com o uso prolongado. Há relatos de alterações do estado mental, diarreia, exantema, febre, mialgia, trombocitopenia, bradicardia sinusal e hipotensão arterial após rápida administração IV de todos os bloqueadores H2, geralmente em < 1% dos pacientes tratados, porém mais comum nos idosos.

Cimetidina e, em menor extensão, outros bloqueadores de H2 interagem com o sistema enzimático microssomal P-450 e podem retardar o metabolismo de outras medicações eliminadas por esse sistema (p. ex., fenitoína, varfarina, teofilina, diazepam, lidocaína).

Esses agentes neutralizam o ácido gástrico e reduzem a atividade da pepsina (que diminui quando o pH sobe para > 4,0). Além disso, alguns antiácidos adsorvem a pepsina. Os antiácidos podem interferir na absorção de outros fármacos (p. ex., tetraciclina, digoxina, ferro).

Os antiácidos aliviam os sintomas, promovem cicatrização ulcerosa e reduzem a recorrência. São relativamente baratos, mas devem ser tomados 5 a 7 vezes/dia. A melhor posologia de antiácidos para cicatrização da úlcera parece ser 15 a 30 mL de líquido ou 2 a 4 comprimidos 1 a 3 horas depois de cada refeição e ao dormir. A dose total diária de antiácidos deve fornecer 200 a 400 mEq de capacidade de neutralização. Entretanto, os antiácidos foram superados pela terapia supressora de ácidos no tratamento da úlcera péptica e só são usados por períodos curtos para alívio sintomático.

Em geral, há 2 tipos de antiácidos:

• Absorvível

• Não absorvível

Antiácidos absorvíveis (p. ex., bicarbonato de sódio, carbonato de cálcio) provocam neutralização rápida e completa, mas podem causar alcalose e devem ser usados somente por curtos períodos (1 ou 2 dias).

Antiácidos não absorvíveis (p. ex., hidróxido de magnésio ou de alumínio) causam poucos efeitos colaterais sistêmicos e são preferidos.

O hidróxido de alumínio é relativamente seguro e seu uso é comum. Seu uso regular pode ocasionalmente causar depleção de fosfato, como resultado da ligação do fosfato pelo alumínio no trato digestório. O risco de depleção de fosfato é maior em alcoolistas, pacientes desnutridos e naqueles com doença renal (incluindo aqueles em hemodiálise). O hidróxido de alumínio causa constipação.

Hidróxido de magnésio é um antiácido mais eficaz que o de alumínio, mas pode provocar diarreia. Para limitar a diarreia, muitos antiácidos combinam magnésio e alumínio. Como pequenas quantidades de magnésio são absorvidas, preparados com magnésio devem ser usadas com precaução em pacientes com doenças renais.

Algumas prostaglandinas (em especial o misoprostol) inibem a secreção ácida (pela redução na formação de AMP cíclica, que é liberada pela estimulação da célula parietal pela histamina), e aumentam as defesas da mucosa. Derivados sintéticos das prostaglandinas são usados predominantemente para reduzir o risco de lesão mucosa por anti-inflamatórios não esteroides (AINE). Pacientes com maior risco de úlceras induzidas por AINE (isto é, como os idosos, os pacientes com história de úlcera ou complicação ulcerosa, e os pacientes que também tomam corticoides) são candidatos ao uso de misoprostol oral 200 mcg 4 vezes ao dia com alimentos junto com o AINE. Os efeitos adversos comuns do misoprostol incluem cólica abdominal e diarreia, presentes em 30% dos pacientes. O misoprostol é um potente abortivo e é absolutamente contraindicado para mulheres em idade reprodutiva que não fazem uso de método contraceptivo.

Este fármaco consiste em um complexo de sacarose-alumínio que se dissocia no ácido gástrico e forma uma barreira física sobre uma área inflamada, protegendo-a contra ácido, pepsina e sais biliares. Também inibe a interação entre a pepsina e seus substratos, estimula a produção de prostaglandinas pela mucosa e adsorve sais biliares. Não interfere na produção de ácido ou na secreção de gastrina. O sucralfato parece possuir efeitos tróficos sobre a mucosa ulcerada, provavelmente por se ligar a fatores de crescimento e concentrá-los na lesão ulcerada. A absorção do sucralfato é desprezível. Pode ocorrer constipação intestinal em 3 a 5% dos pacientes. Sucralfato pode se ligar a outros fármacos e interferir na sua absorção.

Os bloqueadores ácidos competitivos de potássio (BACPs) atuam competindo pelo potássio no lado luminal da célula parietal, causando inibição rápida e reversível das bombas de prótons e, portanto, da secreção ácida (1).

Os BACPs (p. ex., vonoprazan) atingem rapidamente as concentrações plasmáticas máximas e, portanto, têm rápido início de ação e alcançam um efeito completo com a primeira dose oral, que é mantida com doses repetidas. Têm altas taxas de cicatrização na esofagite grave (graus C e D) e podem oferecer vantagens na erradicação do H. pylori (2, 3).