(Ver também Dor abdominal aguda.)
Nos EUA, a apendicite aguda é a causa mais comum de dor abdominal aguda, necessitando de cirurgia. Mais de 5% da população já desenvolveu apendicite em algum momento. É mais comum em adolescentes e ao redor dos 20 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade.
Outras condições que afetam o apêndice incluem carcinoides, câncer, adenoma viloso e divertículos. O apêndice pode também ser afetado por doença de Crohn ou retocolite ulcerativa com pancolite (doença intestinal inflamatória).
Etiologia
Apendicite é considerada o resultado da obstrução da luz do apêndice, tipicamente por hiperplasia linfoide, mas ocasionalmente por fecálito, corpo estranho ou até mesmo helmintos. A obstrução causa distensão, hipercrescimento bacteriano, isquemia e inflamação. Se não tratada, podem ocorrer necrose, gangrena e perfuração. Se a perfuração for contida pelo omento, um abscesso se desenvolve no local.
Sinais e sintomas
Os sintomas clássicos de apendicite aguda são
Depois de algumas horas, a dor se desloca para o quadrante inferior direito. A dor aumenta com a tosse e a movimentação.
Os sinais clássicos da apendicite são
Os sinais adicionais de apendicite são a dor no quadrante inferior direito à palpação do quadrante inferior esquerdo (sinal de Rovsing), aumento da dor causada pela extensão passiva da articulação do quadril direito que estica o músculo iliopsoas (sinal do psoas) ou a dor causada pela rotação interna passiva da coxa flexionada (sinal do obturador). Febre baixa (temperatura retal de 37,7 a 38,3° C [100 a 101°F) é comum.
Infelizmente, esses achados clássicos aparecem em < 50% dos pacientes. Ocorrem muitas variações nos sinais e sintomas da apendicite. A dor pode não ser localizada, em particular em crianças e lactentes. A dor abdominal pode ser difusa ou, em raras ocasiões, ausente. As evacuações costumam ser menos frequentes ou ausentes; se a diarreia é um sinal, deve-se suspeitar de apêndice retrocecal. Pode haver leucocitúria e hematúria. Sintomas atípicos são comuns em idosos e grávidas; particularmente, a dor é menos intensa e a dor à descompressão localizada é menos frequente.
Diagnóstico
Quando os sinais e sintomas clássicos da apendicite estão presentes, o diagnóstico dela é clínico. Nesses pacientes, adiar a cirurgia de apendicite para realizar testes por imagem apenas aumenta a probabilidade de perfurações e complicações subsequentes.
Em pacientes com sintomas atípicos ou achados duvidosos, os exames de imagem devem ser realizados sem demora. A TC com contraste apresenta boa acurácia no diagnóstico de apendicite e pode também revelar outras causas de abdome agudo. Ultrassonografia com compressão gradual normalmente pode ser feita rapidamente e não utiliza radiação (uma preocupação particular em crianças); no entanto, ela é ocasionalmente limitada pela presença de gás intestinal e é menos útil para reconhecer causas de dor não provenientes do apêndice.
A apendicite continua sendo principalmente diagnosticada por exame clínico. O uso criterioso e seletivo de radiografias pode reduzir a incidência de laparotomia branca.
Laparoscopia pode ser usada para diagnóstico, bem como para tratamento definitivo; ela pode ser especialmente útil em mulheres com dor abdominal inferior ou etiologia indefinida. Estudos laboratoriais costumam mostrar leucocitose (12.000 a 15.000/μL), mas esse achado é bastante variável; uma contagem normal de leucócitos não deve ser usada para excluir apendicite.
Prognóstico
Sem cirurgia ou antibióticos (p. ex., em um local remoto ou historicamente), a taxa de mortalidade da apendicite é > 50%.
Com a cirurgia precoce, o índice de mortalidade é < 1% e a convalescença é normalmente rápida e completa. Com complicações (ruptura e desenvolvimento de abscesso ou peritonite) e/ou idade avançada, o prognóstico é pior: cirurgias repetidas e longa convalescença podem ser necessárias.
Tratamento
O tratamento da apendicite aguda é apendicectomia aberta ou laparoscópica; como o atraso no tratamento aumenta a mortalidade, uma taxa de apendicectomias negativas de 15% é considerada aceitável. O cirurgião pode geralmente remover o apêndice, mesmo que perfurado. Ocasionalmente, o apêndice é difícil de ser localizado: nesses casos, geralmente se encontra atrás do ceco ou do íleo e do mesentério do cólon direito.
Uma contraindicação para apendicectomia é a doença inflamatória intestinal envolvendo o ceco. Contudo, nos casos de ileíte terminal e ceco normal, o apêndice deve ser removido.
A apendicectomia deve ser precedida por antibióticos intravenosos. Cefalosporinas de terceira geração são as preferidas. Para apendicite não perfurada, a continuação da antibioticoterapia não é necessária. Se o apêndice estiver perfurado, os antibióticos devem ser continuados até que a temperatura do paciente e a contagem de leucócitos estejam normalizadas ou mantidas por um prazo fixo, de acordo com a preferência do cirurgião. Caso a cirurgia não seja possível, antibióticos — embora não curativos — melhoram de maneira substancial a sobrevida. Embora vários estudos sobre o tratamento conservador da apendicite (apenas com antibióticos) tenham mostrado altos índices de resolução durante a hospitalização inicial, um número significativo de pacientes apresenta recidiva e precisa fazer apendicectomia durante o ano seguinte. Portanto, a apendicectomia ainda é recomendada (1).
Quando uma massa inflamatória grande é encontrada envolvendo apêndice, íleo terminal e ceco indica-se a ressecção de toda a massa e ileocolostomia. Em casos avançados em que um abscesso pericólico já se formou, o abscesso é drenado por um cateter percutâneo guiado por ultrassonografia ou por operação aberta (com a apendicectomia sendo feita em uma data posterior).
Referência sobre o tratamento
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1. Poon SHT, Lee JWY, Ng KM, et al: The current management of acute uncomplicated appendicitis: Should there be a change in paradigm? A systematic review of the literatures and analysis of treatment performance. World J Emerg Surg 12:46, 2017. doi: 10.1186/s13017-017-0157-y. eCollection 2017.
Pontos-chave
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Pacientes com os sinais e sintomas clássicos devem ser submetidos à laparotomia, em vez de a exames por imagem.
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Os pacientes com achados não diagnósticos devem ser submetidos a exames por imagem com TC ou, especialmente em caso de crianças, ultrassonografia.
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Administrar uma cefalosporina de 3ª geração no pré-operatório e, se o apêndice foi perfurado, manter a medicação no pós-operatório.
