A insuficiência suprarrenal secundária consiste na hipofunção suprarrenal decorrente da falta do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). Os sintomas são os mesmos que para a insuficiência adrenal primária (doença de Addison) e incluem fadiga, fraqueza, perda ponderal, náuseas, vômitos e diarreia, mas geralmente há menos hipovolemia. O diagnóstico é clínico e por meio de achados laboratoriais, incluindo concentrações plasmáticas baixas de ACTH e cortisol. O tratamento depende da causa, mas geralmente contém hidrocortisona.
(Ver também Visão geral da função suprarrenal.)
A insuficiência suprarrenal secundária pode ocorrer em:
Pan-hipopituitarismo
Falha isolada da produção de ACTH
Pacientes que receberam glicocorticoides (por qualquer via, incluindo doses elevadas de glicocorticoides inalatórios, intra-articulares ou tópicos)
Pacientes que pararam de tomar glicocorticoides
A produção inadequada de ACTH também pode resultar da incapacidade do hipotálamo em estimular a produção hipofisária de ACTH, que algumas vezes é denominada insuficiência suprarrenal terciária.
O pan-hipopituitarismo pode ocorrer secundário a tumores hipofisários, vários outros tumores e granulomas e, raramente, na infecção ou no trauma com destruição do tecido hipofisário. Especialmente em crianças e adolescentes, mas também em adultos, o pan-hipopituitarismo pode ocorrer secundário a um craniofaringioma.
Pacientes que recebem glicocorticoides por > 4 semanas podem apresentar secreção insuficiente de ACTH durante estresse metabólico para estimular as glândulas suprarrenais a produzirem quantidades adequadas de glicocorticoides, ou podem apresentar suprarrenais atróficas que não respondem ao ACTH. Esses problemas podem persistir por até 1 ano após a interrupção do tratamento com glicocorticoides quando a indicação para seu uso é anterior e podem exigir a reintegração do tratamento durante períodos de estresse por um período indeterminado de tempo.
Sinais e sintomas da insuficiência suprarrenal secundária
Os sinais e sintomas são semelhantes àqueles da insuficiência adrenal primária (doença de Addison) e incluem fadiga, fraqueza, perda ponderal, náuseas, vômitos e diarreia. Características clínicas e laboratoriais gerais incluem ausência de hiperpigmentação e valores relativamente normais de eletrólitos e nitrogênio da ureia sanguínea (nitrogênio da ureia sanguínea). Hiponatremia, se ocorrer, é geralmente dilucional devido à hipersecreção de vasopressina.
Pacientes com pan-hipo-hipopituitarismo têm função tireoidiana e gonadal deprimida e algumas vezes hipoglicemia. Coma também pode ocorrer quando há insuficiência suprarrenal secundária sintomática.
A crise suprarrenal é especialmente provável se o paciente for tratado para uma única insuficiência endócrina, em particular com levotiroxina, sem terapia de reposição com hidrocortisona.
Diagnóstico da insuficiência suprarrenal secundária
Cortisol sérico
Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) sérico
Teste de estímulo com ACTH
Imagem do sistema nervoso central
A adequação do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal pode ser avaliada com um teste de estimulação com ACTH no qual se administram 250 mcg de cosintropina (ACTH sintético) IV ou IM. Pacientes que utilizam glicocorticoides ou espironolactona não devem tomar as medicações no dia do teste. Os níveis séricos de cortisol do paciente são medidos no momento basal e 30 e 60 minutos após a administração de cosintropina. Se os níveis de cortisol de pico forem <18 μg/dL (500 nmol/L) aos 30 ou 60 minutos, a insuficiência suprarrenal é provável (o valor limiar exato depende do ensaio) (1). Se houver aumento normal nos níveis de cortisol sérico, a insuficiência suprarrenal é excluída. Esse teste e outros para diferenciar entre insuficiência suprarrenal primária e secundária são discutidos em mais detalhes separadamente, ver Insuficiência suprarrenal primária
O teste de tolerância à insulina para induzir hipoglicemia e aumentar o cortisol é o padrão para avaliar a integridade do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal em muitos centros médicos, mas é necessário monitoramento cuidadoso para evitar hipoglicemia grave prolongada. O teste é contraindicado em pacientes com história conhecida ou possível de convulsões ou doença isquêmica cardíaca e não é recomendado em pacientes com suspeita de insuficiência suprarrenal grave; se for essencial nessa situação, deve-se administrar reposição temporária, que deve ser omitida no dia do teste. Se o teste de insulina for contraindicado, pode-se empregar o teste de estimulação com glucagon, embora esse teste seja menos confiável, dure mais tempo e possa induzir náusea e vômito.
Em pacientes com insuficiência suprarrenal secundária confirmada (ver tabela ), deve-se fazer uma TC ou uma RM do cérebro para excluir tumores ou atrofia da hipófise.
Teste sérico confirmatório para insuficiência suprarrenal secundária
Exame | Resultado |
|---|---|
ACTH | Baixo [< 5 pg/mL (1,10 pmol/L)] |
Cortisol | Baixo (< 5 mcg/dL [138 nmol/L]) |
Teste de estímulo com ACTH | Normal ou subnormal (isto é, o cortisol em 30 minutos deve ser < 15–18 mcg/dL [< 414–497 nmol/L], de acordo com o ensaio) |
Teste de estimulação prolongada (24 horas) com ACTH | Cortisol deve continuar a subir por 24 horas |
ACTH = hormônio adrenocorticotrófico. | |
Referência sobre diagnóstico
1. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-389. doi:10.1210/jc.2015-1710
Tratamento da insuficiência suprarrenal secundária
Hidrocortisona ou prednisona/prednisolona
Aumento da dose durante doenças concomitantes
A reposição de glicocorticoides é similar à descrita para insuficiência adrenal primária. Cada caso varia de acordo com o tipo e o grau de deficiências hormonais específicas. Normalmente, o cortisol é secretado em nível máximo pela manhã e mínimo à noite. Assim, a hidrocortisona (semelhante ao cortisol) é dada em 2 a 3 tomadas, sendo a dose tópica diária total de 15 a 20 mg. Um regime consiste em administrar metade pela manhã, e o restante da dose no almoço e no início da noite (p. ex., 10 mg, 5 mg, 5 mg). Outros administram dois terços pela manhã e um terço ao início da noite. Doses um pouco antes de dormir geralmente devem ser evitadas porque podem causar insônia. Preparações de ação mais prolongada administradas uma vez ao dia também estão disponíveis e podem ser melhor toleradas.
Alternativamente, pode-se utilizar prednisona or prednisolona (4 a 5 mg por via oral pela manhã e 2,5 mg por via oral no início da noite).
Durante doenças febris agudas ou após trauma, os pacientes que recebem glicocorticoides para doenças não endócrinas podem necessitar de doses suplementares para aumentar sua produção de cortisol endógeno.
Fludrocortisona não é necessária em razão de as suprarrenais intactas produzirem aldosterona.
No pan-hipo-hipopituitarismo, outras deficiências da hipófise devem ser tratadas adequadamente.
Pontos-chave
Insuficiência suprarrenal secundária envolve a deficiência do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) devida à hipófise ou, com menos frequência, a causas hipotalâmicas (incluindo supressão por uso prolongado de glicocorticoides).
Outras deficiências endócrinas (p. ex., hipotireoidismo, deficiência de hormônio de crescimento) podem coexistir.
Ao contrário da insuficiência adrenal primária, hiperpigmentação não ocorre e sódio sérico e os níveis de potássio são relativamente normais.
Níveis de ACTH e cortisol são baixos.
Reposição com glicocorticoides é necessária, mas mineralocorticoides (p. ex., fludrocortisona) não são necessários.
