Complicações agudas do diabetes mellitus

Deficiência de insulina e aumento dos hormônios contrarreguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol) faz com que o corpo metabolize triglicerídeos e aminoácidos em vez de glicose para obter energia. As concentrações plasmáticas de glicerol e ácidos graxos livres se elevam em decorrência da lipólise não controlada. Os níveis de alanina aumentam por causa do catabolismo muscular. Glicerol e alanina fornecem substrato para a gliconeogênese hepática, a qual é estimulada pelo excesso de glucagon que acompanha a insuficiência de insulina.

O glucagon também estimula a conversão mitocondrial de ácidos graxos livres em cetonas. A insulina normalmente bloqueia a cetogênese pela inibição do transporte de derivados de ácidos graxos livres na matriz mitocondrial, mas a cetogênese prossegue na ausência de insulina. Os principais cetoácidos produzidos, os ácidos acetoacético e beta-hidroxibutírico, são ácidos orgânicos fortes que causam acidose metabólica. A acetona derivada do ácido acetoacético acumula-se no sangue e é eliminada lentamente pela respiração.

A hiperglicemia causada pela deficiência de insulina causa diurese osmótica que provoca perda significativa de água e eletrólitos na urina. A excreção urinária de cetonas causa necessariamente perdas adicionais de sódio e potássio. O sódio sérico pode cair em razão da natriurese ou aumentar em virtude da excreção de grandes volumes de água livre.

Ocorre também perda de potássio em grandes quantidades. Apesar do deficit significativo de potássio corporal total, inicialmente o potássio sérico inicial está normal ou elevado, devido à migração extracelular do potássio em resposta à acidose. As concentrações de potássio geralmente caem mais durante o tratamento, à medida que o tratamento com insulina leva o potássio para o interior das células. Se o potássio sérico não for monitorado e reposto quando necessário, pode ocorrer hipopotassemia potencialmente fatal.

Os sinais e sintomas da cetoacidose diabética são os sinais e sintomas da hiperglicemia com o acréscimo de náuseas, vômitos e — particularmente nas crianças — dor abdominal. Letargia e sonolência são sintomas de descompensação mais grave. Pacientes podem estar hipotensos e taquicárdicos por desidratação e acidose; podem respirar rápido e profundamente para compensar a acidemia (respiração de Kussmaul). Podem também apresentar hálito com odor de frutas em razão de exalarem acetona. A febre, em si, não é sinal de CAD e, se presente, significa infecção subjacente. Na ausência de tratamento oportuno, a CAD evolui para coma e morte.

O edema cerebral agudo, uma complicação em menos de 1% dos pacientes com CAD (1, 2), ocorre primariamente em crianças e com menor frequência em adolescentes e adultos jovens. Cefaleia e flutuação do nível de consciência marcam essa complicação em alguns pacientes, mas a parada respiratória é a manifestação inicial em outros. A causa não é bem compreendida, mas pode estar relacionada a redução rápida demais na osmolalidade plasmática ou à isquemia cerebral. Em estudos principalmente de crianças, aquelas com os níveis mais elevados de nitrogênio da ureia sanguínea (BUN) e menor PaCO2 na apresentação parecem estar em maior risco. Atrasos na correção da hiponatremia e o uso de bicarbonato durante o tratamento da CAD são outros possíveis fatores de risco (3).

• pH arterial

• Nível de glicose no soro

• Cetonas séricas e urinárias

• Cálculo do hiato aniônico

• Eletrólitos séricos, ureia e creatinina

Nos pacientes com suspeita de cetoacidose diabética, deve-se dosar os eletrólitos séricos, ureia e creatinina, glicose, cetonas e a osmolalidade. Deve-se testar na urina a presença de cetonas. Os pacientes que aparentam doença grave e aqueles com cetonas positivas devem fazer gasometria arterial.

Os critérios diagnósticos para cetoacidose diabética incluem (1, 2, 3):

• pH arterial ou venoso < 7,30

• Hiato aniônico > 10 a 12 mEq/L (10 a 12 mmol/L)

• Bicarbonato sérico < 15 a 18 mEq/L (15 a 18 mmol/L)

• Presença de cetonas séricas ou urinárias

• Glicose sérica > 200 a 250 mg/dL (11,1 a 13,8 mmol/L)

Algumas diretrizes não exigem um nível específico de glicose sérica para o diagnóstico de CAD e aceitam a presença de diabetes previamente conhecido como substituto de um limite específico de glicose, uma vez que se reconhece que a CAD pode ocorrer em pacientes com níveis normais ou levemente elevados de glicose (CAD euglicêmica) (1, 2, 3).

Pode-se fazer um diagnóstico presuntivo quando glicose e cetonas urinárias são positivas na urinálise. Os testes com fitas na urina e alguns ensaios para cetonas séricas podem subestimar o grau da cetose porque detectam ácido acetoacético e não beta-hidroxibutírico, que costuma ser o cetoácido predominante. Pode-se medir os níveis séricos de beta-hidroxibutirato ou iniciar o tratamento com base na suspeita clínica e na presença de acidose com hiato aniônico se os níveis séricos ou urinários de cetonas estiverem baixos.

Os sinais e sintomas de doenças desencadeantes devem ser pesquisados por meio dos exames adequados (p. ex., culturas e exames de imagem). Os adultos devem fazer ECG para rastrear infarto agudo do miocárdio e ajudar a determinar o significado das alterações do potássio sérico.

Outras anormalidades laboratoriais são:

• Hiponatremia

• Nível elevado de creatinina

• Aumento da osmolalidade plasmática

• Hipopotassemia, após correção da acidose

• Amilase e lipase séricas elevadas

A hiperglicemia pode causar hiponatremia dilucional; assim, a dosagem do sódio sérico é corrigida acrescentando 1,6 mEq/L (1,6 mmol/L) para cada 100 mg/dL (5,6 mmol/L) de elevação da glicemia acima de 100 mg/dL (5,6 mmol/L).

Calculadora clínica

Correção do sódio na hiperglicemia

À medida que se corrige a acidose, o potássio sérico cai. Uma concentração inicial de potássio < 4,5 mEq/dL (< 4,5 mmol/L) indica depleção significativa de potássio e exige reposição imediata.

Em geral, a amilase e a lipase séricas estão elevadas, mesmo na ausência de pancreatite (que pode ocorrer nos pacientes com cetoacidose alcoólica e naqueles com hipertrigliceridemia concomitante).

Calculadora clínica

Hiato aniônico

• Reanimação volêmica com soro fisiológico 0,9% IV

• Correção de hipopotassemia

• Insulina IV (se o potássio sérico for ≥ 3,3 mEq/L [3,3 mmol/L])

• Raramente bicarbonato de sódio IV (se pH < 7 após 1 hora de tratamento)

Os objetivos mais urgentes do tratamento da cetoacidose diabética são a rápida reposição de volume intravascular, a correção da hiperglicemia e da acidose e a prevenção da hipopotassemia (1, 2, 3). A identificação de fatores precipitantes subjacentes também é importante.

O tratamento da maioria dos casos de CAD deve ocorrer em unidade de terapia intensiva (UTI) porque as avaliações clínicas e laboratoriais são inicialmente necessárias a cada uma ou duas horas, com ajustes apropriados do tratamento. Casos mais leves podem ser tratados com insulina subcutânea a cada 1 a 2 horas, em unidade semi-intensiva ou sala de emergência.

A mortalidade geral por cetoacidose diabética é < 1% (1); no entanto, a mortalidade é mais alta nos idosos e nos pacientes com outras doenças potencialmente fatais. O diabetes tipo 2 (em comparação com o tipo 1), sepse, alteração do nível de consciência e obesidade também estão associados a um risco aumentado de mortalidade (2, 3). Edema cerebral em adultos com CAD é considerado muito raro.

O sintoma primário do estado hiperglicêmico hiperosmolar é a alteração do nível de consciência, variando de confusão ou desorientação a coma, geralmente resultante de desidratação extrema com ou sem azotemia pré-renal, hiperglicemia e hiperosmolalidade. Ao contrário da cetoacidose diabética, pode haver convulsões focais ou generalizadas e hemiplegia transitória.

Os critérios diagnósticos para EHH são (1):

• Nível de glicemia ≥ 600 mg/dL (33,3 mmol/L)

• Osmolalidade sérica > 300 mOsm/kg

• Ausência de cetose: cetonas urinárias < 2+ ou beta-hidroxibutirato < 3,0 mmol/L

• Ausência de acidose: pH ≥ 7,3 e bicarbonato sérico ≥ 15 mEq/L (15 mmol/L)

A suspeita inicial de estado hiperglicêmico hiperosmolar ocorre ao identificar um aumento muito grande da glicemia em uma amostra de glicemia capilar obtida no curso de uma avaliação de alteração do estado mental. Se isso ainda não tiver sido feito, deve-se testar a urina à procura de cetonas e deve-se medir os seguintes em uma amostra de sangue:

• Eletrólitos séricos

• Nitrogênio da ureia sanguínea (BUN)

• Creatinina

• Glicose

• Cetonas

• Osmolalidade plasmática

As concentrações de potássio costumam ser normais, mas as de sódio podem estar aumentadas ou diminuídas, dependendo do deficit de volume.

A hiperglicemia pode causar hiponatremia dilucional; assim, a dosagem do sódio sérico é corrigida acrescentando 1,6 mEq/L (1,6 mmol/L) para cada 100 mg/dL (5,6 mmol/L) de elevação da glicemia acima de 100 mg/dL (5,6 mmol/L).

Ureia e creatinina séricas são, geralmente, muito elevadas.

O pH arterial costuma estar > 7,3, mas ocasionalmente ocorre acidose metabólica leve em decorrência do acúmulo de lactato.

O deficit de líquidos pode ultrapassar 10 L e o colapso circulatório agudo é uma causa comum de morte. Trombose disseminada é um achado frequente na necropsia e, em alguns casos, pode haver sangramento em consequência de coagulação intravascular disseminada. Outras complicações incluem pneumonia aspirativa, insuficiência renal aguda e síndrome de desconforto respiratório agudo.

Não é incomum que características tanto de CAD quanto de EHH estejam presentes. Por exemplo, cetonemia leve frequentemente ocorre em indivíduos com EHH. No entanto, se cetonemia significativa e acidose estiverem presentes em um paciente com sobreposição EHH/CAD, deve-se administrar a insulina de acordo com os protocolos de CAD.

Calculadora clínica

Hiato aniônico

• Solução fisiológica a 0,9% IV

• Correção de qualquer hipopotassemia

• Insulina IV (se o potássio sérico for ≥ 3,3 mEq/L [≥ 3,3 mmol/L])

Todos os pacientes com estado hiperglicêmico hiperosmolar devem ser hospitalizados e tratados em ambiente de terapia intensiva.

O tratamento é feito com soro fisiológico IV, correção da hipopotassemia e insulina IV (1, 2, 3).

O tratamento é soro fisiológico a 0,9% (isotônica); 1.000 mL são administrados na primeira hora. Pode-se administrar bolus menores (500 mL) em caso de risco de exacerbação da insuficiência cardíaca ou sobrecarga volêmica. Bolus adicionais podem ser necessários para pacientes que são hipotensos.

Após a primeira hora, deve-se ajustar os líquidos intravenosos de acordo com o status hemodinâmico e eletrolítico, mas geralmente eles devem ser mantidos em uma velocidade de 250 a 500 mL/hora.

Deve-se calcular o sódio corrigido. Se o sódio corrigido estiver < 135 mEq/L (< 135 mmol/L), a solução salina isotônica pode ser continuada. Se o sódio corrigido estiver normal ou elevado, utilizar soro fisiológico a 0,45% (metade do normal).

Deve-se acrescentar soro glicosado quando o nível de glicose alcançar 250 a 300 mg/dL (13,9 a 16,7 mmol/L).

A velocidade de infusão de líquidos IV deve ser ajustada de acordo com a pressão arterial, o estado cardíaco e o equilíbrio entre entrada e eliminação de líquidos.

Administra-se insulina em infusão de 0,05 unidade/kg/hora após a infusão do primeiro litro de solução salina e correção da hipopotassemia. Às vezes, a hidratação pode, isoladamente, precipitar a redução da glicemia plasmática, de forma que a dose de insulina tenha de ser reduzida. Uma redução muito rápida da osmolalidade pode causar edema cerebral. Pacientes ocasionais com diabetes mellitus tipo 2 resistente à insulina e estado hiperglicêmico hiperosmolar exigem doses mais altas de insulina. Depois que a glicemia alcança 300 mg/dL (16,7 mmol/L), a infusão de insulina deve ser reduzida para níveis basais (1 a 2 unidade/hora) até que se conclua a reidratação e o paciente consiga se alimentar.

Se cetonemia significativa e acidose estiverem presentes em um paciente com sobreposição EHH/CAD, deve-se administrar a insulina de acordo com os protocolos de CAD.

A glicemia alvo está entre 250 e 300 mg/dL (13,9 a 16,7 mmol/L). Após a recuperação do episódio agudo, os pacientes começam a receber doses ajustadas de insulina por via subcutânea.

A reposição de potássio é semelhante à da cetoacidose diabética: 40 mEq/hora para potássio sérico < 3,3 mEq/L (< 3,3 mmol/L); 20 a 30 mEq/hora para potássio sérico entre 3,3 e 4,9 mEq/L (3,3 e 4,9 mmol/L); e nada para potássio sérico ≥ 5 mEq/L (≥ 5 mmol/L).

O álcool diminui a gliconeogênese hepática e leva à diminuição da secreção de insulina, aumento da lipólise, transporte prejudicado dos ácidos graxos para mitocôndrias, oxidação de ácidos graxos e cetogênese subsequente, causando acidose metabólica com hiato aniônico elevado. Hormônio do crescimento, adrenalina, cortisol e glucagon estão todos aumentados. As concentrações plasmáticas de glicose são, geralmente, baixas ou normais, mas discreta hiperglicemia ocorre algumas vezes.

Tipicamente, a bebedeira causa vômitos e cessação de ingestão de álcool e alimentos por ≥ 24 horas. Durante esse período de jejum, os vômitos continuam e desenvolve-se dor abdominal, levando o paciente a procurar cuidados médicos. Pode ocorrer pancreatite.

• Cálculo do hiato aniônico

• Exclusão de outras doenças

O diagnóstico requer alto índice de suspeita; sintomas similares em um paciente com transtorno por uso de álcool podem resultar de pancreatite aguda, intoxicação por metanol ou etilenoglicol (ver tabela Sintomas e tratamento de intoxicações específicas) ou cetoacidose diabética (CAD). Frequentemente, os níveis de álcool no sangue não estão mais elevados quando os pacientes manifestam cetoacidose alcoólica.

Nos pacientes com suspeita de cetoacidose alcoólica, dosar os eletrólitos séricos (inclusive magnésio), nitrogênio da ureia sanguínea (BUN) e creatinina, glicose, cetonas, amilase, lipase e a osmolaridade plasmática. Deve-se testar na urina a presença de cetonas. Pacientes com aspecto grave e aqueles com cetonas positivas devem fazer gasometria arterial e dosar o lactato sérico.

A ausência de hiperglicemia torna a cetoacidose diabética pouco provável. Pacientes com hiperglicemia discreta podem ter diabetes mellitus subjacente, que pode ser identificado pela elevação da hemoglobina A1C.

Achados laboratoriais típicos incluem:

• Acidose metabólica com hiato aniônico elevado

• Cetonemia e cetonúria

• Hipopotassemia

• Hipomagnesemia

• Hipofosfatemia

A detecção da acidose pode ser complicada pela alcalose metabólica concomitante decorrente dos vômitos, resultando em pH relativamente normal; a principal pista é a elevação do hiato aniônico. Se a história não excluir a ingestão tóxica de álcool como causa do aumento do hiato aniônico elevado, deve-se medir os níveis séricos de metanol e etilenoglicol.

A presença de cristais de oxalato de cálcio na urina também sugere intoxicação por etilenoglicol.

As concentrações de ácido láctico costumam estar elevadas em razão da alteração do equilíbrio das reações de redução e oxidação no fígado.

Calculadora clínica

Hiato aniônico

• Tiamina IV e outras vitaminas junto com magnésio

• Glicose a 5% em solução fisiológica a 0,9% IV

Uma infusão IV de soro fisiológico 0,9% é administrada, geralmente com dextrose a 5%. Em pacientes com hipoglicemia, concentrações mais altas de dextrose podem ser administradas inicialmente. Os fluidos intravenosos iniciais devem conter vitaminas hidrossolúveis e magnésio adicionados, com reposição de potássio e fosfato conforme necessário. Os pacientes também recebem tiamina 100 a 200 mg IV (500 mg em pacientes com risco aumentado de encefalopatia de Wernicke) para prevenir o desenvolvimento de encefalopatia de Wernicke ou psicose de Korsakoff (1, 2).

A cetoacidose e os sintomas gastrointestinais respondem, geralmente, rapidamente. O nível de potássio sérico deve ser monitorado de perto; como na cetoacidose diabética, há frequentemente depleção do potássio corporal total e o deslocamento intracelular com correção da acidose por reanimação volêmica pode baixar o potássio sérico (1). A utilização de insulina só é apropriada se houver dúvidas sobre cetoacidose diabética atípica ou se ocorrer hiperglicemia > 300 mg/dL (> 16,7 mmol/L).