Estenose medular lombar é o estreitamento do canal da medula lombar que causa compressão das radículas nervosas e raízes dos nervos na cauda equina antes de sua saída pelos forames. Ela causa dor lombar posicional, sintomas de compressão da raiz nervosa no forame, e dor nos membros inferiores ao andar ou suportar peso.
(Ver também Avaliação da dor cervical e lombar.)
A estenose medular pode ser congênita ou adquirida. Isso pode envolver as colunas cervical ou lombar. A estenose medular lombar (EML) adquirida é uma causa comum de ciatalgia nos pacientes de meia-idade ou idosos. A maioria das causas de estenose medular lombar são ostoartrite, doença discal degenerativa, espondilose e espondilolistese com compressão da cauda equina. Outras causas são doença de Paget e espondilite anquilosante.
Sinais e sintomas da estenose medular lombar
Em paciente com estenose medular lombar, ocorre dor na região glútea, nas coxas ou nas panturrilhas ao andar, correr, subir escadas ou mesmo ao ficar em pé. Essa dor causa claudicação neurogênica. A dor não é aliviada apenas por ficar de pé, mas por flexão da região lombar e por sentar-se (embora a parestesia possa continuar). Subir ladeiras é menos doloroso que descer, pois a coluna lombar pode estar levemente flexionada. Podem ocorrer dores, parestesias, fraqueza e diminuição dos reflexos na distribuição da raiz nervosa afetada.
Raramente, a compressão repentina das raízes dos nervos espinhais resultante de EML ou de uma grande hérnia de disco grande pode causar síndrome da cauda equina com paresia distal nas pernas e perda sensorial no interior e ao redor do períneo e do ânus (anestesia em sela), além de disfunção vesical, intestinal e pudenda; diferentemente da lesão medular, o tônus muscular e os reflexos profundos do tendão diminuem nas pernas.
Diagnóstico da estenose medular lombar
Avaliação clínica
Às vezes RM, estudos eletrodiagnósticos ou ambos
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Suspeita-se de estenose medular conforme os sintomas característicos de dor que piora aos esforços (claudicação neurogênica) e melhora na posição sentada e/ou com a flexão das costas. A força muscular costuma ser mantida, mas pode haver fraqueza focal, perda sensitiva e reflexos tendinosos profundos diminuídos.
Os sintomas nas panturrilhas podem simular a claudicação vascular intermitente. A claudicação vascular pode ser diferenciada por alívio com o repouso (não mudança de posição), atrofia da pele e anormalidades nos pulsos, além de preenchimento capilar e testes vasculares.
Os exames diagnósticos para estenose medular lombar, quando necessários, são os mesmos que para a dor isquiática, incluindo RM ou TC e estudos eletrodiagnósticos.
Tratamento da estenose medular lombar
Atividades conforme tolerado, analgesia e algumas vezes fármacos que aliviam a dor neuropática
Fisioterapia
Possivelmente, injeções epidurais de corticoides
Cirurgia para casos graves
Em pacientes com estenose medular lombar, os tratamentos conservadores e as indicações para cirurgia são similares àqueles com ciatalgia.
Injeções peridurais de corticoides algumas vezes propiciam um alívio transitório. Nos pacientes sintomáticos que não são bons candidatos à intervenção cirúrgica, a combinação de injeções peridurais e fisioterapia com flexão pode resultar em alguma melhora dos sintomas.
A cirurgia para estenose medular avançada é feita pela descompressão do sequestro da raiz nervosa pels invasões do canal medular e dos forames vertebrais, algumas vezes com indicação de laminectomia em 2 ou 3 níveis e foraminotomia; por vezes, cirurgia de fusão.
A estabilidade medular deve ser preservada. Pode-se indicar a fusão da coluna se houver instabilidade ou alterações artríticas graves bem localizadas em 1 ou 2 interespaços vertebrais, embora alguns estudos destaquem a natureza controversa dessa abordagem (1, 2).
Referências sobre o tratamento
Försth P, Olafsson G, Carlsson T, et al: A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 374:1413-1423, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1513721
Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, et al: Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med 374:1424-1434, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1508788
