A dor na área coccígea tem inúmeras causas. Muitas dessas causas envolvem distúrbios de estruturas anatômicas perto do cóccix, em vez do próprio cóccix.
A incidência exata da dor na região coccígea é desconhecida, mas é muito menos comum que a dor lombar.
Etiologia da dor na área coccígea
A dor na área coccígea pode se originar de distúrbios de
O próprio cóccix
Estruturas anatômicas próximas
Distúrbios coccígeos que causam coccidinia (dor no cóccix) são mais comumente
Doenças musculoesqueléticas traumáticas ou não traumáticas: hipermobilidade, esporões ósseos, luxações, fraturas e outras lesões e osteoartrite
Cânceres coccígeos são causas mais raras de dor coccígea. Os cânceres podem ser primários (i.e., originários do cóccix) ou secundários. Os cânceres coccígeos primários incluem cordoma, que muitas vezes é fatal. Cânceres coccígeos secundários podem resultar da invasão direta de estruturas adjacentes (p. ex., câncer de reto) ou serem metástases de neoplasias em outras partes do corpo.
Distúrbios de estruturas anatômicas próximas que causam dor na área coccígea incluem
Fissuras anais
Doença de Crohn
Hemorroidas
Bursite isquiática
A síndrome do levantador (espasmo do músculo levantador do ânus).
Abscesso perianal ou perirretal
Cistos perineurais do sacro (cistos de Tarlov)
Cistos pilonidais
Dor muscular piriforme
Dor no nervo pudendo
Tumores retrorretais (i.e., tumores localizados no espaço posterior ao reto e anteriores ao sacro/cóccix, como hamartoma retrorretal)
Dor na articulação sacroilíaca
Cânceres colorretais raramente se manifestam com dor na área coccígea, a menos que tenham invadido estruturas ósseas próximas.
Fisiopatologia da dor na área coccígea
O cóccix é composto por 3 a 5 corpos vertebrais coccígeos, na extremidade mais inferior da coluna. O cóccix está localizado na linha média, logo abaixo do sacro, posterior ao reto, e 2 dedos superior/posterior ao ânus.
A dor causada por uma doença em um local anatômico pode ser referida em regiões adjacentes. Além disso, os sintomas de uma região podem causar ou exacerbar os sintomas em outra região. Por exemplo, dor no cóccix pode causar espasmo/proteção muscular reativa ao longo dos músculos do assoalho pélvico, resultando em dor miofascial do assoalho pélvico. Por outro lado, dor, espasmo e rigidez nos músculos do assoalho pélvico que se ligam ao cóccix podem causar dor coccígea.
Uma complicação comum da coccidinia não tratada é que os pacientes podem desenvolver uma síndrome de dor crônica.
Avaliação da dor na área coccígea
A avaliação da dor na área coccígea é desafiadora porque suas causas podem envolver um dos vários sistemas orgânicos que são tipicamente tratados por diferentes médicos especialistas (p. ex., ortopedistas, gastroenterologistas, ginecologistas). O encaminhamento para o especialista errado pode atrasar o diagnóstico.
História
A história da doença atual deve identificar o início (incluindo traumático ou não traumático) e duração da dor e se os sintomas mudaram ao longo do tempo. A localização específica dos sintomas deve ser determinada com a maior precisão possível. Como muitos pacientes têm baixa consciência corporal de sua região coccígea e têm dificuldade de identificar o local específico de sua dor, pode ser útil pedir que o paciente aponte com um único dedo o local específico da pior dor.
Pergunte ao paciente sobre fatores que exacerbam ou aliviam a dor, especialmente sentar, movimento e defecação.
Outros sintomas a serem observados incluem calor, edema e secreção/pus na área.
Os pacientes são questionados se notaram sangue no vaso sanitário ou em papel higiênico após a higiene íntima. Obter uma história sexual para investigar sobre atividades anorreceptivas recentes também pode ser relevante.
Sintomas neurológicos no períneo ou nos membros inferiores devem ser pesquisados, incluindo dormência, fraqueza, parestesias e dificuldade de controlar a bexiga ou o intestino.
A revisão dos sistemas pode ajudar o médico a avaliar quais sistemas orgânicos têm maior probabilidade de envolvimento. Atenção especial deve ser dada aos sintomas relacionados à pele, ao sistema musculoesquelético e aos sistemas colorretal e ginecológico.
A história médica pregressa focaliza se há história de doenças musculoesqueléticas pélvicas, cistos pilonidais, doenças anorretais, infecções sexualmente transmissíveis ou neoplasias (especialmente neoplasias pélvicas).
Exame físico
O exame físico da região coccígea inicia-se com inspeção e palpação leve da pele para identificar nódulos/massas, rubor, calor, traços de fístula ou secreção.
A palpação cuidadosa, sistemática e mais profunda é feita para identificar a área específica de sensibilidade e distinguir entre a dor do cóccix em si e a dor de estruturas próximas. Assim, a palpação inclui áreas sobre os músculos paracoccígeos, músculos piriformes, articulações facetárias lombossacrais, articulações sacroilíacas, tuberosidades isquiáticas e região anal. Manobras provocativas adicionais podem ser feitas para muitos desses locais, dependendo da suspeita clínica.
Nos casos em que a palpação coccígea não revela sensibilidade que reproduz os sintomas do paciente, exame físico interno adicional pode ser apropriado. Por exemplo, deve-se fazer o toque retal para detectar hemorroidas trombosadas ou com sangramento, sensibilidade com ou sem massa, e presença de sangue. O tônus retal deve ser observado. O próprio cóccix pode ser palpado durante o exame retal.
Realiza-se um exame neurológico do períneo (particularmente sensação e reflexo da prega anal) e membros inferiores (incluindo função motora, sensorial e reflexa).
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Sinais ou sintomas neurológicos
Sintomas constitucionais, como perda ponderal inexplicada, fadiga, febre e linfadenopatia
Dor constante, crônica, atraumática
Drenagem purulenta
Massa retal
Sangramento retal ou dor na defecação
Interpretação dos achados
A palpação direta, externa e focal do cóccix é frequentemente a parte mais importante e reveladora do exame físico. Na grande maioria dos pacientes com distúrbio do cóccix, essa palpação reproduz a dor que eles têm experimentado enquanto estão sentados. Se a palpação do cóccix externo não conseguir reproduzir essa sensibilidade, o exame interno e a busca de explicações alternativas para a dor do paciente tornam-se ainda mais importantes.
Dor e sensibilidade resultantes de um distúrbio do cóccix estão tipicamente localizadas na linha média, 2 dedos posterior/superior ao ânus. Dor lateralizada de um lado ou de outro sugere uma doença não coccígea. Dor que piora ao sentar sugere um distúrbio do cóccix (se a dor é na linha média) ou bursite isquiática (se a dor é na região inferior direita ou esquerda das nádegas). A dor coccígea é especialmente pior quando sentado, inclinado parcialmente para trás. Dor que inicialmente piora durante a transição de sentar para ficar em pé sugere provável hipermobilidade coccígea. Dor que é pior durante a defecação sugere fissura anal ou proctite, embora esse sintoma às vezes seja devido à patologia do cóccix.
Um edema externo sensível sugere abscesso perianal ou cisto pilonidal. O edema sensível ao toque retal sugere abscesso perirretal. Edema indolor ou massa no exame retal sugere tumor.
A drenagem purulenta sugere cisto pilonidal, abscesso perianal ou fístula (p. ex., doença de Crohn).
O sangue somente no papel higiênico após evacuações é típico de hemorroidas. Sangue no vaso sanitário pode resultar de hemorroidas ou sangramento gastrointestinal de outras doenças anorretais, como colite ulcerativa ou câncer colorretal. Sangue misturado nas fezes sugere fonte de sangramento acima do ânus.
Pacientes com distúrbios focais do cóccix normalmente não têm déficits neurológicos no exame físico. Assim, a presença de sintomas neurológicos ou achados no exame físico sugerem fontes não coccígeas, como síndrome da cauda equina, radiculopatia lombossacral, ou irritação do nervo isquiático no músculo piriforme.
Exames
Os testes são feitos dependendo do diagnóstico suspeito.
Se os achados forem localizados no cóccix, não são necessários estudos de imagem, particularmente para dor aguda com duração inferior a 2 semanas após trauma menor. Entretanto, se os sintomas persistirem por mais de 2 semanas, ou se houver trauma mais substancial, radiografias devem ser feitas. Incidências laterais com colimação (focando na área de interesse, diminuindo a exposição do paciente à radiação e melhorando a qualidade da imagem) são preferidas tanto na posição sentada como em pé, para avaliar se há movimento excessivo/anormal (instabilidade dinâmica) ao sentar (1).
Pacientes com sintomas persistentes que não têm uma causa óbvia na história e no exame físico podem se beneficiar da ressonância magnética (RM) pélvica, que pode avaliar tanto ossos como tecidos moles, pesquisando assim neoplasias e massas. Tomografia computadorizada (TC) é uma alternativa, mas a RM dá melhor definição das estruturas dos tecidos moles e não expõe o paciente à radiação ionizante.
Massas anorretais, úlceras e/ou sangramento podem ser avaliados por colonoscopia, sigmoidoscopia ou proctoscopia.
Os exames de sangue geralmente não são úteis, a menos que haja suspeita de infecção subjacente, caso em que os exames podem incluir hemograma completo, velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa e testes diagnósticos para infecções sexualmente transmissíveis. Um exame de urina normalmente não é necessário para dor pélvica posterior, mas é útil para sintomas na região anterior (bexiga).
Referência sobre avaliação
1. Maigne JY, Guedj S, Straus C: Idiopathic coccygodynia. Lateral roentgenograms in the sitting position and coccygeal discography. Spine (Phila Pa 1976) 19(8):930-934, 1994. doi:10.1097/00007632-199404150-00011
Tratamento da dor na área coccígea
Tratamento da causa
O tratamento é direcionado ao distúrbio causador (1).
O tratamento dos distúrbios do cóccix frequentemente começa com analgésicos orais e o uso de almofadas para aliviar a pressão coccígea ao sentar. Tratamento adicional pode incluir injeções de anestésicos locais e corticoides e, em casos raros, amputação cirúrgica do cóccix (coccigectomia).
As síndromes de dor musculoesquelética pélvica (como dor na articulação sacroilíaca, dor miofascial do piriforme, dor no assoalho pélvico, bursite isquiática) frequentemente respondem bem a uma combinação de fisioterapia e injeções de anestésicos locais e corticoides.
A consulta e o tratamento da subespecialidade podem ser necessários com um cirurgião colorretal, gastroenterologista ou ginecologista, dependendo do sistema orgânico envolvidos. Exames diagnósticos e tratamento oportunos são necessários para evitar a complicação de uma síndrome de dor crônica.
Referência sobre tratamento
1. Foye PM. Coccydynia: Tailbone Pain. Phys Med Rehabil Clin N Am 28(3):539-549, 2017. doi:10.1016/j.pmr.2017.03.006
Pontos-chave
Os pacientes muitas vezes têm dificuldade em localizar a dor na área coccígea e, portanto, esta pode ser causada por distúrbios de diferentes sistemas orgânicos.
Os sinais e sintomas dos distúrbios coccígeos estão tipicamente na linha média.
Manifestações lateralizadas são mais propensas a representar doenças extracoccígeas, e os testes devem ser orientados por achados específicos.
A avaliação e o tratamento podem exigir colaboração entre especialistas em medicina musculoesquelética, tratamento da dor, distúrbios colorretais e fisioterapia do assoalho pélvico.
Uma complicação comum da dor na região coccígea é uma síndrome de dor crônica, que pode ser evitada por avaliação e tratamento oportunos.
