A estenose laringotraqueal é uma condição congênita ou adquirida caracterizada pelo estreitamento das vias respiratórias na supraglote, glote, subglote e/ou traqueia proximal. Este estreitamento pode ser causado por doenças sistêmicas (p. ex., granulomatose com poliangiite), iatrogenicamente ou sem uma causa clara (estenose subglótica idiopática). Os sintomas incluem dispneia, tosse, estridor e disfonia. O diagnóstico baseia-se no exame das vias respiratórias, testes de função pulmonar e, às vezes, exames de sangue para excluir doenças subjacentes. O tratamento é baseado no grau de estenose e varia desde tratamento conservador e monitoramento endoscópico até cirurgia endoscópica e cirurgia aberta das vias respiratórias.
A estenose laringotraqueal pode ser causada por doenças sistêmicas como granulomatose com poliangiite, policondrite recidivante, ou amiloidose (1). Também pode ocorrer iatrogenicamente (p. ex., como resultado de realização de traqueostomia ou intubação prolongada), ou após lesão traumática direta das vias respiratórias. Há um subgrupo de pacientes que desenvolvem estenose subglótica sem uma causa identificável, referida como estenose subglótica idiopática, que parece afetar principalmente mulheres brancas. Em pacientes pediátricos, um histórico de infecções recorrentes de crupe deve levantar suspeita de estenose subjacente das vias respiratórias.
A estenose laringotraqueal é frequentemente descrita com base no nível de estenose (p. ex., supraglótica, glótica) e na quantidade de estreitamento (2). Existem várias escalas de graduação para descrever o percentual de estenose, nenhuma das quais incorpora totalmente outro fator importante, o comprimento da estenose. Essas descrições são importantes para determinar a etiologia da estenose assim como potenciais planos de tratamento.
Referências
1. Gelbard A, Francis DO, Sandulache VC, Simmons JC, Donovan DT, Ongkasuwan J. Causes and consequences of adult laryngotracheal stenosis. Laryngoscope. 2015;125(5):1137-1143. doi:10.1002/lary.24956
2. McCaffrey TV. Classification of laryngotracheal stenosis. Laryngoscope. 1992;102(12 Pt 1):1335-1340. doi:10.1288/00005537-199212000-00004
Sinais e sintomas da estenose laringotraqueal
Os sintomas dependem do grau de estenose laringotraqueal e podem incluir dispneia, estridor e tosse (1). Disfonia e odinofagia também podem ocorrer. Pacientes com estenose leve (ou seja, estreitamento leve das vias respiratórias) podem ser assintomáticos.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Smith MM, Cotton RT. Diagnosis and management of laryngotracheal stenosis. Expert Review of Respiratory Medicine. 2018;12(8), 709–717.
Diagnóstico da estenose laringotraqueal
Exames laboratoriais
Avaliação endoscópica
Avaliação da função pulmonar
Às vezes, exames de tomografia computadorizada
Avaliação clínica deve focar na avaliação do nível de desconforto respiratório do paciente, incluindo o grau de estridor e a presença de sinais graves como tiragem traqueal, retrações supraesternais ou retrações subcostais. Se o paciente exibir sinais de angústia grave, manejo emergencial, incluindo a colocação de uma traqueostomia, pode ser necessário.
Avaliação laboratorial deve incluir testes para anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), particularmente para avaliar granulomatose com poliangiite. Outros exames laboratoriais (p. ex., avaliação autoimune incluindo anticorpo antinuclear ou ANA) podem ser solicitados para investigar doenças sistêmicas ou infecções, de acordo com o quadro clínico.
Avaliação endoscópica é a base para diagnosticar e monitorar a estenose laringotraqueal. Pode ser realizada em ambiente ambulatorial, por meio de broncoscopia flexível, ou em centro cirúrgico, com laringoscopia direta e broncoscopia. Além de avaliar o nível e extensão da estenose, a endoscopia também permite biópsias de tecido para auxiliar na identificação da causa subjacente.
Testes de função pulmonar (TFP), são úteis para caracterizar inicialmente o grau de estenose e monitorar a progressão da doença (1). Em particular, o pico de fluxo expiratório pode ser uma ajuda valiosa no monitoramento da progressão da estenose e determinação da necessidade de intervenção cirúrgica em pacientes com estenose subglótica idiopática.
Exames de imagem por TC podem ser valiosos para caracterizar a extensão da estenose e avaliar o envolvimento de várias estruturas cartilaginosas. É geralmente realizada antes de qualquer reconstrução cirúrgica.
A estenose laringotraqueal é frequentemente não reconhecida ou diagnosticada erroneamente como asma, mas seus sintomas são geralmente progressivos e não respondem a broncodilatadores. Contudo, glicocorticoides, como os utilizados no tratamento da asma, podem proporcionar benefício clínico transitório e dificultar ainda mais o diagnóstico.
Referência sobre diagnóstico
1. Carpenter DJ, Ferrante S, Bakos SR, Clary MS, Gelbard AH, Daniero JJ. Utility of Routine Spirometry Measures for Surveillance of Idiopathic Subglottic Stenosis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;145(1):21-26. doi:10.1001/jamaoto.2018.2717
Tratamento da estenose laringotraqueal
Tratamento medicamentoso
Procedimentos baseados em consultório (monitoramento e tratamento endoscópico)
Intervenções endoscópicas
Cirurgia aberta de das vias respiratórias (raramente, traqueostomia)
O tratamento clínico da doença subjacente pode melhorar a estenose causada por uma doença sistêmica como granulomatose com poliangiite. Para outras condições, o tratamento clínico é principalmente adjuvante e usado em combinação com procedimentos endoscópicos ou intervenções cirúrgicas, com o objetivo de reduzir a inflamação ou a cicatrização (1). Exemplos de agentes incluem glicocorticoides inalados ou orais, sulfametoxazol-trimetoprima e solução salina nebulizada. Medicamentos antirrefluxo são recomendados para pacientes com refluxo gastroesofágico que pode estar impactando a estenose. Além disso, medicamentos tópicos (p. ex., mitomicina) ou injetados (p. ex., glicocorticoides) podem ser administrados durante intervenções cirúrgicas para otimizar os resultados do procedimento (2).
Procedimentos baseados em consultório e monitoramento da doença por meio de fibroendoscopia flexível (endoscopia) são essenciais para o cuidado contínuo de pacientes com estenose. Houve um aumento em tratamentos baseados em consultório para reduzir estenose (p. ex., injeções de esteroides e dilatações com balão), e estudos sobre eficácia e protocolos estão em andamento.
Intervenções endoscópicas, a base do tratamento, podem incluir o uso de dilatadores rígidos e balões dilatadores, excisões a laser, crioterapia e implante de enxertos para tratar a estenose (3). Medicamentos adjuvantes podem ser injetados no momento do procedimento para diminuir a taxa de reestenose. Essas intervenções são geralmente realizadas sob anestesia geral utilizando laringoscopia rígida e broncoscopia.
Cirurgia aberta das vias respiratórias com ressecção e reconstrução da área estenótica é frequentemente considerada o tratamento definitivo para estenose das via respiratórias (4). Esse procedimento altamente especializado requer seleção cuidadosa do paciente e cuidados perioperatórios rigorosos. Em alguns casos, uma traqueostomia temporária, um stent ou um enxerto de cartilagem podem ser necessários para tratamento bem-sucedido.
Se um paciente tem estenose que não pode ser corrigida em tempo hábil ou não responde a outras modalidades de tratamento, uma traqueostomia pode ser realizada para contornar a área estenótica e facilitar a respiração. Uma traqueostomia pode ser realizada enquanto o paciente é submetido a outras intervenções (com o objetivo de decanulação) ou pode servir como medida definitiva para estenose das vias respiratórias.
Referências sobre tratamento
1. Hoffman MR, Patro A, Huang LC, et al. Impact of Adjuvant Medical Therapies on Surgical Outcomes in Idiopathic Subglottic Stenosis. Laryngoscope. 2021;131(12):E2880-E2886. doi:10.1002/lary.29675
2. Pan DR, Rosow DE. Office-based corticosteroid injections as adjuvant therapy for subglottic stenosis. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2019;4(4):414-419. Published 2019 Jun 10. doi:10.1002/lio2.284
3. Feinstein AJ, Goel A, Raghavan G, et al. Endoscopic Management of Subglottic Stenosis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;143(5):500-505. doi:10.1001/jamaoto.2016.4131
4. Bitar MA, Al Barazi R, Barakeh R. Airway reconstruction: review of an approach to the advanced-stage laryngotracheal stenosis. Braz J Otorhinolaryngol. 2017;83(3):299-312. doi:10.1016/j.bjorl.2016.03.012
