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Trabalho de parto

Por

Raul Artal-Mittelmark

, MD, Saint Louis University School of Medicine

Última revisão/alteração completa set 2019| Última modificação do conteúdo set 2019
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O trabalho de parto consiste em uma série de contrações ritmadas e progressivas do útero que gradualmente movem o feto através da parte inferior do útero (colo do útero) e do canal vaginal (vagina) para o mundo exterior.

O trabalho de parto ocorre em três estágios principais:

  • Primeiro estágio: Esse estágio (que possui duas fases: inicial e ativa) é o trabalho de parto em si. As contrações fazem o colo do útero se abrir (dilatar) gradualmente e afinar e retrair (apagar) até se confundir com o restante do útero. Essas alterações permitem que o feto passe para a vagina.

  • Segundo estágio: O bebê nasce.

  • Terceiro estágio: A placenta é expelida.

O trabalho de parto começa aproximadamente nas duas semanas (antes ou depois) da data prevista para o parto. Não se sabe exatamente o que desencadeia o trabalho de parto. Próximo do período final da gravidez (depois de 36 semanas), o médico examina o colo do útero para tentar prever quando o trabalho de parto iniciará.

Em média, o trabalho de parto dura de 12 a 18 horas na primeira gravidez e tende a ficar mais breve, durante de 6 a 8 horas nas gestações seguintes. Ficar de pé e caminhar durante o primeiro estágio do trabalho de parto pode diminuir o tempo até o parto em mais de uma hora.

Fases do trabalho de parto

PRIMEIRO ESTÁGIO

A partir do início do trabalho de parto até a abertura (dilatação) completa do colo do útero, até aproximadamente 10 centímetros.

Fase inicial (latente)

  • As contrações são irregulares no início, mas se tornam progressivamente mais fortes e mais ritmadas.

  • O desconforto é mínimo.

  • O colo do útero começa a afinar e abrir até aproximadamente quatro centímetros.

  • Essa fase inicial dura aproximadamente oito horas (geralmente não mais do que 20 horas) na primeira gestação e cinco horas (geralmente não mais do que 12 horas) nas gestações subsequentes.

Fases do trabalho de parto

Fase ativa

  • O colo do útero se dilata entre aproximadamente quatro centímetros até o total de 10 centímetros. Ele afina e se retrai (apaga) até mesclar-se ao restante do útero.

  • A primeira parte que o bebê apresenta, geralmente a cabeça, começa a descer pela pelve da mulher.

  • A mulher começa a sentir a necessidade de empurrar conforme o bebê desce, mas deve resistir. Empurrar cedo demais pode rasgar o colo do útero e desperdiça energia.

  • Essa fase dura aproximadamente cinco a sete horas em uma primeira gravidez e de duas a quatro horas nas seguintes.

Fases do trabalho de parto

SEGUNDO ESTÁGIO

Desde a abertura completa do colo do útero até dar à luz o bebê: Esse estágio costuma durar aproximadamente duas horas na primeira gravidez e aproximadamente uma hora nas seguintes. Pode durar mais uma hora ou até mais se a mulher tiver recebido uma injeção peridural ou medicamento para aliviar a dor. Durante esse estágio, a mulher empurra.

Fases do trabalho de parto

TERCEIRO ESTÁGIO

Do parto do bebê até a expulsão da placenta: Esse estágio normalmente dura apenas alguns minutos, mas pode levar até 30 minutos.

Fases do trabalho de parto

Início do trabalho de parto

Todas as gestantes devem saber quais são os sinais principais do início do trabalho de parto:

  • Contrações na parte inferior do abdômen a intervalos regulares

  • Dor nas costas

Uma mulher que tenha tido partos rápidos em gestações anteriores deve notificar o médico assim que acreditar que irá entrar em trabalho de parto. Quando as contrações na parte inferior do abdômen começam, elas podem ser leves, irregulares e distanciadas. Podem ser semelhantes a cólicas menstruais. Com o decorrer do tempo, as contrações abdominais se tornam mais longas, são mais fortes e mais próximas. Contrações e dor nas costas podem ser precedidas ou vir acompanhadas por outros indícios, como:

  • Perda do tampão: Uma pequena descarga de sangue misturada com muco da vagina geralmente é um indício de que o trabalho de parto está prestes a começar. A perda do tampão pode ocorrer até 72 horas antes do início das contrações.

  • Ruptura das membranas: Normalmente, as membranas cheias de líquido que envolvem o feto (saco amniótico) se rompem antes do início do trabalho parto e o líquido amniótico flui para fora através da vagina. Esse episódio é normalmente denominado “ruptura da bolsa”. Em algumas ocasiões, ocorre a ruptura prematura das membranas antes do início do trabalho de parto. A ruptura das membranas antes do início do trabalho de parto é denominada ruptura prematura das membranas. Algumas mulheres sentem um líquido jorrar da vagina, seguindo por um vazamento lento e contínuo.

Se essas membranas se rompem antes do início do trabalho de parto, a mulher deve contatar o médico ou a parteira imediatamente. Aproximadamente 80% a 90% das mulheres cujas membranas se rompem na data estimada do parto ou próximo a ela, entram em trabalho de parto espontaneamente dentro de 24 horas. Se o trabalho de parto não tiver iniciado após várias horas e o bebê estiver a termo, as mulheres costumam ser internadas no hospital e o trabalho de parto é iniciado (induzido) artificialmente para reduzir o risco de infecção. Após a ruptura das membranas, as bactérias da vagina podem entrar no útero com mais facilidade e provocar uma infecção na mulher, no feto ou em ambos.

A ocitocina (que provoca contrações uterinas) ou um medicamento semelhante, como a prostaglandina, é administrado para induzir o parto. Contudo, se as membranas se romperem mais de seis semanas antes da data prevista do parto (prematuramente, ou antes da 34.ª semana), o médico não costuma induzir o trabalho de parto até o feto estar mais maduro.

Internação em um hospital ou clínica de maternidade

A mulher deve se dirigir ao hospital ou à maternidade se um dos eventos a seguir ocorrer:

  • Ocorre a ruptura das membranas.

  • Contrações fortes ocorrendo a cada seis minutos ou menos e que duram 30 segundos ou mais.

Se houver suspeita de ruptura das membranas ou se o colo do útero estiver dilatado em mais de quatro centímetros, a mulher é internada. Se o médico ou a parteira não tiver certeza se o trabalho de parto iniciou, a mulher é observada e o feto é monitorado por aproximadamente uma hora. Se o trabalho de parto não for confirmado, ela pode ser encaminhada para casa.

Quando a mulher é hospitalizada, a intensidade, a duração e a frequência das contrações são registradas. O peso, a pressão arterial, as frequências cardíaca e respiratória e a temperatura da mulher são medidas e amostras de urina e de sangue são coletadas para exames. O abdômen é examinado para estimar o tamanho do feto, se o feto está voltado para trás ou para frente (posição) e se a cabeça, rosto, nádegas ou ombros estão na frente (apresentação).

A posição e a apresentação do feto afetam como ele passará pela vagina. A combinação mais comum e segura é a seguinte:

  • Cabeça primeiro

  • Voltado para trás (voltado para baixo quando a mulher está deitada sobre as costas)

  • Rosto e corpo angulados em direção à direita ou à esquerda

  • Pescoço curvado para frente

  • Queixo recolhido para dentro

  • Braços dobrados sobre o peito

Cabeça primeiro é chamada de apresentação de vértice ou cefálica. Durante a última ou penúltima semana antes do parto, a maioria dos fetos dá a volta para que a cabeça se apresente primeiro. Uma apresentação ou posição anormal, como as nádegas primeiro (pélvica) ou com os ombros primeiro, ou se o feto estiver voltado para frente, torna o parto consideravelmente mais difícil para a mulher, para o feto e para o médico. Um parto por cesariana é recomendado.

Posição e apresentação normais do feto

Perto do final da gravidez, o feto se move para a posição de parto. Normalmente, o feto posiciona-se com a cabeça para trás (em direção às costas da mulher) com o rosto e o corpo inclinados para um lado e o pescoço fletido, com a apresentação cefálica.

Posição e apresentação normais do feto

Um exame vaginal é feito para determinar se as membranas se romperam e quão dilatado e apagado está o colo do útero (indicado como uma percentagem ou em centímetros), mas esse exame pode ser omitido se a mulher estiver sangrando ou se as membranas tiverem se rompido espontaneamente. Também se observa a cor do líquido amniótico. O líquido deve ser transparente e sem odor significativo. Se as membranas se romperem e o líquido amniótico for verde, a coloração se deve à primeira evacuação do feto (mecônio fetal).

Um acesso intravenoso geralmente é inserido no braço da mulher durante o trabalho de parto em um hospital. Essa via é usada para administrar líquidos que evitem a desidratação e, se necessário, medicamentos.

Quando os líquidos são administrados por via intravenosa, a mulher não precisa se alimentar nem ingerir líquidos durante o trabalho de parto, embora ela possa optar por ingerir líquidos e alimentos leves no início do trabalho de parto. Ter o estômago vazio durante o parto diminui a probabilidade de a mulher vomitar. Muito raramente, o vômito é inalado, normalmente após anestesia. Inalar o vômito pode causar inflamação dos pulmões, o que é potencialmente fatal. Antiácidos normalmente são administrados a mulheres que realizam parto por cesariana para reduzir o risco de danos aos pulmões no caso de inalação de vômito.

Monitoramento fetal

Logo depois de ser internada, o médico ou outro profissional de saúde ausculta os batimentos cardíacos do feto periodicamente usando um tipo de estetoscópio (fetoscópio) ou um ultrassom com Doppler portátil ou faz o monitoramento cardíaco fetal eletrônico contínuo. O médico monitora o coração do feto para determinar se a sua frequência cardíaca está normal ou se ele está em sofrimento. Algumas alterações na frequência cardíaca do feto durante as contrações podem indicar que o bebê não está recebendo oxigênio suficiente.

A frequência cardíaca do feto pode ser monitorada das seguintes maneiras:

  • Externamente: Um dispositivo de ultrassom (que transmite e recebe ondas de ultrassom) é conectado ao abdômen da mulher. Ou um fetoscópio é colocado no abdômen da mulher a intervalos regulares.

  • Internamente: Um eletrodo (um pequeno sensor preso a um cabo) é inserido pela vagina da mulher e conectado à cabeça do feto. A abordagem interna deve ser utilizada quando forem prováveis problemas durante o parto ou quando os sinais detectados pelo dispositivo externo não puderem ser registrados. Essa abordagem pode ser usada apenas após ter ocorrido a ruptura das membranas dentro das quais o feto fica (um evento que costuma ser chamado de “ruptura da bolsa”).

O uso de um dispositivo de ultrassom externo ou um eletrodo interno para monitorar a frequência cardíaca do feto é chamado monitoramento eletrônico fetal. O monitoramento eletrônico é usado para monitorar continuamente as contrações do útero. É usado para praticamente todas as gestões de alto risco e, em muitas clínicas, para todas as gestões.

Em uma gestação de alto risco, às vezes se usa monitoramento eletrônico como parte de um teste não estressante, no qual a frequência cardíaca do feto é monitorada enquanto ele permanece quieto e quando se move. Se a frequência cardíaca não acelerar como seria esperado em duas ocasiões dentro de 20 minutos de quando o feto se move, ela é descrita como não reativa. Então um perfil biofísico de ultrassom pode ser traçado para verificar o bem-estar do feto.

Para um perfil biofísico de ultrassom, a ultrassonografia é usada para produzir imagens do feto em tempo real, e o feto é observado. Depois de 30 minutos, o médico atribui uma pontuação de zero ou dois ao seguinte:

  • Resultados da prova sem esforço (reativo ou não reativo)

  • Quantidade de líquido amniótico

  • Presença ou ausência de um período de respiração ritmada

  • Presença ou ausência de pelo menos três movimentos claramente visíveis do feto

  • Tônus muscular do feto, indicado por extensão e então flexão dos dedos, um membro ou o tronco

Uma pontuação de até 10 é possível.

Com base no resultado, é possível que o médico permita que o trabalho de parto continue ou ele pode realizar um parto por cesariana imediatamente.

Durante o primeiro estágio do trabalho de parto, a frequência cardíaca do feto é monitorada periodicamente com um estetoscópio ou aparelho de ultrassom ou continuamente por monitoramento eletrônico. Monitorar a frequência cardíaca do feto é o modo mais fácil de determinar se o feto está recebendo oxigênio suficiente. Anomalias na frequência cardíaca (rápida ou lenta demais) e variações (ao longo do tempo e em resposta a contrações) podem indicar que o feto está em sofrimento (sofrimento fetal). A frequência cardíaca da mulher também é monitorada periodicamente.

Durante o segundo estágio do trabalho de parto, a frequência cardíaca do feto é monitorada depois de cada contração ou continuamente por monitoramento eletrônico. A frequência cardíaca e a pressão arterial da mulher são monitoradas regularmente.

Alívio da dor

Com o aconselhamento do médico ou da parteira, a mulher costuma planejar o alívio da dor muito antes do início do trabalho de parto. Ela pode escolher entre as seguintes opções:

  • Parto natural, que utiliza técnicas de relaxamento e respiração para lidar com a dor

  • Analgésicos (administrados por via intravenosa)

  • Um tipo específico de anestesia (local ou regional) caso necessário

Depois que o trabalho de parto começa, esses planos podem ser alterados, dependendo de como o processo ocorrer, de como a mulher se sentir e do que o médico ou a parteira recomendar.

A necessidade de a mulher aliviar a dor durante o parto varia muito, dependendo, até certo ponto, do seu nível de ansiedade. Participar de aulas de preparação para o parto ajuda a mulher a se preparar para o trabalho de parto e o parto. Essa preparação e o apoio emocional das pessoas que estarão presentes no trabalho de parto ajudam a diminuir a ansiedade.

Analgésicos podem ser dados para aliviar a dor. Se uma mulher solicitar analgésicos durante o trabalho de parto, eles costumam ser administrados. No entanto, uma vez que alguns desses medicamentos podem desacelerar (deprimir) a respiração e outras funções do recém-nascido, a quantidade administrada é a mais baixa possível. É mais comum que se administre um opioide, como fentanila ou morfina, por via intravenosa para aliviar a dor. Esses medicamentos podem atrasar a fase inicial do primeiro estágio do trabalho de parto, de modo que são administrados durante a fase ativa do primeiro estágio. Além disso, porque eles têm maior efeito durante os 30 minutos após a administração, eles não costumam ser administrados até o parto ser iminente. Se forem administrados perto do parto, o recém-nascido pode estar excessivamente sedado, tornando o ajuste à vida fora do útero mais difícil. Para contrapor os efeitos sedativos desses medicamentos em recém-nascidos, o médico pode administrar o antídoto de opioide naloxona no bebê, imediatamente após o parto.

A anestesia local dessensibiliza a vagina e os tecidos ao redor da sua abertura. Essa área pode ser dessensibilizada injetando um anestésico local através da parede da vagina na área em torno do nervo que dá sensibilidade à parte inferior da área genital (nervo pudendo). Esse procedimento, denominado bloqueio do pudendo, é utilizado apenas no segundo estágio do trabalho de parto, quando a cabeça do bebê está prestes a emergir da vagina. Foi amplamente substituído por injeções peridurais. Um procedimento mais comum, mas menos eficaz, envolve injetar um anestésico local na abertura da vagina. Com ambos os procedimentos, a mulher pode permanecer desperta e fazer força, e as funções do feto não são afetadas. Esses procedimentos são muito úteis para partos sem complicações.

A anestesia regional dessensibiliza uma área maior. Pode ser usada para mulheres que desejam um alívio da dor mais completo. Os seguintes procedimentos podem ser usados:

  • Injeção peridural lombar é quase sempre usada quando alívio da dor é necessário. Um anestésico é injetado na parte inferior das costas, no espaço entre a coluna vertebral e a camada externa do tecido que cobre a medula espinhal (espaço peridural). Como alternativa, um cateter é colocado no espaço peridural e um anestésico local (como bupivacaína) é administrado de maneira contínua e lenta. Um opioide (como fentanila ou sufentanila) também é comumente injetado. Uma injeção peridural para o trabalho de parto e o parto não impede que a mulher empurre e não faz com que a mulher fique mais propensa a precisar de um parto por cesariana. Uma injeção peridural também pode ser usada em partos por cesariana.

  • A injeção espinhal envolve injetar um anestésico no espaço entre as camadas intermediária e interna do tecido que cobre a medula espinhal (espaço subaracnoideo). Uma injeção espinhal costuma ser usada para partos por cesariana sem complicações.

Ocasionalmente, o uso de uma injeção peridural ou espinhal provoca uma queda na pressão sanguínea. Assim, se um desses procedimentos for utilizado, a pressão arterial da mãe deve ser medida frequentemente.

A anestesia geral causa inconsciência temporária da mulher. Esse método raramente é necessário e não costuma ser usado, pois pode desacelerar a função do coração, dos pulmões e do cérebro do feto. Embora esse efeito em geral seja temporário, ele pode afetar o ajuste do recém-nascido à vida fora do útero. Anestesia geral normalmente é usada em parto por cesariana de emergência, pois é a maneira mais rápida de anestesiar a mulher.

Parto natural

O parto natural usa técnicas de relaxamento e respiração para controlar a dor durante o parto.

Para se prepararem para um parto natural, a gestante e o seu companheiro assistem a aulas de preparação, geralmente com seis a oito sessões ao longo de várias semanas, para aprenderem a usar as técnicas. Eles também aprendem o que acontece nas diversas fases do trabalho de parto e do parto.

A técnica de relaxamento consiste em conscientemente contrair uma parte do corpo e depois relaxá-la. Essa técnica ajuda a mulher a relaxar o resto do seu corpo enquanto o útero se contrai durante o trabalho de parto e a relaxar todo o corpo entre as contrações.

A técnica de respiração envolve vários tipos de respiração utilizados em diferentes momentos durante o trabalho de parto. Durante o primeiro estágio do trabalho de parto, antes de a mulher começar a empurrar, os seguintes tipos de respiração podem ajudar:

  • Respiração profunda com expiração lenta para ajudar a mulher a relaxar no início e no final de uma contração

  • Respiração rápida e superficial (ofegante) na parte superior do peito durante o nível máximo de uma contração

  • Um padrão de inspiração e sopro rápido para ajudar a mulher a evitar empurrar quando sentir necessidade de fazê-lo antes de o colo do útero estar totalmente aberto (dilatado) e retraído (apagado)

Tanto a mulher quanto seu companheiro devem praticar as técnicas de relaxamento e de respiração regularmente durante a gravidez. Durante o trabalho de parto, o companheiro pode ajudá-la a lembrar-se do que fazer em cada estágio e observando quando ela estiver tensa, além de fornecer apoio emocional. O companheiro pode massagear a mulher para ajudá-la a relaxar mais.

O método de parto natural mais conhecido é, provavelmente, o de Lamaze. Outro método, o de Leboyer, consiste em fazer o parto em uma sala com pouca luz e imergir o bebê em água morna imediatamente após o nascimento.

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