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Endometriose

Por

James H. Liu

, MD, University Hospitals Cleveland Medical Center

Última revisão/alteração completa jul 2020| Última modificação do conteúdo jul 2020
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Fatos rápidos
Recursos do assunto

Na endometriose, fragmentos de tecido endometrial, que normalmente se encontra apenas no revestimento interno uterino (endométrio), crescem para fora do útero.

  • Ainda não se sabe por que o tecido endometrial cresce para fora do útero.

  • A endometriose pode comprometer a fertilidade da mulher e causar dor (sobretudo antes e durante a menstruação e durante a relação sexual), mas às vezes não causa sintomas.

  • O médico examina o tecido endometrial ao introduzir um laparoscópio através de uma pequena incisão próxima ao umbigo (laparoscopia).

  • Os medicamentos são administrados para aliviar a dor e para retardar o crescimento inapropriado do tecido.

  • Uma cirurgia pode ser realizada para remover o tecido endometrial que está fora do útero e, às vezes, para remover o útero e os ovários.

Endometriose: Tecido fora do lugar

Na endometriose, fragmentos (pequenos ou grandes) do tecido endometrial, que normalmente se encontra apenas no revestimento interno uterino (endométrio), surgem em outras partes do corpo. Ainda não se sabe explicar como e por que isso acontece.

Os ovários e os ligamentos que sustentam o útero são locais onde o tecido endometrial ectópico costuma se desenvolver e, com menos frequência, ele se situa nas trompas de Falópio. Porém, às vezes o tecido endometrial ectópico também surge em outras regiões da pelve e do abdômen, ou, em casos raros, ele pode ser encontrado nas membranas que revestem os pulmões ou o coração.

O tecido endometrial ectópico pode irritar os tecidos próximos a ele, fazendo com que faixas de tecido cicatricial (adesões) se formem entre as estruturas no abdômen. O tecido endometrial ectópico também pode bloquear as trompas de Falópio, causando infertilidade.

Endometriose: Tecido fora do lugar

A endometriose é uma doença crônica que pode ser dolorosa. Não se sabe exatamente quantas mulheres têm endometriose, pois geralmente o quadro pode ser diagnosticado apenas pela visualização direta do tecido endometrial (o que exige um procedimento cirúrgico, normalmente uma laparoscopia Na endometriose, fragmentos de tecido endometrial, que normalmente se encontra apenas no revestimento interno uterino (endométrio), crescem para fora do útero. Ainda não se sabe por que o tecido... leia mais ). Aproximadamente 6% a 10% das mulheres têm endometriose. A porcentagem de mulheres com endometriose é maior na população infértil (25% a 50%) e nas mulheres que têm dor pélvica Dor pélvica A dor pélvica é um desconforto que ocorre na parte inferior do tronco, região abaixo do abdômen e entre os ossos dos quadris. Não inclui dor que ocorre no exterior da região genital (vulva)... leia mais crônica (75% a 80%). A idade média de diagnóstico é de 27 anos, mas a endometriose também pode se desenvolver em adolescentes.

Locais comuns de tecido endometrial ectópico (chamados de implantes) incluem:

  • Ovários

  • Ligamentos que sustentam o útero

  • O espaço entre o reto e a vagina ou o colo do útero e o espaço entre a bexiga e o útero

Já os locais menos comuns incluem as trompas de Falópio, a superfície exterior dos intestinos delgado e grosso, os ureteres (canais que vão desde os rins até à bexiga urinária), a bexiga e a vagina. Raramente, o tecido endometrial cresce nas membranas que revestem os pulmões (pleura), no saco que envolve o coração (pericárdio), na vulva, no colo do útero ou nas cicatrizes cirúrgicas encontradas no abdômen.

O tecido endometrial ectópico reage aos hormônios assim como o tecido endometrial normal faz. Portanto, ele pode causar sangramento e dor, sobretudo antes e durante a menstruação. A gravidade dos sintomas e dos efeitos da doença na fertilidade da mulher e no funcionamento dos órgãos varia muito de mulher para mulher.

À medida que a doença progride, o tecido endometrial ectópico tende a aumentar gradualmente de tamanho. Ele também pode se espalhar para novos locais. No entanto, a quantidade de tecido e o quão rápido a endometriose avança são fatores extremamente variáveis. O tecido pode permanecer na superfície das estruturas ou pode penetrá‑las profundamente (invadir) e formar nódulos.

Causas da endometriose

Não se sabe exatamente qual é a causa da endometriose, mas existem várias teorias:

  • Pequenos fragmentos do revestimento uterino (endométrio) que são eliminados durante a menstruação podem subir pelas trompas de Falópio em direção aos ovários, adentrando a cavidade abdominal, em vez de descer pela vagina e sair do corpo da mulher na menstruação.

  • As células do endométrio (células endometriais) podem ser transportadas para outro local pelos vasos sanguíneos ou linfáticos.

  • As células localizadas fora do útero podem se transformar em células endometriais.

A endometriose às vezes é hereditária e mais comum entre parentes de primeiro grau (mães, irmãs e filhas) de mulheres que têm endometriose. Ela tem mais propensão de ocorrer em mulheres com as características a seguir:

  • Tiveram o primeiro bebê após os 30 anos de idade

  • Nunca tiveram um bebê

  • Começaram a ter a menstruação antes da época normal ou pararam de menstruar depois da época normal

  • Têm ciclos menstruais curtos (inferior a 27 dias) com menstruações com fluxo intenso que duram mais de oito dias

  • Têm determinadas anomalias estruturais do útero

  • Têm mães que, quando estavam grávidas, tomaram o medicamento dietilestilbestrol (DES), receitado para evitar abortos espontâneos (esse medicamento foi banido nos Estados Unidos em 1971)

A endometriose parece ter uma tendência para ocorrer com menos frequência em mulheres com as seguintes características:

  • Tiveram várias gestações

  • Começaram a ter a menstruação depois da época normal

  • Amamentam por muito tempo

  • Têm usado anticoncepcionais orais de baixa dose por um longo período

  • Praticam atividade física regularmente (especialmente se iniciaram antes dos 15 anos de idade e se exercitam mais de quatro horas por semana, ou ambos)

Sintomas da endometriose

O principal sintoma da endometriose é

A dor geralmente varia de intensidade durante o ciclo menstrual Ciclo menstrual A menstruação é a descamação da mucosa do útero (endométrio) acompanhada por sangramento. Ela ocorre, aproximadamente, em ciclos mensais ao longo da vida reprodutiva da mulher, exceto durante... leia mais , ficando mais forte antes e durante a menstruação. É possível que ocorram irregularidades menstruais, tais como sangramento menstrual intenso e manchas antes da menstruação. O tecido endometrial ectópico reage aos mesmos hormônios – estrogênio e progesterona (produzidos pelos ovários) – assim como o tecido endometrial normal no útero. Consequentemente, o tecido ectópico pode sangrar durante a menstruação e causar inflamação. O tecido endometrial ectópico com frequência causa cólicas e dor.

A gravidade dos sintomas da endometriose não depende da quantidade de tecido endometrial ectópico. Algumas mulheres com alto volume de tecido ectópico não apresentam os sintomas. Outras, até mesmo com uma pequena quantidade, sentem dores incapacitantes. Em muitas mulheres, a endometriose não causa dor até anos depois de a doença ter começado a se desenvolver. Para algumas mulheres, a relação sexual tende a ser dolorosa, antes ou durante a menstruação.

Os sintomas também variam dependendo do local onde o tecido endometrial se encontra. Possíveis sintomas de acordo com a localização:

  • Intestino grosso: Inchaço abdominal, dor durante as evacuações, ou diarreia ou constipação, sangramento retal durante a menstruação

  • Bexiga: Dor acima do osso púbico, ao urinar, urina com sangue e uma necessidade frequente e urgente de urinar

  • Ovários: Formação de uma massa cheia de sangue (endometrioma) que, por vezes, se rompe ou vaza, causando dor abdominal súbita e aguda

O tecido endometrial ectópico e seu sangramento podem causar irritação nos tecidos próximos a ele. Assim, pode haver a formação de tecidos cicatriciais, às vezes na forma de faixas de tecido fibroso (adesões) entre as estruturas abdominais. O tecido endometrial ectópico e as adesões podem interferir no funcionamento dos órgãos. Raramente, as aderências chegam a bloquear o intestino.

A endometriose grave pode causar infertilidade, quando o tecido mal localizado ectópico bloqueia a passagem do óvulo do ovário para o útero. A endometriose leve também pode causar infertilidade, mas ainda não se sabe ao certo como isso acontece.

Durante a gestação, é possível que a endometriose fique temporariamente ou, às vezes, permanentemente inativa (entrar em remissão). A endometriose tende a ficar inativa após a menopausa, já que tanto a concentração de estrogênio como de progesterona diminuem.

Diagnóstico da endometriose

  • Laparoscopia para verificar a presença de tecido endometrial

  • Algumas vezes biópsia

O médico suspeita que a mulher está com endometriose caso ela apresente sintomas característicos ou infertilidade inexplicada. Às vezes, durante o exame pélvico, é possível que a mulher sinta dor ou sensibilidade, ou é possível que o médico sinta um nódulo ou massa de tecido atrás do útero ou próximo aos ovários.

Uma ultrassonografia ou imagem por ressonância magnética (RM) podem ajudar o médico a avaliar a endometriose de maneira não invasiva (ou seja, não é necessária uma incisão). O tecido endometrial tem características exclusivas que podem, às vezes, ser detectadas por meio de RM.

No entanto, para diagnosticar a endometriose, o médico examina a cavidade abdominal com um tubo fino de visualização (denominado laparoscópio) para conseguir ver diretamente se há tecido endometrial presente. O laparoscópio é inserido dentro da cavidade abdominal (o espaço em torno dos órgãos abdominais) através de uma pequena incisão feita, na maioria das vezes, um pouco acima ou abaixo do umbigo. A cavidade abdominal é, então, inflada com gás dióxido de carbono, que a distende e faz com que seja mais fácil visualizar os órgãos. Toda a cavidade abdominal é examinada. A laparoscopia é realizada em um hospital e normalmente exige anestesia geral. Um pernoite no hospital geralmente não é necessário. A laparoscopia provoca desconforto abdominal leve a moderado, mas, em geral, a paciente pode retomar suas atividades normais em poucos dias.

Caso o médico detecte a presença de tecido anômalo e não tiver certeza de que ele se originou do endométrio, uma biópsia desse material deve ser realizada. O médico coleta uma amostra do tecido, usando instrumentos inseridos através do laparoscópio. Em seguida, a amostra é analisada com um microscópio. Pernoite no hospital costuma ser necessário somente se uma quantidade muito grande de tecido anômalo for removida.

Dependendo da localização do tecido ectópico, é possível que uma biópsia seja realizada quando a vagina é examinada durante um exame pélvico ou quando um instrumento flexível de fibra ótica é introduzido através do ânus para examinar a parte inferior do intestino grosso, o reto, o ânus (sigmoidoscopia Endoscopia A endoscopia é um exame das estruturas internas através de um tubo flexível para visualização (endoscópio). A endoscopia também pode ser utilizada para tratar vários distúrbios porque o médico... leia mais ) ou a bexiga (cistoscopia Cistoscopia O médico pode diagnosticar alguns distúrbios da bexiga e da uretra (por exemplo, tumores vesicais, cálculos na bexiga, hipertrofia prostática benigna) ao olhar através de um tubo de visualização... leia mais ). Ocasionalmente, será necessária uma incisão maior no abdômen (um procedimento denominado laparotomia).

Uma ultrassonografia pode ser realizada para determinar a abrangência da endometriose e para acompanhar sua evolução, mas sua utilidade para diagnosticar a doença é limitada.

Caso a mulher seja estéril, exames Diagnóstico A trompa de Falópio pode estar bloqueada ou danificada, impedindo que o espermatozoide chegue ao óvulo ou impedindo que o óvulo ou o ovo (o óvulo fertilizado ou zigoto) se mova do ovário até... leia mais podem ser realizados para determinar se ela está sendo causada por endometriose ou outro distúrbio, como problemas nas trompas de Falópio.

Os médicos classificam a endometriose como sendo mínima (estádio I), leve (estádio II), moderada (estádio III) ou grave (estádio IV) tomando por base as seguintes características:

  • A quantidade de tecido ectópico

  • Sua localização

  • Sua profundidade (se ele se encontra na superfície ou afetou profundamente o órgão)

  • A presença e o número de endometriomas e adesões

O médico talvez utilize os seguintes parâmetros para estimar qual é a chance de uma mulher com endometriose de engravidar:

  • A gravidade da endometriose (em que estágio ela se encontra)

  • Da idade da mulher

  • Tempo de esterilidade da mulher

  • Se a mulher já esteve grávida

  • Quão bem os órgãos reprodutores da mulher estão funcionando

Tratamento da endometriose

  • Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides para dor

  • Medicamentos para suprimir a atividade dos ovários

  • Cirurgia para remover ou eliminar o tecido endometrial ectópico

  • Às vezes, cirurgia para remover apenas o útero ou o útero e os ovários

O tratamento depende dos sintomas da mulher, dos planos para gravidez e da idade, assim como da fase da endometriose.

Medicamentos usados para tratar a endometriose

Em geral, os medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides Em alguns casos, o tratamento da doença de base elimina ou minimiza a dor. Por exemplo, a imobilização de uma fratura ou o tratamento antibiótico para uma articulação infectada reduzem a dor... leia mais ) são administrados para aliviar a dor. Talvez eles sejam suficientes caso os sintomas sejam leves e a mulher não pretende engravidar.

Medicamentos podem ser receitados para inibir a atividade dos ovários e, assim, retardar o crescimento do tecido endometrial ectópico e reduzir o sangramento e a dor. Os seguintes medicamentos costumam ser usados:

Outros medicamentos que suprimem a atividade dos ovários costumam ser usados apenas quando a mulher não pode tomar contraceptivos orais combinados ou quando o tratamento com contraceptivos orais combinados não é eficaz. Incluem

  • Progestinas (por exemplo, medroxiprogesterona e a noretindrona)

  • Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas (agonistas de GnRH, tais como a leuprolida e a nafarrelina)

  • Elagolix (um antagonista do GnRH)

  • Danazol (um hormônio masculino sintético ou andrógeno)

No entanto, é possível que esses medicamentos não consigam eliminar a endometriose, e mesmo que consigam, muitas vezes ela volta depois que a terapia é interrompida, a menos que um tratamento mais radical seja usado para fazer com que os ovários parem de funcionar total e permanentemente.

Os contraceptivos orais combinados são receitados principalmente para mulheres que não pretendem engravidar em breve. Eles também podem ser usados ​​após o tratamento com danazol ou com um agonista de GnRH para tentar retardar a evolução da doença e para diminuir a dor. Os contraceptivos orais podem ser tomados continuamente, especialmente se a dor for mais forte durante a menstruação.

Os agonistas de GnRH interrompem o sinal que o cérebro transmite aos ovários para que produzam estrogênio e progesterona. Com isso, a produção desses hormônios diminui. Os efeitos colaterais dos agonistas de GnRH incluem ondas de calor, enrijecimento das articulações, alterações de humor e secura vaginal. O uso continuado de agonistas de GnRH por mais de quatro a seis meses reduz a densidade óssea e pode causar osteoporose. Para minimizar a redução da densidade óssea, é possível que o médico receite à mulher pequenas doses de uma progestina ou de um bifosfonato (por exemplo, alendronato, ibandronato ou risedronato). Se houver recorrência da endometriose, talvez seja necessário tratar a mulher novamente.

O elagolix, um antagonista do GnRH. assim como os outros agonistas do GnRH, suprime a produção de estrogênio pelos ovários e, caso seja tomado por um muito tempo, causa uma diminuição da densidade óssea. Caso ele seja tomado por mais de seis meses, é possível que o médico administre à mulher pequenas doses de uma progestina para minimizar a redução da densidade óssea.

O danazol inibe a liberação de óvulos (ovulação). No entanto, ele tem efeitos colaterais, como o ganho de peso e o desenvolvimento de características masculinas (como, por exemplo, mais pelos no corpo, perda de cabelo da cabeça, redução do tamanho das mamas e engrossamento da voz). Esses efeitos colaterais limitam seu uso.

Depois do tratamento com medicamentos, as taxas de fertilidade variam de 40% a 60%. Os medicamentos não alteram as taxas de fertilidade em mulheres com endometriose mínima ou leve.

Tabela
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Cirurgia para endometriose

Para a maioria das mulheres com endometriose moderada a grave, o tratamento mais eficaz é a remoção ou eliminação do tecido endometrial ectópico e dos endometriomas. Normalmente, esses procedimentos cirúrgicos são feitos por uma laparoscopia abdominal, através de uma pequena incisão feita próxima ao umbigo. Esse tratamento talvez seja necessário nos seguintes casos:

  • Quando os medicamentos não conseguirem aliviar as intensas dores na região abdominal inferior ou na pelve

  • Quando as adesões na parte inferior do abdômen ou da pelve causarem sintomas significativos

  • Quando o tecido endometrial ectópico bloquear uma ou ambas as trompas de Falópio

  • Quando há endometriomas

  • Quando a endometriose causa infertilidade e a mulher quer ser capaz de engravidar

  • Quando a endometriose causa dor durante as relações sexuais

Muitas vezes, o tecido endometrial ectópico pode ser removido ou eliminado durante uma laparoscopia, quando é feito o diagnóstico. Às vezes, um eletrocautério (dispositivo que usa uma corrente elétrica para produzir calor) ou um laser é usado para eliminar ou remover o tecido endometrial durante uma laparoscopia. Às vezes, é necessário realizar cirurgia abdominal (envolvendo uma incisão no abdômen) para remover o tecido endometrial.

Os endometriomas são drenados e removidos sempre que possível.

Durante a cirurgia, o médico retira o máximo possível de tecido endometrial ectópico, sem danificar os ovários. Com isso, a capacidade da mulher de ter filhos talvez seja preservada. Dependendo do estádio da endometriose, 40% a 70% das mulheres que se submetem à cirurgia podem engravidar. Se o médico não conseguir retirar todo o tecido, é possível que a mulher receba tratamento com um agonista de GnRH. Entretanto, não se sabe ao certo se esse medicamento aumenta a probabilidade de a mulher engravidar. Algumas mulheres que têm endometriose podem engravidar com técnicas de reprodução assistida, como a fertilização in vitro Fertilização in vitro (tubo de ensaio) (FIV) Técnicas de reprodução assistida incluem a manipulação dos espermatozoides e óvulos ou embriões em um laboratório (in vitro) com o objetivo de gerar uma gravidez (consulte também Considerações... leia mais Fertilização in vitro (tubo de ensaio) (FIV) .

A remoção cirúrgica do tecido endometrial ectópico é apenas uma medida temporária. Depois que o tecido é retirado, a endometriose reaparece na maioria das mulheres, a menos que elas tomem medicamentos para inibir a ação dos ovários, ou que os ovários sejam removidos.

A remoção do útero, mas não dos ovários (histerectomia sem salpingo-ooforectomia bilateral), costuma ser indicada para mulheres que não planejam engravidar, especialmente quando os medicamentos não aliviam a dor pélvica ou abdominal.

Às vezes, é preciso remover os dois ovários juntamente com o útero. Esse procedimento é denominado histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral. Ele tem os mesmos efeitos que a menopausa pois, assim como na menopausa Menopausa A menopausa é o fim permanente das menstruações e, consequentemente, da fertilidade. Por vários anos antes e logo após a menopausa, os níveis de estrogênio variam muito, as menstruações tornam-se... leia mais Menopausa , ocorre a redução na concentração de estrogênio. Assim, é possível que seja administrado estrogênio a mulheres com menos de 50 anos para reduzir a gravidade dos sintomas da menopausa que surgem após a cirurgia. Também é receitada uma progestina para a maioria dessas mulheres. A progestina é incluída no tratamento para ajudar a impedir o crescimento de qualquer tecido endometrial ectópico remanescente. O tratamento apenas com uma progestina pode ser indicado às mulheres com mais de 50 anos, para reduzir os sintomas que persistirem após a remoção dos ovários.

Uma histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral pode ser realizada, por exemplo, nas seguintes situações:

  • Quando uma mulher, que geralmente está perto da menopausa ou não quer mais engravidar, deseja receber um tratamento definitivo (para eliminar completamente o distúrbio)

  • Quando houver ocorrido recorrência da endometriose, geralmente em várias ocasiões

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