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Cálculos no trato urinário

(Cálculos renais)

Por

Glenn M. Preminger

, MD, Duke University Medical Center

Última revisão/alteração completa jan 2020| Última modificação do conteúdo jan 2020
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Os cálculos (pedras) são massas duras que se formam no trato urinário e podem provocar dor, hemorragia ou infecção ou bloqueio do fluxo da urina.

  • Cálculos minúsculos podem não causar sintomas, mas os maiores podem causar dor intensa na área entre as costelas e o quadril nas costas.

  • Normalmente, um exame de imagem e uma análise de urina são feitos para diagnosticar os cálculos.

  • Algumas vezes, a formação do cálculo pode ser evitada pela alteração da dieta e aumentando-se a ingestão de líquidos.

  • Os cálculos que não eliminados espontaneamente são removidos por litotripsia ou uma técnica endoscópica.

Os cálculos no trato urinário começam a se formar dentro de um rim e podem aumentar de tamanho no ureter ou na bexiga. Conforme a localização de um cálculo, este pode ser denominado cálculo renal, ureteral ou vesical. O processo de formação do cálculo é denominado urolitíase, litíase renal ou nefrolitíase.

O trato urinário

O trato urinário

A cada ano, cerca de 1 dentre 1.000 adultos nos Estados Unidos é hospitalizado devido a cálculos no trato urinário. Os cálculos são mais comuns em adultos a partir da meia-idade. O tamanho dos cálculos pode oscilar, desde os que são demasiado pequenos para serem observados a olho nu, até os que têm 2,5 cm (1 polegada) ou mais de diâmetro. Um cálculo grande, chamado de chifre de veado (devido a suas muitas projeções que parecem a galhada de um veado), pode preencher quase toda a pélvis renal, (a câmara central de coleta do rim) e os tubos que desembocam nela (cálices).

Dentro do rim

Dentro do rim

Uma infecção do trato urinário pode ocorrer quando as bactérias ficam presas na urina que se acumula acima de um bloqueio. Quando os cálculos bloqueiam o trato urinário durante um longo período de tempo, a urina reflui em direção aos tubos no interior do rim e provoca uma pressão excessiva que pode dilatá-lo (hidronefrose), acabando por lesioná-lo.

Tipos de cálculos

Os cálculos são feitos de minerais na urina que formam cristais. Algumas vezes, os cristais crescem nos cálculos. Cerca de 85% dos cálculos são compostos por cálcio; o resto é constituído por várias substâncias, como ácido úrico, cistina ou estruvita. Os cálculos de estruvita – uma mistura de magnésio, amônio e fosfato – também são chamados de cálculos de infecção porque eles se formam somente na urina infectada.

Causas

Os cálculos podem formar-se em razão da saturação de sais na urina ser excessiva ou pela urina carecer dos inibidores normais desse processo de formação. O citrato é um inibidor importante porque se une normalmente ao cálcio, que desempenha frequentemente um papel na formação de cálculos.

Os cálculos são mais comuns entre as pessoas com certos distúrbios (por exemplo, hiperparatireoidismo, desidratação, e acidose tubular renal) e entre as pessoas cuja dieta é muito rica em proteína de fonte animal ou vitamina C ou que não consomem água ou cálcio suficientes. As pessoas com histórico familiar de formação de cálculo têm uma maior probabilidade de ter cálculos de cálcio e têm maior incidência deles. As pessoas que passaram por cirurgia para perda de peso (cirurgia bariátrica) também podem estar em risco aumentado de formação de cálculos.

Raramente, medicamentos (incluindo indinavir) e substâncias na dieta (como melanina) causam cálculos.

Sintomas

Os cálculos, especialmente os minúsculos, podem não apresentar quaisquer sintomas. Os cálculos da bexiga podem causar dor em baixo-ventre. Os cálculos que obstruem o ureter ou a pelve renal ou qualquer um dos tubos de drenagem do rim podem causar dor nas costas ou cólica renal. A cólica renal é caracterizada por uma dor intensa e intermitente, geralmente localizada na área entre as costelas e o quadril, que se espalha pelo abdômen e frequentemente se estende até a área genital. A dor tende a vir em ondas, gradualmente aumentando até um pico de intensidade, então fadiga por cerca de 20 a 60 minutos. A dor pode irradiar para o abdômen em direção à virilha ou testículos ou vulva.

Outros sintomas incluem náusea e vômito, inquietação, sudorese e sangue ou um cálculo ou um fragmento de cálculo na urina. Uma pessoa pode sentir a necessidade urgente de urinar com frequência, especialmente quando o cálculo desce pelo ureter. Às vezes podem ocorrer calafrios, febre, ardor ou dor durante a micção, urina turva e com odor desagradável e distensão abdominal.

Diagnóstico

  • Sintomas

  • Tomografia computadorizada

Os médicos normalmente suspeitam de cálculos em pessoas com cólica renal. Algumas vezes os médicos suspeitam de cálculos em pessoas com sensibilidade nas costas e virilha ou dor na área genital sem uma causa óbvia. Encontrar sangue na urina dá suporte ao diagnóstico, mas nem todos os cálculos causam a presença sangue na urina. Ocasionalmente, os sintomas e as descobertas do exame físico são tão distintos que nenhum exame adicional é necessário, particularmente em pessoas que já tiveram cálculos no trato urinário. Entretanto, a maioria das pessoas sente tanta dor e apresenta sintomas e achados que fazem outras causas para a dor parecerem bastante prováveis, de modo que exames são necessários para excluir essas outras causas. Médicos precisam diferenciar os cálculos de outras possíveis causas de dor abdominal grave, incluindo

Tomografia computadorizada (TC) helicoidal (também chamada espiral) que é feita sem o uso de agente de contraste radiopaco é normalmente o melhor procedimento diagnóstico. A TC pode localizar um cálculo e também indicar o grau no qual o cálculo está bloqueando o trato urinário. A TC também pode detectar muitos outros distúrbios capazes de causar dor similar à dor causada pelos cálculos. A desvantagem principal da TC é que ela expõe as pessoas à radiação. Ainda assim, esse risco parece prudente quando as causas possíveis incluem um outro distúrbio sério que seria diagnosticado por TC, como um aneurisma da aorta ou apendicite. Os mais recentes dispositivos e métodos de TC que limitam a exposição à radiação são usados comumente na atualidade.

A ultrassonografia é uma alternativa à TC e não expõe as pessoas à radiação. Entretanto, a ultrassonografia, em comparação com a TC, muitas vezes não detecta cálculos pequenos (especialmente quando localizados no ureter), o local exato do bloqueio do trato urinário e outros distúrbios sérios que poderiam causar os sintomas.

Você sabia que...

  • As pessoas que têm cálculos renais recorrentes devem considerar limitar o número de TCs que fazem para evitar exposição excessiva à radiação.

As radiografias do abdômen expõem as pessoas a muito menos radiação do que a TC, mas as radiografias são muito menos precisas no diagnóstico de cálculos e só conseguem os cálculos de cálcio. Quando os médicos suspeitam que a pessoa tem um cálculo de cálcio, a radiografia é uma alternativa para confirmar a presença de um cálculo ou para ver a distância que o cálculo percorreu no ureter.

Urografia excretora (anteriormente chamada de urografia intravenosa ou pielografia intravenosa) é uma série de radiografias tiradas após a injeção intravenosa de um contraste radiopaco. Este exame pode detectar cálculos e determinar precisamente o grau em que estão bloqueando o trato urinário, mas consome tempo e envolve os riscos de exposição ao agente de contraste (por exemplo, uma reação alérgica ou piora da insuficiência renal). Os médicos raramente usam a urografia excretora no diagnóstico de cálculos se a TC ou a ultrassonografia estiver disponível.

A urinálise é feita normalmente. Ela pode revelar a presença de sangue ou pus, quer haja ou não sintomas.

Determinando tipos de cálculos

Para as pessoas com cálculos diagnosticados, os médicos frequentemente fazem exames para determinar o tipo de cálculo. As pessoas devem tentar recuperar os cálculos que forem eliminados. Pode-se recuperar os cálculos filtrando toda a urina através de um filtro de papel ou malha. Os cálculos encontrados podem ser analisados. Dependendo do tipo de cálculo, podem ser necessários exames de sangue e urina para medir os níveis de cálcio, ácido úrico, hormônios e outras substâncias que podem aumentar o risco de formação de cálculos.

Prevenção

Em uma pessoa que eliminou um cálculo de cálcio pela primeira vez, a probabilidade de formar outro cálculo fica em torno de 15% em um ano, 40% em cinco anos e 80% em dez anos. As medidas para prevenir a formação de novos cálculos variam conforme a composição dos cálculos existentes.

Beber grandes quantidade de líquidos - 8 a 10 copos de 300 mililitros (dez onças) por dia - é recomendado para prevenção de todos os cálculos. Outras medidas preventivas dependem, até certo ponto, do tipo de cálculo.

Cálculos de cálcio

Pessoas com cálculos de cálcio podem ter um distúrbio denominado hipercalciúria, no qual uma quantidade excessiva de cálcio é eliminada através da urina. Para essas pessoas, as medidas que diminuem a quantidade de cálcio na urina podem ajudar a evitar a formação de novos cálculos. Uma dessas medida é uma dieta pobre em sódio e rica em potássio. A ingestão de cálcio deve ser perto do normal – 1.000 a 1.500 miligramas diariamente (cerca de 2 ou 3 porções de lacticínios por dia). O risco da formação de um novo cálculo é realmente mais alto se a dieta contiver muito pouco cálcio, de forma que as pessoas não devem tentar eliminar o cálcio da dieta. No entanto, as pessoas podem precisar evitar fontes de excesso de cálcio, como antiácidos que contêm cálcio.

Diuréticos tiazídicos, como clortalidona ou indapamida, também reduzem a concentração de cálcio na urina dessas pessoas. Citrato de potássio pode ser administrado para aumentar um nível baixo de citrato na urina, uma substância que inibe a formação de cálculos de cálcio. Restringir a proteína animal na dieta pode ajudar a reduzir o cálcio urinário e o risco de formação de cálculos em muitas pessoas com cálculos de cálcio.

Você sabia que...

  • As pessoas que têm cálculos de cálcio têm maior probabilidade de desenvolver outros cálculos se sua dieta for pobre demais ou rica demais em cálcio.

O nível elevado de oxalato na urina, que contribui para a formação de cálculos de cálcio, pode ser consequência do consumo excessivo de alimentos ricos nessa substância, como ruibarbo, espinafre, cacau, nozes, pimenta e chá, ou de certos distúrbios intestinais (incluindo alguns tipos de cirurgia para perda de peso). O citrato de cálcio, a colestiramina e a dieta pobre em gordura e em alimentos contendo oxalato podem ajudar a reduzir os níveis de oxalato na urina em algumas pessoas. A piridoxina (vitamina B6) diminui a quantidade de oxalato que o corpo produz.

Nos raros casos em que os cálculos de cálcio são causados por hiperparatireoidismo, sarcoidose, intoxicação por vitamina D, acidose tubular renal ou câncer, é preciso tratar a doença subjacente.

Cálculos de ácido úrico

Cálculos de ácido úrico quase sempre são causados por níveis excessivos de ácido na urina. Citrato de potássio deve ser dado a todas as pessoas que têm cálculos de ácido úrico para tornar a urina alcalina e neutralizar os níveis elevados de ácido que causam cálculos de ácido úrico. Ocasionalmente, uma dieta com pouca proteína animal ou alopurinol pode ser usada para reduzir os níveis de ácido úrico na urina. Manter uma grande ingestão de líquidos também é muito importante.

Cálculos de cistina

Para os cálculos feitos de cistina, os níveis de cistina urinária devem ser mantidos baixos através de uma grande ingestão de líquidos e, algumas vezes, tomar alfa-mercaptopropionilglicina (tiopronima) ou penicilamina.

Cálculos de estruvita

As pessoas com cálculos de estruvita recorrentes podem precisar tomar antibióticos continuamente para prevenir infecções do trato urinário. Ácido acetoidroxâmico também pode ser útil nas pessoas com cálculos de estruvita.

Tratamento

  • Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou opioides, conforme necessário, para aliviar a dor

  • Algumas vezes remoção do cálculo

Pequenos cálculos que não causam sintomas, bloqueio do trato urinário ou uma infecção normalmente não precisam ser tratados e costumam ser eliminados espontaneamente. É menos provável que cálculos maiores (acima de 5 mm [três dezesseis avos de polegada]) e aqueles que estão mais próximos do rim sejam eliminados espontaneamente. Alguns medicamentos (tamsulosina ou bloqueadores dos canais de cálcio) podem aumentar a probabilidade da eliminação espontânea dos cálculos.

Alívio da dor

A dor da cólica renal pode ser aliviada com AINEs. Se a dor for intensa, às vezes opioides são necessários.

Estratégias para eliminação de cálculos

Tomar muitos líquidos ou receber grandes quantidades de líquidos por via intravenosa tem sido recomendado para ajudar na eliminação dos cálculos, mas não está claro se esta abordagem é útil. Os bloqueadores alfa-adrenérgicos (como tansulosina) podem ajudar na eliminação dos cálculos. Assim que o cálculo é eliminado, nenhum outro tratamento imediato é necessário.

Procedimentos para desvio de cálculos

Algumas vezes, quando um bloqueio é sério, os médicos inserem um tubo temporário (stent) na uretra para desviar do cálculo que está causando a obstrução. Os médicos inserem um instrumento de visualização telescópica (cistoscópio, um tipo de endoscópio) na bexiga e passam o stent através do cistoscópio entrando na abertura do ureter. O stent é empurrado para além do cálculo causando a obstrução. O stent é deixado no lugar até que o cálculo possa ser removido (por exemplo, cirurgia).

Alternativamente, os médicos podem drenar o bloqueio inserindo um tubo de drenagem pelas costas para dentro do rim (tubo de nefrostomia).

Remoção do cálculo

Frequentemente, a litotripsia por ondas de choque pode ser usada para quebrar cálculos, com 1 centímetro (1/2 polegada) ou menos de diâmetro, presentes na pelve renal ou parte superior do ureter. Neste procedimento, ondas de choque direcionadas para o corpo por um gerador de ondas sonoras quebram o cálculo. Os fragmentos do cálculo são depois eliminados através da urina. Algumas vezes, um cálculo é removido com o uso de uma pinça de preensão usando um endoscópio (tubo de visualização) através de uma pequena incisão na pele ou o cálculo pode ser partido em fragmentos, com o uso de uma sonda de uma máquina de litotripsia, e em seguida os pedaços são eliminados na urina. Às vezes, um laser é usado para quebrar o cálculo. Quando o laser é usado, o procedimento é chamado de litotripsia de laser de hólmio.

Remoção de um cálculo com ondas sonoras

Em algumas situações, os cálculos renais podem ser fragmentados com a utilização das ondas sonoras produzidas por um litotritor, num procedimento denominado litotripsia extracorpórea por ondas de choque (SWL).

Depois de se utilizar um dispositivo de ultrassom ou um fluoroscópio para localizar o cálculo, o litotritor é colocado contra as costas e as ondas sonoras são direcionadas para o cálculo, quebrando-o em fragmentos. Em seguida, a pessoa ingere líquidos para impelir os fragmentos do cálculo para o exterior do rim a fim de serem eliminados através da urina.

Por vezes, depois de se concluir o procedimento, aparece sangue na urina ou hematomas no abdômen, mas são raras as ocasiões em que ocorrem complicações graves.

Remoção de um cálculo com ondas sonoras

Um ureteroscópio (um pequeno tubo de visualização, um tipo de endoscópio) pode ser introduzido na uretra, através da bexiga até o ureter, para remover pequenos cálculos que precisam ser removidos da parte inferior do ureter. Em alguns casos, o ureteroscópio pode também ser utilizado com um dispositivo para partir os cálculos em fragmentos menores, que podem ser removidos com o ureteroscópio ou que saem com a urina (procedimento denominado litotripsia intracorpórea). A litotripsia a laser de hólmio é a mais comumente usada. Neste procedimento, um laser é usado para quebrar o cálculo.

A nefrostolitotomia percutânea pode ser usada para remover alguns cálculos maiores. Na nefrostolitotomia percutânea, o médico faz uma pequena incisão nas costas da pessoa e introduz um tubo de visualização telescópica (chamado nefroscópio, um tipo de endoscópio) no rim. Os médicos introduzem uma sonda pelo nefroscópio para quebrar o cálculo em fragmentos menores e então remover os fragmentos (nefrolitotripsia).

Aumentar a alcalinização da urina (por exemplo, com citrato de potássio durante 4 a 6 meses, por via oral), pode muitas vezes dissolver gradualmente cálculos de ácido úrico. Outros tipos de cálculos não são dissolvidos desta forma.

A remoção cirúrgica pode ser necessária para extrair cálculos maiores que estejam causando obstrução.

A cirurgia endoscópica é geralmente usada para remover cálculos de estruvita. Os antibióticos não são uteis no tratamento de infecções do trato urinário enquanto os cálculos não tiverem sido completamente removidos.

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