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Visão dupla

(Diplopia)

Por

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Última revisão/alteração completa dez 2019| Última modificação do conteúdo dez 2019
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Visão dupla é ver duas imagens de um só objeto. A visão dupla pode ocorrer quando apenas um olho está aberto (diplopia monocular) ou, o que é mais comum, quando os dois olhos estão abertos (diplopia binocular). A visão dupla binocular desaparece quando um dos olhos está fechado. Outros sintomas, como dor no olho, olho saliente ou fraqueza muscular podem ocorrer dependendo da causa da visão dupla.

Causas

A visão dupla monocular pode ocorrer quando alguma coisa distorce a transmissão da luz através do olho para a retina (estrutura no fundo do olho que detecta a luz). Podem ocorrer mais de duas imagens. Uma das imagens tem qualidade normal (por exemplo, na luz intensa, contraste e claridade). A outra imagem ou imagens são de qualidade inferior.

As causas mais comuns de visão dupla monocularsão

  • Opacidade do cristalino do olho (catarata)

  • Problemas com o formato da córnea (por exemplo, ceratocone, no qual a córnea muda de seu formato arredondado normal para um formato cônico)

  • Erro de refração não corrigido, em geral astigmatismo

Erro de refração é o foco imperfeito dos raios luminosos na retina. Astigmatismo é o erro de refração causado pela curvatura anormal da córnea (a camada transparente na frente da íris e da pupila).

Outras causas de visão dupla monocular são as cicatrizes da córnea e cristalino deslocado.

A visão dupla binocular sugere que os olhos não estão apontando para o mesmo objeto. No geral as pessoas veem um objeto como uma única imagem muito embora cada olho receba sua própria imagem de tal objeto. Para perceber imagens únicas, os olhos têm que estar alinhados para que ambos apontem para o mesmo objeto ao mesmo tempo (alinhamento conjunto). Quando os olhos não estão devidamente alinhados, a pessoa vê duas imagens, ambas com a mesma qualidade. Algumas vezes a visão dupla binocular se torna aparente somente quando as pessoas movem os olhos ao extremo em uma determinada direção (por exemplo, o máximo à direita ou esquerda, ou para cima ou para baixo).

Há muitas causas possíveis de visão dupla binocular. As mais comuns são

  • Paralisia de um dos nervos que controlam os músculos que movimentam o olho (chamados 3º, 4º e 6º nervos cranianos)

  • Obstrução mecânica do movimento do olho

Mais comumente, os olhos estão desalinhados devido a uma doença que afeta os nervos cranianos que abastecem os músculos que movimentam os olhos, chamados de músculos extraoculares. A paralisia pode ser isolada e a causa pode ser desconhecida. Causas conhecidas são doenças que normalmente interferem com a capacidade de os nervos controlarem os músculos. Por exemplo, miastenia grave, botulismo e síndrome de Guillain-Barré podem afetar os músculos por todo o corpo, inclusive os músculos que movimentam os olhos.

Tudo que interfira mecanicamente no movimento ocular pode impedir os olhos de se alinharem corretamente, causando a visão dupla. Exemplos incluem a retenção de um músculo ocular em uma fratura da cavidade ocular e disposição de tecido anormal na cavidade ocular, que pode ocorrer com a forma de hipertireoidismo chamada doença de Graves.

Tabela
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Algumas causas de visão dupla quando os dois olhos estão abertos

Causa

Características comuns*

Diagnóstico†

Doenças que afetam o controle dos músculos do olho pelo sistema nervoso‡

Alguns tipos de AVC ou ataque isquêmico transitório

Quase sempre em pessoas mais velhas e em pessoas com fatores de risco para essas doenças (como pressão alta, aterosclerose e diabetes)

Pode ocorrer fala incompreensível, fraqueza e/ou dificuldade de caminhar

RM ou TC

Presença de massa pressionando o nervo, como uma dilatação em uma artéria (aneurisma) ou tumor

Quase sempre dor (repentina se causada por aneurisma) e quase sempre outros sintomas de disfunção do sistema nervoso (como fraqueza muscular, perda de coordenação e sensações anormais na pele)

TC ou RM do cérebro (imediatamente)

Inflamação ou infecção do olho ou em volta das estruturas oculares (por exemplo, abscesso, sinusite e, raramente, com um coágulo sanguíneo no seio cavernoso na base do crânio)

Dor contínua

Algumas vezes febre, calafrios, fadiga, perda de sensação no rosto e/ou olhos salientes

TC ou RM

Períodos de saúde relativamente estável alternando com episódios de piora dos sintomas

Fraqueza que vai e vem de um dia para o outro

Sensações anormais como formigamento, entorpecimento, dor, queimação e coceira

Alteração da coordenação motora

Perda de força ou destreza em uma perna ou mão, que pode se tornar rígida

Com a progressão da doença, tremedeira, paralisia parcial ou completa e contrações musculares involuntárias (espasticidade), muitas vezes levando a câimbras dolorosas

Fala vagarosa e incompreensível

Problemas ao urinar e/ou com a função intestinal

RM do cérebro e da medula espinhal

Visão dupla que vai e vem

Dificuldade em falar e em deglutir

Fraqueza

Músculos que ficam fracos com o uso repetido

Exame de força depois de injeção de medicamento para aliviar os sintomas de miastenia grave (exame do edrofônio)

Histórico de abuso de álcool por muito tempo

Alterações da coordenação motora e confusão

Exame médico

Doenças que impedem o movimento ocular

Doença de Graves (espessamento dos músculos e tecidos ao redor dos olhos — chamado oftalmopatia infiltrativa — que ocorre mais frequentemente em pessoas que também apresentam glândula tireoide hiperativa e raramente ocorre em pessoas com glândula tireoide normal)

Protrusão dos olhos, quase sempre dor e irritação nos olhos, lacrimejamento, sensibilidade à luz, e aumento da glândula tireoide (bócio), e pele grossa na canela.

Exames de sangue para avaliar a função da tireoide

Lesão, como fratura da cavidade ocular (órbita) ou um agrupamento do sangue (hematoma)

Dor

Em pessoas que tiveram recente lesão ocular

TC ou RM

Tumores (perto da base do crânio, dos seios da face ou da cavidade ocular, chamados tumores orbitais)

Com frequência, dor não relacionada ao movimento dos olhos, protrusão de um dos olhos, e algumas vezes outros sintomas de disfunção do sistema nervoso

RM ou TC

*As características incluem os sintomas e os resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes.

† Embora um exame médico seja sempre realizado, ele só é mencionado nesta coluna se o diagnóstico puder ser feito exclusivamente pelo exame médico, sem nenhum exame.

‡ Se existe a presença de dor varia segundo a causa.

TC = tomografia computadorizada; ECG = eletrocardiograma; RM = ressonância magnética.

Avaliação

Muitas causas de visão dupla podem ser muito graves. As informações a seguir podem ajudar as pessoas a saber quando procurar um médico e o que esperar durante a avaliação.

Sinais de alerta

Nas pessoas com visão dupla, alguns sintomas e características são motivos de preocupação. Incluem

  • Todo sintoma além da visão dupla que possa representar disfunção do sistema nervoso (por exemplo, fraqueza ou paralisia, dormência, problemas na fala ou na linguagem, dificuldade de deglutição ou de andar, vertigem, dor de cabeça, incontinência ou alterações da coordenação motora)

  • Dor ocular

  • Protrusão do olho (proptose)

  • Recente lesão na cabeça ou no olho

  • Visão dupla binocular

Quando consultar um médico

A visão dupla deve sempre ser avaliada por um médico mesmo se for temporária. Pessoas que têm sinais de alerta devem ser imediatamente examinadas por um médico, de preferência em um pronto-socorro. Todas as pessoas que têm visão dupla, mesmo que já resolvida, devem procurar um médico o quanto antes, ou seja, em poucos dias.

O que o médico faz

Primeiro, o médico faz perguntas sobre os sintomas e o histórico médico. Em seguida, o médico faz um exame físico. O que eles identificam no histórico e exame físico ajuda a sugerir uma causa para a visão dupla e quaisquer exames que precisem ser feitos (consulte a tabela Algumas causas de visão dupla).

Os médicos vão querer saber se a visão dupla ocorre em um ou nos dois olhos, e se é contínua ou se vem e vai. Também perguntam se as imagens são lado a lado ou em cima uma da outra (sobrepostas) e se a visão dupla tende a ocorrer somente quando a pessoa está olhando para uma determinada direção. Os médicos perguntam se existe dor, entorpecimento da testa ou da bochecha, fraqueza facial, vertigem e problemas de deglutição ou na fala, visto que esses sintomas podem indicar um problema no nervo craniano. Também perguntam sobre sintomas de outros problemas do sistema nervoso e sintomas de outras possíveis doenças.

A parte mais importante do exame físico é o exame ocular. Os médicos verificam a visão do paciente. Também examinam atentamente se há protrusão de um ou de ambos os olhos, se a pálpebra está caída e verificam como as pupilas respondem à luz. O movimento dos olhos é avaliado pelo médico que pede para o paciente seguir com os olhos o movimento do seu dedo para cima e para baixo, e na extrema direita e extrema esquerda. O médico utiliza uma lâmpada de fenda (instrumento que permite examinar o olho em alta resolução) e o oftalmoscópio para examinar as estruturas internas do olho.

Sintomas e achados do exame levam a informações úteis sobre quais causas são as mais prováveis. Por exemplo, se a visão dupla vai e vem e há outros sintomas de possível disfunção do sistema nervoso, as causas prováveis podem ser miastenia grave e esclerose múltipla. Se os olhos não convergem para a mesma direção, a direção do olhar onde ocorre a visão dupla muitas vezes indica qual nervo craniano está deficiente.

Exames

Pessoas com visão dupla em um dos olhos geralmente são encaminhadas a um oftalmologista (médico especializado na avaliação e tratamento—cirúrgico e não cirúrgico—de doenças oculares). Exames não são necessários antes de a pessoa ser encaminhada. O oftalmologista examina atentamente os olhos do paciente para saber se há doenças oculares.

Nas pessoas com visão dupla que afetam os dois olhos, quase sempre são necessários mais exames devido a muitas doenças que podem levar à visão dupla binocular. Os exames dependem do que o médico descobrir no histórico e no exame físico.

A maioria das pessoas precisa fazer uma ressonância magnética (RM) ou uma tomografia computadorizada (TC) para detectar anormalidades da cavidade ocular (órbita), crânio, cérebro ou medula vertebral. As imagens podem ser necessárias imediatamente se os médicos acharem que a causa da visão dupla pode ser uma infecção, um aneurisma ou um AVC.

Em pessoas com sintoma de doença de Graves (como olhos salientes, dor nos olhos, lacrimejamento e aumento da glândula tireoide), são realizados exames da tireoide (níveis de tiroxina sérica [T4] e do hormônio tireoestimulante [TSH]). Podem ser necessários exames para miastenia grave e esclerose múltipla, principalmente se a visão dupla vai e vem.

Nem todas as pessoas precisam desses exames. Alguns casos de visão dupla desaparecem sem tratamento. Se sintomas e achados de exame não sugerirem nenhuma causa séria, o médico pode recomendar que os olhos do paciente sejam avaliados regularmente por algumas semanas e então verificar se a visão volta ao normal antes de se fazer algum exame.

Tratamento

  • Tratamento da causa

O melhor meio de se tratar a visão dupla é tratar a doença de base.

Pontos-chave

  • Pessoas com visão dupla mais dor repentina e intensa, lesão ou sintomas de disfunção do sistema nervoso devem, de preferência, procurar um pronto-socorro.

  • A visão dupla pode desaparecer por si só, mas mesmo assim é aconselhável procurar um médico.

  • A parte mais importante do exame físico é o exame ocular, mas muitas vezes pode ser necessário o exame por imagens.

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