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Considerações gerais sobre a doença arterial coronariana (DAC)

Por

Ranya N. Sweis

, MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;


Arif Jivan

, MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

Última revisão/alteração completa abr 2019| Última modificação do conteúdo abr 2019
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A doença arterial coronariana é um quadro clínico no qual o suprimento de sangue para o músculo cardíaco é bloqueado parcial ou completamente.

O músculo cardíaco precisa de um fornecimento constante de sangue rico em oxigênio. As artérias coronarianas, que se ramificam da aorta assim que esta sai do coração, fornecem esse sangue. A doença arterial coronariana, causada pelo estreitamento de uma ou mais dessas artérias, pode bloquear o fluxo sanguíneo, o que causa dor torácica (angina) ou um ataque cardíaco (também denominado infarto do miocárdio, ou IM).

Acreditou-se em algum momento que a doença arterial coronariana era uma doença de homens. Em média, os homens desenvolvem essa doença aproximadamente dez anos mais cedo do que as mulheres, pois, até a menopausa, as mulheres estão protegidas por elevados níveis de estrogênio. Após a menopausa, a doença arterial coronariana se torna mais comum entre as mulheres. Entre as pessoas de idade igual ou superior a 75 anos, uma maior porcentagem de mulheres têm a doença, pois mulheres vivem mais tempo.

Em países desenvolvidos, a doença arterial coronariana é uma das principais causas de morte em homens e mulheres, contabilizando aproximadamente um terço de todas as mortes. A doença arterial coronariana, especificamente a aterosclerose coronariana (literalmente “endurecimento das artérias”, que envolve depósitos de gordura nas paredes das artérias e pode progredir para o estreitamento e até bloqueio do fluxo sanguíneo na artéria), ocorre em cerca de 2% a 9% (dependendo do sexo e da raça) de pessoas com idade igual ou superior a 20 anos. A taxa de mortalidade aumenta com a idade e, em geral, é mais alta para homens do que para mulheres, em particular entre as idades de 35 e 55 anos. Após os 55 anos, a taxa de mortalidade entre os homens diminui, enquanto a das mulheres continua a aumentar. Após 70 a 75 anos, a taxa de mortalidade para mulheres supera a dos homens da mesma idade.

Ainda que a doença arterial coronariana afete pessoas de todos os grupos étnicos, sua incidência é muito maior entre as pessoas negras e do Sudeste Asiático. A taxa de mortalidade é maior para homens negros do que para homens brancos de até 60 anos e é maior para mulheres negras do que para as mulheres brancas de até 75 anos.

Abastecimento do coração com sangue

Como qualquer outro tecido do corpo, o músculo cardíaco deve receber sangue rico em oxigênio e ter seus resíduos removidos pelo sangue. A artéria coronária direita e a artéria coronária esquerda, que se ramificam da aorta imediatamente depois que esta sai do coração, levam sangue rico em oxigênio ao músculo cardíaco. A artéria coronária direita se ramifica na artéria marginal e na artéria interventricular posterior, localizadas na superfície posterior do coração. A artéria coronária esquerda (tipicamente chamada de artéria coronária esquerda principal) se ramifica na artéria circunflexa e na artéria descendente anterior esquerda. As veias cardíacas coletam o sangue que contém os resíduos provenientes do músculo cardíaco e o despejam em uma grande veia situada na superfície posterior do coração denominada seio coronário, que devolve o sangue para o átrio direito.

Abastecimento do coração com sangue

Causas

A doença arterial coronariana é, na maioria das vezes, provocada pelo depósito gradual de colesterol e outras matérias gordurosas (denominadas placas de ateroma ou placas ateroscleróticas) na parede de uma artéria coronariana. Esse processo é denominado aterosclerose e pode afetar muitas artérias, não apenas as que se encontram no coração.

Embora a aterosclerose seja a razão mais comum da redução do fluxo sanguíneo para o coração, existem outras causas. A doença arterial coronariana ocasionalmente é causada pelo espasmo de uma artéria coronariana, que pode ocorrer espontaneamente ou como resultado do uso de certas drogas, como a cocaína e a nicotina. Um vaso sanguíneo coronariano pode não se expandir em resposta à necessidade de maior fluxo de sangue (como durante exercícios). Este quadro clínico pode resultar em fluxo sanguíneo menor do que as necessidades do coração e é designado disfunção endotelial. Em raros casos, ela é decorrente de um defeito congênito, dissecção da artéria coronária (uma laceração em uma artéria coronária), lúpus eritematoso sistêmico (lúpus), inflamação das artérias (arterite), um coágulo de sangue que viajou de uma câmara no coração até uma das artérias coronarianas ou de um dano físico (devido a uma lesão ou radioterapia).

Quando os ateromas aumentam de tamanho, podem formar uma protuberância nas artérias, estreitando seu interior (lúmen) e bloqueando parcialmente o fluxo de sangue. Com o passar do tempo, há o acúmulo de cálcio no ateroma. À medida que um ateroma vai obstruindo gradativamente uma artéria coronariana, o fornecimento de sangue rico em oxigênio para o músculo cardíaco (miocárdio) pode se tornar inadequado. O fornecimento de sangue tende a não ser suficiente durante o esforço físico, quando o músculo cardíaco necessita de mais sangue. O transporte inadequado de sangue ao músculo cardíaco (devido a qualquer motivo) denomina-se isquemia do miocárdio. Se o coração não receber sangue suficiente, ele pode não conseguir se contrair nem bombear sangue normalmente.

Um ateroma, mesmo um que não esteja bloqueando muito o fluxo sanguíneo, pode se romper repentinamente. Tal ruptura do ateroma desencadeia, em geral, a formação de um coágulo sanguíneo (trombo). O coágulo continua a estreitar a artéria podendo bloqueá-la completamente, causando isquemia do miocárdio aguda. As consequências da isquemia aguda são conhecidas como síndromes coronarianas agudas. Essas síndromes incluem a angina instável e diversos tipos de ataque cardíaco, que variam de acordo com o local e o grau da obstrução. No ataque cardíaco, a área do músculo cardíaco que recebe o fornecimento de sangue da artéria bloqueada morre (evento denominado infarto do miocárdio).

Fatores de risco

Alguns fatores que contribuem para que uma pessoa desenvolva doença arterial coronariana não podem ser alterados. Incluem

  • Idade avançada

  • Ser do sexo masculino

  • Histórico familiar de doença arterial coronariana precoce (ou seja, um parente próximo que desenvolveu a doença antes dos 55 anos de idade, no caso de um parente do sexo masculino, ou 65, no caso de um parente do sexo feminino)

Outros fatores de risco para a doença arterial coronariana podem ser modificados ou tratados. Entre eles estão

  • Níveis sanguíneos elevados de lipoproteína de baixa densidade (colesterol LDL) (consulte Dislipidemia)

  • Níveis sanguíneos de lipoproteína a elevados

  • Níveis sanguíneos de colesterol de lipoproteínas de alta densidade (HDL) baixos

  • Tabagismo

  • Sedentarismo

  • Fatores alimentares

  • Níveis sanguíneos elevados de proteína C-reativa (PCR)

Fumar aumenta em mais de duas vezes o risco de se desenvolver uma doença arterial coronariana e de ter um ataque cardíaco. Ser um fumante passivo também parece aumentar o risco.

Fatores de risco dietéticos incluem dieta com baixo teor de fibras, vitaminas C, D e E e fitoquímicos (que estão presentes em frutas e legumes e são considerados bons para saúde). Em algumas pessoas, uma alimentação com baixo teor de gordura de peixe (ácidos graxos poli-insaturados ômega-3) aumenta o risco.

Beber uma ou duas doses de álcool por dia parece reduzir ligeiramente o risco de doença arterial coronariana (enquanto aumenta discretamente o de acidente vascular cerebral). No entanto, beber mais de duas doses por dia aumenta o risco e, quanto maior for a quantidade, maior será o risco.

Certos distúrbios metabólicos, como hipotireoidismo, hiper-homocisteinemia (nível muito alto do aminoácido homocisteína no sangue), e um alto nível de apolipoproteína B (apo B), que é importante para a forma como o corpo controla as gorduras, também são fatores de risco.

Ainda não está confirmado se a infecção por certos microrganismos contribui para o desenvolvimento de uma doença arterial coronariana.

Prevenção

Modificar os fatores de risco da aterosclerose pode ajudar a prevenir a doença arterial coronariana. Alguns desses fatores estão inter-relacionados, então, alterando-se um deles, os demais também se alteram.

Tabagismo

É importantíssimo parar de fumar. As pessoas que param de fumar diminuem o risco de desenvolverem doença arterial coronariana pela metade em comparação com aqueles que continuam a fumar. O número de anos como fumante não é relevante. Parar de fumar também diminui o risco de morte após a cirurgia de revascularização do miocárdio ou após um ataque cardíaco. Também é importante evitar o fumo passivo.

Dieta

Várias alterações na dieta são beneficiais, como:

  • Comer menos gordura saturada

  • Evitar gorduras trans

  • Mais frutas e vegetais

  • Mais fibras

  • O consumo de álcool (se houver) deve ser moderado

  • Carboidratos menos simples (como açúcar, pão branco e farinha branca)

Para manter uma boa saúde, é recomendável limitar a quantidade de gorduras abaixo de 25 a 35% das calorias diárias. No entanto, alguns especialistas acreditam que a gordura deve ser limitada a 10% das calorias diárias para reduzir o risco de doença arterial coronariana. Uma dieta com baixo teor de gordura também ajuda a diminuir os níveis elevados de colesterol total e LDL (o colesterol ruim), outro fator de risco para doença arterial coronariana. O tipo de gordura consumida é tão importante quanto sua quantidade. Assim, é recomendável comer com frequência peixes gordurosos, como o salmão, que é rico em ômega 3 (gorduras boas), bem como evitar as gorduras trans mais nocivas. As gorduras trans estão sendo removidas dos ingredientes de vários produtos industrializados, lanchonetes e restaurantes.

Comer diariamente ao menos cinco porções de frutas e legumes pode reduzir o risco de doença arterial coronariana. Tais alimentos contêm numerosos fitoquímicos. Não se sabe com certeza se os fitoquímicos são responsáveis pela redução do risco de doença arterial coronariana, pois as pessoas que seguem essa dieta também tendem a comer menos gordura, mais fibra e mais alimentos contendo vitaminas C, D e E. As pessoas que comem alimentos ricos em um grupo de fitoquímicos chamados flavonoides (encontrados em uvas vermelhas e roxas, vinho tinto e chás pretos) parecem ter um menor risco de doença arterial coronariana. No entanto, não existe uma relação clara entre causa e efeito. Alguns outros fatores em sua vida podem ajudar a reduzir o fator de risco aparente.

Uma dieta com alto teor de fibras também é recomendada. Existem dois tipos de fibras. A fibra solúvel (que se dissolve em líquidos) é encontrada no farelo de aveia, farinha de aveia, feijões, ervilhas, farelo de arroz, cevada, citrinos, morangos e polpa de maçã. Ele ajuda a reduzir os níveis elevados de colesterol. Ela pode reduzir ou estabilizar níveis elevados de açúcar (glicose) no sangue e aumentar os níveis baixos de insulina. Dessa maneira, a fibra solúvel pode ajudar a reduzir seu risco de doença arterial coronariana. A fibra insolúvel (que não se dissolve em líquidos) é encontrada na maioria dos cereais e produtos de cereais, frutas e legumes, como casca de maçã, repolho, beterraba, cenoura, couve-de-bruxelas, nabos e couve-flor. Ela também favorece a digestão. Contudo, a ingestão excessiva de fibra pode interferir na absorção de determinadas vitaminas e minerais.

A dieta deve conter as exigências diárias recomendadas de vitaminas e minerais. Os suplementos vitamínicos não são considerados substitutos aceitáveis para uma dieta saudável. Existe certa controvérsia acerca da função dos suplementos na redução do risco de doença arterial coronariana. Os suplementos de vitamina E ou vitamina C parecem não prevenir a doença arterial coronariana. O folato ou vitaminas B6 e B12 podem reduzir os níveis de homocisteína, mas os estudos não demonstram que esses suplementos reduzem o risco de doença arterial coronariana.

Ações como limitar a quantidade de carboidratos simples (como farinha branca refinada, arroz branco e alimentos processados) e aumentar a ingestão de grãos integrais podem ajudar a reduzir o risco de doença arterial coronariana, pois também reduzem a obesidade e, possivelmente, o diabetes, que também são fatores de risco.

Acima de tudo, é importante manter um peso saudável e optar por uma alimentação variada. Várias dietas específicas têm sido propostas para reduzir o risco de doença cardíaca ou acidente vascular cerebral. A dieta mediterrânica, que consiste em grandes quantidades de frutas, legumes, nozes e azeite de oliva, parece reduzir o risco de doença arterial coronariana, bem como o risco de ataques cardíacos posteriores em quem já tem doença cardíaca.

Tipos de gordura

Existem três tipos de gordura:

  • Saturada

  • Monoinsaturada

  • Poli-insaturada

O termo “saturada” refere-se ao número de átomos de hidrogênio em uma molécula de gordura.

As gorduras saturadas contêm tantos átomos de hidrogênio quanto podem. Em geral, elas são sólidas em temperatura ambiente. As gorduras saturadas são encontradas em carnes, laticínios e óleos vegetais hidrogenados artificialmente. Quanto mais sólido for produto, maior é a proporção de gorduras saturadas. Uma dieta com alto teor de gorduras saturadas promove a doença arterial coronariana.

As gorduras insaturadas (monoinsaturadas e poli-insaturadas) não contêm tantos átomos de hidrogênio quanto poderiam. As gorduras monoinsaturadas podem conter mais um átomo de hidrogênio. Geralmente, elas são líquidas em temperatura ambiente, mas se solidificam na geladeira. O azeite de oliva e o óleo de canola são exemplos desse tipo de gordura.

As gorduras poli-insaturadas poderiam conter mais de um átomo de hidrogênio adicional. Essas gorduras tendem a ser líquidas à temperatura ambiente e na geladeira. Elas costumam ficar rançosas em temperatura ambiente. O óleo de milho é um exemplo desse tipo de gordura. Outras gorduras poli-insaturadas são as gorduras ômega-3, presentes em peixes gordurosos de alto-mar (como a cavala, o salmão e o atum) e as gorduras ômega-6, presentes nos óleos vegetais.

Através de um processo denominado hidrogenação, adicionam-se artificialmente átomos de hidrogênio a gorduras poli-insaturadas para que elas possam ser utilizadas na fabricação de alimentos industrializados que não ficam rançosos e de produtos gordurosos sólidos, como a margarina. As gorduras trans resultam de tal processo. (“Trans” se refere ao local em que os átomos de hidrogênio são adicionados à molécula de gordura). As gorduras trans são particularmente comuns em alimentos industrializados fritos e assados, como bolachas, biscoitos, roscas e batatas fritas, entre outros.

As gorduras trans aumentam os níveis de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL, o colesterol ruim) e diminuem os níveis de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL, o colesterol bom) e esses efeitos parecem aumentar o risco de doença arterial coronariana. É recomendado evitar os produtos que contêm gorduras trans. Hoje em dia, as gorduras trans são identificadas nos rótulos dos alimentos. No entanto, se as gorduras hidrogenadas ou parcialmente hidrogenadas forem as primeiras gorduras na lista de ingredientes, o produto contém gordura trans. Alguns restaurantes também oferecem informações sobre quais itens do cardápio contêm gorduras trans. Algumas cidades dos Estados Unidos já proibiram restaurantes de usar gorduras trans nos alimentos servidos e é provável que outras cidades sigam essa tendência. A Agência Federal e Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (Food and Drug Administration) avisou aos fabricantes que eles deveriam retirar as gorduras trans de seus produtos.

A aparência de margarina ou óleo também pode ajudar a identificar os alimentos que contêm essas gorduras — quanto mais líquido ou macio um alimento, menor é o teor de gordura trans. Por exemplo, o teor de gordura trans de margarinas em tubo é menor do que o de margarinas em barra.

Alguns produtos de margarinas contêm um esterol ou estanol vegetal que pode diminuir os níveis de colesterol total e LDL. Os esteróis e estanóis vegetais podem ter esse efeito porque não são bem absorvidos no trato digestivo e afetam a absorção de colesterol. Esses produtos de margarina foram aprovados como alimentos saudáveis para o coração quando usados como parte de uma dieta saudável. Esses produtos elaborados a partir de gorduras insaturadas contêm menos gorduras saturadas do que a manteiga e não contêm gorduras trans. No entanto, eles são caros.

A combinação ideal desses tipos de gorduras é desconhecida. No entanto, recomenda-se uma dieta com alto teor de gorduras monoinsaturadas ou ômega-3 e pobre em gorduras trans.

Sedentarismo

As pessoas fisicamente ativas têm uma predisposição menor para desenvolverem doença arterial coronariana e hipertensão arterial. O exercício físico que promove resistência (exercício aeróbico, como caminhada forçada, ciclismo e corrida) ou força muscular (treinamento de resistência com alteres ou máquinas) ajuda a prevenir a doença arterial coronariana. Uma caminhada de 30 minutos por dia já pode ser benéfica. Pessoas que estão fora de forma ou são sedentárias devem consultar um médico antes de iniciarem qualquer programa de atividade física.

Obesidade

Alterar a dieta e iniciar uma atividade física são ações que podem ajudar a controlar a obesidade. Diminuir o consumo de álcool também pode ajudar porque o álcool é rico em calorias. Mesmo a perda de 4,5 a 9 kg pode reduzir o risco de doença arterial coronariana.

Níveis altos de colesterol

Os níveis elevados de colesterol total e de colesterol LDL (o colesterol ruim) podem ser reduzidos com a prática de exercícios e parando-se de fumar, bem como reduzindo-se a quantidade de gorduras na dieta. Podem ser usados medicamentos que reduzem o nível de colesterol total e colesterol LDL no sangue (fármacos redutores de lipídios). Os benefícios da redução dos níveis de colesterol são maiores em pessoas com outros fatores de risco, como o tabagismo, hipertensão arterial, obesidade e sedentarismo.

O aumento da concentração de colesterol HDL (o colesterol bom) também ajuda a reduzir o risco de doença arterial coronariana. A mesma alteração no estilo de vida que diminui os níveis de colesterol total e LDL pode ajudar a aumentar os níveis de colesterol HDL, como podem certos medicamentos. Para as pessoas com excesso de peso, também pode ser útil emagrecer.

Hipertensão arterial

A redução da hipertensão arterial reduz o risco de doença arterial coronariana. O tratamento se inicia com mudanças no estilo de vida, como: uma dieta saudável e com pouco sal e, se necessário, perda de peso e mais atividade física. Também pode ser necessário tratamento medicamentoso.

Diabetes mellitus

Um bom controle do diabetes reduz o risco de algumas das suas complicações, mas os efeitos desse controle sobre o desenvolvimento de doença arterial coronariana são menos claros. O bom controle do diabetes também pode reduzir o risco de complicações da doença arterial coronariana.

Tratamento

Os médicos tentam três tipos de tratamento para pessoas com doença arterial coronariana. Eles tentam

  • Reduzir a carga de trabalho do coração

  • Melhorar o fluxo sanguíneo das artérias coronarianas

  • Diminuir ou reverter o acúmulo da aterosclerose

A carga de trabalho do coração pode ser reduzida com o controle da pressão arterial e com o uso de alguns medicamentos, como betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio, que evitam que o coração bombeie com força excessiva (consulte Tratamento medicamentoso da doença arterial coronariana).

O fluxo sanguíneo através das artérias coronarianas pode ser aumentado com medicamentos que promovem o relaxamento das artérias coronarianas (como nitratos, bloqueadores do canal de cálcio e ranolazina) ou pelo alargamento de artérias estreitadas (usando intervenção coronariana percutânea [ICP]) ou, ainda, pelo desvio dos bloqueios (usando a cirurgia de revascularização do miocárdio [CRM]). Algumas vezes, um coágulo de sangue na artéria coronariana pode ser dissolvido com o uso de medicamentos (consulte Abrindo as artérias).

Modificar a dieta, exercitar-se e utilizar certos medicamentos são ações que podem ajudar a reverter a aterosclerose. Essas medidas são equivalentes às utilizadas para a prevenção de aterosclerose.

Intervenção coronariana percutânea

A intervenção coronariana percutânea ou ICP (também denominada angioplastia coronária transluminal percutânea – ACTP) é usada para pessoas com síndrome coronariana aguda (SCA) ou para algumas pessoas com angina que não é controlada adequadamente com tratamento medicamentoso.

Na ICP, os médicos inserem uma agulha em uma artéria do pulso (artéria radial) ou na artéria principal da coxa (artéria femoral). Em seguida, um fio-guia longo é inserido através da agulha dentro da artéria, chegando, pela aorta, à artéria coronariana estreitada. Um cateter com um balão acoplado à sua ponta é preso ao fio-guia e inserido dentro da artéria coronariana estreitada. O cateter é posicionado para que o balão fique no local do estreitamento. Em seguida, o balão é inflado por alguns segundos. O balão inflado estica a artéria e comprime o ateroma que está estreitando a artéria e, dessa forma, a dilata. A inflação e a deflação podem ser repetidas diversas vezes.

Para manter a artéria coronariana aberta, os médicos geralmente inserem um tubo elaborado com malha de arame (um stent) dentro da artéria. Cerca de 75% das vezes, os médicos usam stents revestidos com algum medicamento. O medicamento é liberado aos poucos para ajudar a prevenir que a artéria coronariana seja obstruída novamente, um problema comum com stents que não são revestidos (denominados stents metálicos convencionais). Contudo, apesar de os stents que liberam medicamentos serem muito úteis para manter a artéria desobstruída, eles podem causar maior risco de desenvolvimento de coágulos sanguíneos se comparados com os stents metálicos convencionais. Para reduzir o risco desses coágulos, administra-se aspirina mais outro medicamento antiplaquetário durante pelo menos seis a doze meses depois de o stent ser inserido. Em geral, os médicos começam a administrar o medicamento antiplaquetário antes mesmo de o stent ser inserido. Se a artéria for bloqueada novamente, seja devido a um coágulo ou por outra razão, uma segunda ICP pode ser realizada.

Para muitas pessoas, a ICP é preferível à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), pois trata-se de um procedimento menos invasivo, com período de recuperação menor. No entanto, a área atingida da artéria coronariana pode não ser adequada para ICP devido à sua localização, extensão, quantidade de cálcio acumulado ou outros quadros clínicos. Além disso, pessoas com diversas áreas de estreitamento ou outras doenças podem sobreviver por mais tempo depois de uma CRM do que de uma ICP. Assim, os médicos determinam cuidadosamente se uma pessoa é um bom candidato para o procedimento.

Outras técnicas

Médicos já testaram outras técnicas para remover ateromas. Tais técnicas incluem o uso de pequenas lâminas, raspadores ou lasers para remover ateromas grossos, fibrosos e calcificados cortando-os, raspando-os, esmagando-os ou dissolvendo-os. Algumas dessas técnicas ainda estão sendo avaliadas, mas, até agora, os resultados, especialmente em longo prazo, foram decepcionantes.

Entenda a intervenção coronariana percutânea (ICP)

Os médicos inserem um cateter com ponta de balão em uma grande artéria (às vezes, a artéria femoral, mas a artéria radial no pulso é a mais usada atualmente) e passam o cateter através das artérias de conexão e da aorta até a artéria coronariana estreitada ou bloqueada. Em seguida, os médicos inflam o balão para forçar o ateroma contra a parede arterial e, assim, abrir a artéria. Frequentemente, um tubo colapsado feito de uma malha de arame (stent) é colocado sobre o balão vazio na ponta do cateter e inserido com o cateter. Quando o cateter chega ao ateroma, infla-se o balão e o stent é aberto. Retira-se o cateter com o balão na extremidade e o stent fica implantado para ajudar a manter a artéria aberta.

Entenda a intervenção coronariana percutânea (ICP)

As pessoas geralmente ficam acordadas durante o procedimento, mas os médicos podem administrar um medicamento para ajudá-las a relaxar. As pessoas são monitoradas cuidadosamente durante a ICP porque a dilatação do balão bloqueia momentaneamente o fluxo de sangue na artéria coronariana afetada. Esse bloqueio pode causar dor torácica e alterações na atividade elétrica do coração (detectada por ECG) em algumas pessoas. Menos de 1% das pessoas morrem durante uma ICP e menos de 5% têm ataques cardíacos não fatais. A revascularização do miocárdio torna-se necessária imediatamente após a ICP em 1% ou menos das pessoas.

Entenda a intervenção coronariana percutânea (ICP)

Cirurgia de revascularização do miocárdio

A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) também é conhecida como ponte de safena ou cirurgia de derivação de artéria coronariana. Nesse procedimento, os médicos retiram uma veia ou artéria de outra parte do corpo para conectar a aorta (a principal artéria que leva o sangue do coração ao resto do corpo) a outra artéria coronariana depois da zona obstruída. Dessa maneira, o fluxo sanguíneo é desviado (derivação) e não passa pela área estenosada ou obstruída. No geral, as veias são retiradas da perna. As artérias geralmente são retiradas da região abaixo do esterno ou do antebraço. Enxertos de artéria raramente desenvolvem a doença arterial coronariana e mais de 97% deles ainda funcionam corretamente 10 anos após a cirurgia de revascularização. No entanto, os enxertos de veia podem ser estreitados gradualmente por ateromas. Após um ano, cerca de 15% estão completamente bloqueados, podendo chegar a um terço ou mais após cinco anos.

A intervenção dura entre duas e quatro horas, a depender do número de vasos sanguíneos a serem enxertados. Um modificador numérico (por exemplo, triplo ou quádruplo) antes da revascularização refere-se ao número de artérias (por exemplo, três ou quatro) que serão desviadas. O procedimento é realizado sob anestesia geral. Em seguida, é feita uma incisão através do centro do tórax do pescoço até a parte superior do estômago e o esterno é partido. Este tipo de cirurgia é chamada de cirurgia de coração aberto. Mais recentemente tem sido possível usar um equipamento especial que permite o uso de incisões menores.

Normalmente, o coração é parado de modo que não se mova e, assim, torna-se mais fácil operá-lo. A máquina coração-pulmão é, então, usada para adicionar oxigênio ao sangue e bombeá-lo através da circulação sanguínea. Quando é necessário enxertar somente um ou dois vasos sanguíneos, pode-se permitir que o coração continue a bater normalmente. Esse procedimento é chamado revascularização do miocárdio com o coração batendo ou revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea. O tempo de internação é de normalmente cinco a sete dias, geralmente menos se não foi utilizada uma máquina coração-pulmão durante a cirurgia. Entretanto, os resultados de longo prazo são os mesmos com ambos os procedimentos.

Os riscos decorrentes da cirurgia incluem acidente vascular cerebral e ataque cardíaco. Para as pessoas que têm um coração de tamanho normal e funcionando normalmente, nunca tiveram um ataque cardíaco e não têm outros fatores de risco, o risco de um ataque cardíaco durante a cirurgia é de menos de 5%, sendo de 2 a 3% para derrame e de menos de 1% para morte. O risco é um pouco maior para as pessoas com capacidade de bombeamento do coração reduzida (função ventricular esquerda deficiente), músculo cardíaco lesionado por um ataque cardíaco ou outros problemas cardiovasculares. No entanto, se essas pessoas sobrevivem à intervenção, sua expectativa de vida de longo prazo aumenta.

Algumas pessoas desenvolvem alterações no pensamento ou comportamento após um procedimento de CRM. Essas alterações podem ser leves ou significativas, podendo durar de semanas a anos. Os idosos correm um risco maior. Esse risco pode diminuir se a máquina coração-pulmão não for usada.

Outras técnicas

Com novas técnicas, as incisões no tórax podem ser muito menores, resultando em cirurgia de revascularização do miocárdio minimamente invasiva (algumas vezes, esse tipo de cirurgia é denominado procedimento do buraco de fechadura). Uma dessas técnicas utiliza a robótica. Diante de um computador, o cirurgião utiliza braços robóticos do tamanho de um lápis para realizar a operação. Os braços seguram instrumentos cirúrgicos especialmente concebidos que podem fazer movimentos complexos, imitando os feitos pelas mãos do cirurgião. Em um monitor, o cirurgião observa uma imagem tridimensional ampliada da operação. A operação requer três incisões de aproximadamente 2,5 centímetros, uma para cada um dos braços robóticos e outra para uma câmara, que é conectada ao monitor. Assim, o cirurgião não precisa abrir o esterno do paciente. O tempo de operação e o tempo de internação geralmente são mais curtos com os procedimentos mais recentes do que com a cirurgia de coração aberto.

Cirurgia de revascularização do miocárdio

A cirurgia de revascularização do miocárdio consiste na ligação de uma artéria ou parte de uma veia a uma artéria coronariana para que o sangue passe a ter uma via alternativa ligando a aorta ao músculo cardíaco. Como resultado, desvia-se da área estreitada ou bloqueada. Uma artéria é preferível a uma veia porque é menos provável que as artérias fiquem bloqueadas posteriormente. Em um tipo de cirurgia de revascularização do miocárdio, secciona-se uma das artérias mamárias internas e uma das extremidades seccionadas é ligada a uma artéria coronariana que ultrapassa a área bloqueada. A outra extremidade dessa artéria é amarrada. Se uma artéria não puder ser utilizada ou se existir mais do que uma obstrução, utiliza-se um segmento de uma veia, geralmente a veia safena, que se estende da virilha ao tornozelo. Uma extremidade do segmento (enxerto) é ligada à aorta e a outra a uma artéria coronariana que ultrapassa a área obstruída. Às vezes, utiliza-se um enxerto venoso além do enxerto da artéria mamária.

Cirurgia de revascularização do miocárdio
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