Doença de Crohn

Não existem exames laboratoriais específicos para identificar a doença de Crohn, mas exames de sangue podem revelar a presença de anemia, um número excepcionalmente alto de glóbulos brancos (o que indica infecção), níveis baixos de um tipo de proteína denominada albumina e outros indicadores de inflamação, tais como níveis elevados de velocidade de hemossedimentação ou de proteína C reativa. O médico também pode realizar exames de função hepática e verificar se há deficiências nutricionais.

Se houver diarreia, é possível que o médico colete amostras de fezes para descartar determinadas infecções intestinais.

A pessoa com dor abdominal grave e sensibilidade frequentemente faz uma tomografia computadorizada (TC) ou imagem por ressonância magnética (RM) do abdômen. A TC ou RM pode mostrar um bloqueio, abscessos ou fístulas, bem como outras possíveis causas de inflamação abdominal (como apendicite).

As pessoas que apresentam sintomas recorrentes após algum tempo podem realizar radiografias do estômago e intestino delgado após ingerir bário líquido (um exame denominado série gastrointestinal [GI] superior com exame de trânsito do intestino delgado) ou realizar radiografias após receberem bário como um enema (um exame denominado enema de bário). Novas abordagens incluem enterografia por TC ou enterografia por ressonância magnética. Outro modo de avaliar o intestino delgado é com um exame de cápsula endoscópica. Um ultrassom intestinal pode ser usado para casos especiais, como pessoas com obesidade ou gravidez acompanhada por outra doença grave.

Pessoas com pouca dor e mais diarreia realizam uma colonoscopia (um exame do intestino grosso com um tubo flexível para visualização) e uma biópsia (remoção de uma amostra de tecido para exame microscópio). Se a doença de Crohn se limitar ao intestino delgado, a colonoscopia não detectará a doença, a menos que o colonoscópio seja avançado por todo o cólon e até a última parte do intestino delgado, onde a inflamação se situa com maior frequência.

Úlcera na doença de Crohn

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Essa foto mostra uma pequena úlcera (seta) no intestino resultando da doença de Crohn.

A imagem é uma cortesia dos Drs. Aaron E. Walfish e Rafael A. Ching Companioni.

Cólicas e diarreia podem ser aliviadas com uso de loperamida ou medicamentos que interrompem espasmos abdominais (idealmente antes das refeições). A utilização de preparados de metilcelulose ou psílio ajuda a prevenir a irritação anal em alguns casos, pois faz com que as fezes fiquem mais firmes. As pessoas devem evitar alimentar-se de fibras durante as crises ou se apresentarem bloqueios intestinais.

Medidas de manutenção da saúde rotineiras, especialmente vacinação e exames preventivos contra o câncer, são importantes.

As pessoas que apresentarem doença grave possivelmente serão internadas no hospital e recebem soluções por via intravenosa para repor e manter o volume de líquidos no corpo (hidratação). Algumas pessoas que apresentam hemorragia retal intensa podem necessitar transfusões de sangue. Pessoas cuja anemia é mais crônica podem precisar de suplementos de ferro tomados por via oral ou administrados por via intravenosa.

Pessoas que apresentam sintomas leves a moderados geralmente recebem primeiro um corticoide administrado por via oral, como a budesonida (que também pode ser administrada por via oral ou por meio de enema), um antibiótico ou um aminossalicilato (sulfassalazina).

Pessoas que apresentam sintomas moderados a graves recebem corticoides administrados por via oral ou IV ou um dos vários tipos de agentes biológicos (infliximabe, adalimumabe, certolizumabe pegol, vedolizumabe, ustequinumabe, miriquizumabe, risanquizumabe, guselcumabe), às vezes combinado com um medicamento imunomodulador (azatioprina, 6-mercaptopurina ou metotrexato).

Se a pessoa tiver um bloqueio intestinal, o médico realiza uma sucção nasogástrica e administra hidratação intravenosa. Na sucção nasogástrica, um tubo é inserido pelo nariz até o estômago ou intestino delgado e é aplicada uma sucção no tubo para aliviar o inchaço abdominal (distensão).

Por fim, pessoas com doença grave potencialmente fatal (“fulminante”) exigem internação hospitalar; além disso, elas recebem corticoides IV ou agentes biológicos (infliximabe, adalimumabe ou certolizumabe) e frequentemente cirurgia é necessária. No caso de pessoas que têm um abscesso, os médicos drenam o abscesso cirurgicamente ou inserindo uma agulha sob a pele e retirando o líquido.

Esses medicamentos, que podem aliviar cãibras e diarreia, incluem difenoxilato, loperamida, tintura de ópio desodorizado e codeína. Esses medicamentos são tomados via oral, preferencialmente antes das refeições.

Os aminossalicilatos são medicamentos utilizados para tratar inflamação causada pela doença de Crohn. A sulfassalazina e medicamentos relacionados, tais como a mesalamina, a olsalazina e a balsalazida, são tipos de aminossalicilatos. Esses medicamentos podem suprimir os sintomas quando estes aparecem e reduzir a inflamação, sobretudo no intestino grosso. Esses medicamentos são geralmente tomados por via oral. A mesalamina também está disponível na apresentação de supositório ou enema, mas é raramente usada para a doença de Crohn. Esses medicamentos não funcionam tão bem para aliviar crises graves.

Corticoides (às vezes denominados corticosteroides ou glicocorticoides) tais como a prednisona (tomada por via oral) ou a metilprednisolona (administrada por via intravenosa [pela veia]) podem reduzir drasticamente a febre e a diarreia, aliviar a dor e a sensibilidade abdominal e melhorar o apetite e a sensação de bem-estar das pessoas internadas. No entanto, o uso prolongado de corticoides causa efeitos colaterais (consulte a barra lateral Corticoides: usos e efeitos colaterais). Geralmente, altas doses são tomadas inicialmente para aliviar a inflamação e sintomas intensos causados pelas crises súbitas. Se a doença se agravar, a pessoa é internada no hospital e recebe corticoides e hidratação intravenosa (pela veia). A dose é, então, reduzida, e o medicamento é interrompido assim que possível.

Outro tipo de corticoide, denominado budesonida, tem menos efeitos colaterais que a prednisona, porém, sua eficácia não é tão rápida e ela geralmente não previne reincidências depois de seis meses. Budesonida pode ser administrada por via oral ou como um enema.

Assim como ocorre com corticoides orais, a dose de corticoides administrados por meio de enema ou em forma de espuma (por exemplo, a hidrocortisona) também será reduzida gradativamente e então interrompida.

O médico administra vitamina D e suplementos de cálcio para todas as pessoas que tomam corticoides.

A azatioprina e a mercaptopurina são medicamentos que diminuem as ações do sistema imunológico. São eficazes para as pessoas com doença de Crohn que não respondem a outros medicamentos, sendo particularmente úteis para manter longos períodos de remissão (períodos sem sintomas). Eles melhoram significativamente o estado geral da pessoa, diminuem a necessidade de corticoides e, frequentemente, curam as fístulas. No entanto, esses medicamentos podem não trazer benefícios antes de um a três meses e podem ter efeitos colaterais potencialmente graves.

Os efeitos colaterais mais comuns da azatioprina e mercaptopurina são náusea, vômito e sensação geral de indisposição (mal-estar). O médico monitora rigorosamente a pessoa quanto a outros efeitos colaterais como reações alergias, supressão da medula óssea (monitorada pela medição regular da contagem de leucócitos), inflamação do pâncreas (pancreatite), e, às vezes, problemas do fígado. As pessoas que tomam esses medicamentos apresentam um elevado risco de desenvolvimento de linfoma, um câncer de leucócitos e alguns tipos de câncer de pele (monitorados pelos exames de pele de rotina).

Exames de sangue que detectam variações em uma das enzimas que metabolizam azatioprina e mercaptopurina e que medem diretamente os níveis de metabólitos frequentemente ajudam o médico a garantir que as doses do medicamento sejam seguras e eficazes.

O metotrexato administrado semanalmente por injeção ou tomado por via oral ajuda algumas pessoas que não respondem a corticoides, azatioprina ou mercaptopurina ou não conseguem tolerá-los. Os efeitos colaterais incluem náusea, vômito, queda de cabelo, problemas hepáticos, insuficiência renal e, raramente, problemas pulmonares. Uma baixa contagem de leucócitos pode também ocorrer e, portanto, as pessoas tomando metotrexato são suscetíveis à infecção. O metotrexato é teratogênico (nocivo ao feto) e, dessa forma, não é utilizado na gravidez. Tanto mulheres como homens tomando metotrexato devem garantir que a parceira utiliza um método contraceptivo eficaz (método anticoncepcional) como, por exemplo, um dispositivo intrauterino (DIU), um implante contraceptivo ou um contraceptivo oral. O médico receita ácido fólico para diminuir os efeitos colaterais do metotrexato.

Ciclosporina é administrada em altas doses em injeção. Esse medicamento pode ajudar a curar fístulas causadas pela doença de Crohn, mas não pode ser usado com segurança por muito tempo devido aos efeitos colaterais, como problemas renais, infecções e convulsões.

Tacrolimo é administrado por via oral. Esse medicamento ajuda a curar as fístulas causadas pela doença de Crohn. Os efeitos colaterais são semelhantes àqueles da ciclosporina.

Antes de iniciar o tratamento com outros agentes biológicos, a pessoa deve fazer exames de tuberculose, infecção por hepatite B e infecção por hepatite C.

O infliximabe modifica as ações do sistema imunológico. Ele é derivado de anticorpos contra o fator de necrose tumoral (um agente denominado inibidor do fator de necrose tumoral ou inibidor do TNF). O infliximabe é administrado através de uma série de infusões por via intravenosa. Esse medicamento pode ser usado para tratar pessoas com doença de Crohn moderada a grave que não apresentam resposta a outros medicamentos, bem como para tratar pessoas com fístulas e para manutenção da resposta quando for difícil controlar a doença.

Os efeitos colaterais que podem ocorrer com o infliximabe incluem a piora de uma infecção bacteriana existente sem controle, reativação de tuberculose ou hepatite B e uma elevação no risco de alguns tipos de câncer. Algumas pessoas têm reações como febre, calafrios, náusea, dor de cabeça, coceira ou erupções cutâneas durante a infusão (chamadas reações à infusão).

O adalimumabe também é um inibidor do TNF. Ele é administrado por meio de uma série de injeções subcutâneas e, portanto, não provoca as possíveis reações à infusão de um medicamento administrado por via intravenosa, tal como o infliximabe. As pessoas podem ter dor e coceira no local da injeção.

O certolizumabe é outro inibidor do TNF. Ele é administrado por meio de injeções subcutâneas mensais. Esse medicamento funciona de modo similar ao infliximabe e adalimumabe e causa efeitos colaterais semelhantes.

O vedolizumabe e o natalizumabe são medicamentos para pessoas com doença de Crohn moderada a grave, para as quais outros medicamentos não funcionaram ou não são tolerados. O efeito colateral mais sério causado é infecção. O natalizumabe está atualmente disponível apenas através de um programa de uso restrito uma vez que aumenta o risco de uma infecção cerebral fatal chamada leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) (o vedolizumabe também apresenta um risco teórico de causar LMP, pois faz parte da mesma classe de medicamentos que o natalizumabe).

O ustequinumabe é outro tipo de agente biológico. A primeira dose é administrada por via intravenosa, e posteriormente as doses serão administradas por meio de injeções sob a pele a cada oito semanas. Os efeitos colaterais incluem reações no local da injeção (dor, vermelhidão, inchaço), sintomas gripais, calafrios e dor de cabeça.

O risanquizumabe é usado para tratar doença de Crohn moderada a grave. Os efeitos colaterais mais comuns são dor de cabeça, fadiga, resfriado e infecções raras por cândida (candidíase). Reações alérgicas graves são muito raras, mas reações cutâneas podem ocorrer no local da injeção.

O upadacitinibe é um tipo de agente de molécula pequena denominado inibidor da Janus quinase (JAK) que é tomado por via oral para tratar a doença de Crohn e a colite ulcerativa. Os efeitos colaterais mais comuns desse medicamento são acne, foliculite (infecção nos folículos pilosos), infecção das vias aéreas superiores, reações de hipersensibilidade, náusea e dor abdominal. Ele também aumenta o risco de apresentar coágulos, ataque cardíaco e acidente vascular cerebral.

O antibiótico metronidazol é às vezes receitado para o tratamento de abscessos e fístulas ao redor do ânus. No entanto, quando administrado em longo prazo, o metronidazol pode danificar nervos, resultando em sensações de formigamento nos braços e nas pernas. Esse efeito colateral geralmente desaparece quando o medicamento é suspenso, mas recidivas da doença de Crohn são frequentes após a suspensão do metronidazol.

As pessoas devem evitar o consumo de bebidas alcoólicas ou produtos contendo propilenoglicol enquanto estiverem tomando metronidazol e devem continuar a evitar essas substâncias por pelo menos três dias após o tratamento com o metronidazol ser concluído.

Podem ser utilizados outros antibióticos para substituir o metronidazol ou em combinação com ele, como ciprofloxacino ou levofloxacino.

Algumas bactérias são naturalmente encontradas no corpo e promovem o crescimento de bactérias benignas (probióticas). O uso diário de probióticos, como lactobacillus (geralmente presente no iogurte), pode ser eficaz na prevenção da pouchite (inflamação de um reservatório criado durante a remoção cirúrgica do intestino grosso e reto).

Para evitar que os sintomas retornem (ou seja, para permanecer em remissão), as pessoas que precisam apenas de um aminossalicilato ou antibiótico para alcançar a remissão podem continuar a tomar esses medicamentos. As pessoas que são tratadas com uma combinação de medicamentos tais como a azatioprina, a mercaptopurina, o metotrexato, o infliximabe, o adalimumabe, o certolizumabe, o vedolizumabe, o risanquizumabe, o upadacitinibe e/ou o ustequinumabe precisam tomar esses medicamentos de forma contínua para permanecer em remissão. As pessoas que estão sendo tratadas com corticoides receberão doses gradativamente menores e, se possível, outro medicamento será usado para manutenção. Para poder permanecer em remissão, elas precisam de uma combinação dos medicamentos mencionados aqui.

Durante a remissão, o médico monitora os sintomas da pessoa e realiza exames de sangue. Radiografias e colonoscopia de rotina não precisam ser realizadas (exceto em pessoas que apresentaram doença de Crohn por 7 ou 8 anos ou mais).

Embora algumas pessoas acreditem que determinadas dietas ajudam melhorar a Doença de Crohn, as dietas não têm mostrado eficácia em estudos clínicos. A terapia nutricional pode ajudar crianças a crescerem mais do que cresceriam de outra forma, especialmente quando administrada à noite através de uma sonda. Às vezes, são administrados nutrientes concentrados por via intravenosa para compensar a absorção deficiente de nutrientes característica da doença de Crohn.

Pessoas com fístulas ao redor do ânus (fístulas perianais) recebem metronidazol e ciprofloxacino. Se os medicamentos não tiverem ajudado a pessoa depois de três a quatro semanas, o médico pode administrar azatioprina, mercaptopurina ou agentes biológicos. Ciclosporina é uma alternativa, mas as fístulas geralmente retornam após o tratamento. Tacrolimo pode ajudar a curar as fístulas causadas pela doença de Crohn. As pessoas podem precisar de uma cirurgia definitiva para evitar o retorno das fístulas.

A maioria das pessoas com doença de Crohn necessita de cirurgia em algum momento ao longo da evolução de sua doença. A cirurgia é necessária quando o intestino fica obstruído ou quando os abscessos ou fístulas não cicatrizam. Uma cirurgia para extrair os segmentos afetados do intestino pode aliviar os sintomas por um período indefinido, mas não cura a doença. A doença de Crohn tende a recorrer na região em que o restante do intestino delgado é religado, embora vários tratamentos medicamentosos iniciados após a cirurgia reduzam essa tendência.

Cerca de metade das pessoas precisam de uma segunda cirurgia. Assim, a cirurgia é realizada apenas nos casos em que há complicações específicas ou quando a falha do tratamento medicamentoso a torna necessária. Contudo, a maioria das pessoas submetidas a uma cirurgia consideram que a sua qualidade de vida melhora após o procedimento.

Como o tabagismo aumenta o risco de recorrência, especialmente em mulheres, o médico incentiva a pessoa a parar de fumar.