Antes da amputação, o médico descreve para o paciente a necessidade de um programa extenso de reabilitação pós-cirúrgica. Pode ser indicado aconselhamento psicológico. A equipe de reabilitação e o paciente decidem se é necessária prótese ou cadeira de rodas. (Ver também Visão geral da reabilitação e Próteses de membros.)
A reabilitação ensina habilidades para deambulação e incluem exercícios para melhorar o condicionamento geral e o equilíbrio, para alongar os quadris e joelhos, para fortalecer todas as extremidades e auxiliar os pacientes a tolerarem as próteses. Devido à amputação exigir um gasto energético de 10 a 40% após uma amputação abaixo do joelho e de 60 a 100% em amputações acima do joelho, exercícios de resistência pode ser indicados. Assim que o paciente estiver clinicamente estável, a reabilitação deve ser iniciada para evitar incapacidades secundárias. Os idosos devem começar a ficar em pé e realizar exercícios de equilíbrio o mais cedo possível.
Contraturas de flexão dos quadris e do joelho podem ocorrer rapidamente, tornando difíceis o ajuste e a utilização da prótese, as contraturas podem ser prevenidas com aparelhos de extensão feitos pelos terapeutas ocupacionais.
Os fisioterapeutas ensinam aos pacientes como cuidar do membro residual e como reconhecer os sinais precoces de ruptura da pele.
Condicionamento do membro residual e próteses
O condicionamento do membro residual refere-se ao processo de preparação do membro residual em antecipação ao uso de uma prótese e inclui cuidados com a pele, fisioterapia e tratamento da dor. Essas medidas ajudam a promover o processo natural de redução que deve ocorrer antes que uma prótese possa ser usada (ver Preparação para prótese de membro). Apenas alguns dias após o condicionamento, o volume do membro residual pode ter reduzido significativamente. Um redutor elástico ou bandagens elásticas aplicadas e mantidas por 24 horas/dia ajudam a afunilar o membro residual e a prevenir edema (ver Edema no membro residual). O redutor é fácil de aplicar, mas as compressas podem ser preferíveis por controlarem melhor a quantidade e localização da pressão. Entretanto, a aplicação de compressas elásticas requer habilidade e as compressas devem ser reaplicadas sempre que se tornarem frouxas.
A deambulação precoce com prótese temporária auxilia da seguinte maneira:
Permite ao paciente ser ativo
Acelera a redução do membro residual
Previne a contratura de flexão
Reduz a dor do membro fantasma
O soquete da prótese (moldura interna ou esqueleto da prótese) deve caber confortavelmente no membro residual, o que se tornou possível graças a modernos processos de fabricação e projeto por computador. Há várias próteses temporárias com soquetes ajustáveis disponíveis. Pacientes com próteses temporárias podem iniciar os exercícios de deambulação nas barras paralelas e evoluírem para caminhar com muletas ou bengalas até a confecção de uma prótese permanente.
A prótese permanente deve ser leve e precisa suprir as necessidades e requerimentos de segurança do paciente. Se a prótese for feita antes do membro residual terminar a redução, ajustes podem ser necessários. Consequentemente, a fabricação da prótese permanente é postergada por algumas semanas até que ocorra a redução do coto. Para a maioria dos pacientes idosos com amputações abaixo do joelho, uma prótese com suporte do tendão patelar, tornozelo rígido e pé calcanhar estofado é a melhor opção. A menos que os pacientes tenham necessidades especiais, uma prótese abaixo do joelho com colete e cinto não é prescrita por ser pesada e volumosa. Para pessoas com amputações acima do joelho, várias opções com fecho no joelho estão disponíveis de acordo com a habilidade do paciente e nível de atividade. Algumas tecnologias mais recentes são as articulações do joelho e tornozelo controladas por microprocessador que permitem aos pacientes ajustar o movimento conforme necessário.
Cuidados do membro residual e da prótese
Pacientes devem aprender a cuidar do membro residual (ver Cuidados com a pele do membro residual). Devido a uma prótese de perna ter como finalidade apenas a deambulação, os pacientes devem removê-la antes de dormir. Na hora de dormir, deve ser feita inspeção completa do membro residual (com um espelho se a inspeção for feita pelo paciente), lavagem com sabão neutro e água morna, e secar completamente. Os pacientes devem consultar um médico ou um protesista antes de tratar qualquer um dos possíveis problemas a seguir:
Pele seca: lanolina ou vaselina aplicada no membro residual.
Sudorese excessiva: pode ser aplicado antiperspirante sem cheiro.
Pele inflamada: deve-se remover imediatamente o irritante e aplicar talco ou um creme de corticoides de baixa potência.
Ruptura da pele: a prótese não deve ser utilizada até a cicatrização do ferimento.
O soquete do membro residual deve ser trocado diariamente e o seu interior pode ser lavado com sabão neutro. As próteses padrão não são a prova de água, nem resistentes a água. Consequentemente, se mesmo uma parte da prótese for molhada, deve ser secada imediatamente e completamente; não deve ser aplicado calor. Pacientes que nadam ou preferem banho de chuveiro com a prótese, devem fazer uma prótese que tolere imersão.
Complicações
Dor no membro residual é a complicação mais comum (ver Dor no membro residual). Causas comuns da dor são
Soquete de prótese mal ajustado: esta é a causa mais comum.
Neuroma: em uma amputação geralmente é palpável. Os tratamentos incluem ultrassonoterapia, injeção de corticosteroides ou analgésicos no neuroma ou na área circundante, crioterapia e bandagem firme e contínua do membro residual. Técnicas cirúrgicas estão disponíveis para dor a refratária.
Formação de esporão na extremidade amputada no final do osso: os esporões podem ser diagnosticados pela palpação e por radiografias. O único tratamento eficaz é a ressecção cirúrgica.
Sensação de membro fantasma (uma sensação de que a parte amputada ainda está presente, possivelmente acompanhada de parestesia) é sentida por algumas pessoas com amputações recentes. Essa sensação pode persistir por vários meses ou anos, mas geralmente desaparece sem tratamento. Frequentemente os pacientes sentem apenas parte do membro ausente, geralmente o pé, que é a última sensação do membro fantasma a desaparecer. A sensação do membro fantasma não é lesiva, entretanto, os pacientes sem pensar, comumente tentam a ficar em pé apoiados em ambas as pernas e caem, particularmente quando acordam a noite para ir ao banheiro.
A dor no membro fantasma é menos comum e pode ser intensa e de difícil controle. Alguns especialistas acreditam que a possibilidade de ocorrência é maior se o paciente apresentar condição dolorosa antes da amputação, ou se a dor não for adequadamente tratada no período intraoperatório e pós-operatório. Vários tratamentos, como exercícios simultâneos dos membros amputados e contralaterais, massagem do membro residual, percussão do membro residual com os dedos, utilização de dispositivos mecânicos (p. ex., um dispositivo vibratório) e ultrassonografia, são relatados como eficientes. Medicamentos (p. ex., gabapentina) podem ajudar.
Ruptura da pele tende a ocorrer devido à pressão da prótese e ao atrito com a pele e devido ao acúmulo de umidade entre o membro residual e o soquete da prótese. A ruptura da pele pode ser a primeira indicação de que a prótese necessita de ajuste e esta necessidade deve ser resolvida imediatamente. O primeiro sinal de ruptura da pele é eritema, depois corte, pode causar bolhas e úlceras, a prótese geralmente é dolorosa e impossível de ser utilizada por períodos de tempo prolongados e pode causar infecção. Várias medidas podem ajudar a prevenir ou retardar a ruptura da pele:
Ter ajuste adequado de interface
Manter peso corporal estável (mesmo pequenas alterações do peso podem afetar o ajuste)
Ingerir alimentos saudáveis e ingerir bastante água (para controle do peso corporal e para manter a pele saudável)
Para pacientes com diabetes, monitorar e controlar a concentração de glicose no sangue (para ajudar a prevenir doenças vasculares e assim manter o fluxo de sangue para pele)
Para pacientes com próteses em membro inferior, manter o alinhamento corporal (p. ex., utilizar apenas calçados com salto de altura similar)
Entretanto, mesmo com bom ajuste podem ocorrer problemas. O membro residual muda de forma e tamanho ao longo do dia, dependendo do nível de atividade, dieta e clima. Assim, há ocasiões em que a interface se ajusta bem e ocasiões em que esse ajuste não é tão bom. Em resposta a estas alterações contínuas, os indivíduos podem manter um bom ajuste trocando o revestimento mais espesso ou mais fino, ou o soquete, ou adicionando ou removendo uma meia fina. Mas ainda assim, o tamanho do membro residual pode variar o bastante para causar ruptura da pele. Se houver sinais de ruptura da pele, os pacientes devem procurar imediatamente um profissional de saúde e um protético, quando possível devem evitar o uso da prótese até que esta seja ajustada. (Ver também Afrouxamento da prótese.)
