Capacidade (competência) e incapacidade

A capacidade clínica de tomar decisões sobre tratamento de saúde é a capacidade de entender os potenciais benefícios e malefícios do tratamento de saúde proposto, entender os possíveis tratamentos alternativos e tomar e comunicar uma decisão acerca do tratamento de saúde. A avaliação dessa capacidade exige:

• Fatores médicos (p. ex., doença do paciente, deficits sensoriais, efeitos colaterais dos fármacos, questões emocionais e psiquiátricas)

• Capacidade funcional (física, cognitiva e psicológica)

• Fatores ambientais (p. ex., condições de vida estressantes, disponibilidade de auxiliares, isolamento, variações no horário de sono pelo cronograma de medicação ou fadiga)

Profissionais de saúde qualificados determinam este tipo de capacidade quando necessário e documentam o processo de determinação. Profissionais de saúde qualificados, conforme definido por leis estaduais norte-americanas, estão legalmente autorizados a fazer essas determinações em quase todos os estados sob as leis diretivas estaduais avançadas. Os tribunais só se envolvem quando a própria determinação ou outro aspecto do processo é contestada pelo paciente ou por outra pessoa.

A capacidade clínica é determinada por decisões específicas de tratamento de saúde e assim limitada a essa decisão. O nível de capacidade clínica necessário para tomar uma decisão sobre tratamento de saúde depende da complexidade dessa decisão. Pacientes com alguma redução da capacidade, mesmo aqueles com deficits cognitivos razoáveis, ainda podem ter capacidade necessária para tomar decisões simples sobre tratamento de saúde, assim como para permitir a realização de um exame de toque retal e a colocação de um acesso intravenoso. É importante ressaltar que um paciente com alguma diminuição na capacidade ainda pode ter capacidade suficiente para designar um decisor substituto (2). No entanto, o mesmo paciente pode não ter capacidade de decidir se participa de um estudo clínico.

Devem ser feitas todas as tentativas possíveis de envolver o paciente na tomada de decisão. Ignorar a decisão do paciente com capacidade ou aceitar a decisão de um paciente sem capacidade é antiético e tem risco de processo civil. Também é importante que o médico avalie capacidade de um paciente de tomar decisão. Por exemplo, um paciente com o membro inferior quebrada pode ser capaz de decidir voltar para casa, mas pode não ser capaz de executar o autocuidado durante a convalescença. Fornecer o apoio necessário para execução de uma decisão é outro objetivo importante do tratamento.

A capacidade pode ser intermitente, variável e afetada pelo ambiente. Pacientes que não têm capacidade devido a intoxicação, delirium, coma, depressão grave, agitação ou outro transtorno podem recuperar a capacidade quando o transtorno for resolvido. Para obter consentimento a fim de tratar um paciente que não tem capacidade clínica, os profissionais de saúde devem tentar restaurar sua capacidade. Caso a comunicação direta com o paciente não seja possível, os profissionais de saúde devem entrar em contato com um representante ou procurador designado pelo paciente em sua procuração para cuidados de saúde (ou documento similar) ou outro substituto legalmente autorizado (Consentimento e tomada de decisão por procurador) (3). Se for necessário atendimento urgente ou de emergência (p. ex., para pacientes inconscientes após um quadro agudo) e não houver representante ou o representante estiver indisponível, aplica-se a doutrina do consentimento presumido: presume-se que os pacientes consentem com qualquer tratamento de emergência necessário. O processo de tomada de decisões no atendimento de saúde de emergência por pessoas que não podem tomar decisões por si mesmas raramente é contestado nos tribunais.

Também chamada de competência, é um estado legal e não pode ser determinada por profissionais de saúde. Mas os profissionais de saúde desempenham um papel importante no processo de avaliação. Nos Estados Unidos, pessoas com 18 anos ou mais são presumidamente consideradas legalmente capazes de tomar decisões sobre um tratamento de saúde para elas mesmas. Menores de idade emancipados são pessoas abaixo da maioridade (em geral, 18 anos) que também são consideradas capazes perante a lei. A definição deste grupo varia de acordo com o estado, mas geralmente inclui menores que são casados, que estão nas forças armadas, que são financeiramente independentes ou que obtiveram uma sentença judicial de emancipação. Além disso, em alguns estados norte-americanos, a idade para consentimento médico é menor do que a maioridade legal (p. ex., no Alabama, a maioridade legal é aos 19 anos, mas a idade para consentimento médico é de 14 anos).

Uma pessoa permanece legalmente capaz até que um juiz com jurisdição apropriada declare-a legalmente incapaz quanto a alguma ou todas as áreas funcionais. Em geral essa declaração ocorre por meio de um procedimento de tutela ou curadoria nos tribunais. Essa declaração costuma ocorrer por meio de um processo de guarda ou tutela. Mas a comprovação de alguma combinação dos seguintes itens costuma ser necessária:

• Doença incapacitante (p. ex., deficiência mental, transtorno psiquiátrico, demência, outro transtorno cerebral ou uso regular de fármacos)

• Falta de capacidade cognitiva para compreender e avaliar informações ou para tomar ou comunicar decisões

• Incapacidade de atender os requisitos essenciais de saúde física, segurança ou cuidar de si mesmo sem proteção

• Constatação de que a tutela ou a curadoria é a alternativa menos restritiva para proteger a pessoa

Se os médicos questionarem a capacidade legal de um indivíduo, ele pode buscar a decisão da Justiça por meio de tutela ou ações judiciais de proteção. Médicos podem ser solicitados a testemunhar ou fornecer documentos em uma audiência para determinar a capacidade legal.

Quando uma pessoa é declarada legalmente incapaz, o juiz nomeia um guardião ou um tutor para tomar as decisões legais pela pessoa. Os tribunais também podem tomar decisões sobre questões específicas em litígio (p. ex., decisão de tratamento específico ou o significado de uma instrução particular no testamento em vida da pessoa).

Cada vez mais, a alternativa com exigências menos restritivas em caso de restrição da capacidade legal é a consideração da assistência tecnológica e do suporte à tomada de decisão. A tomada de decisão apoiada é uma alternativa a ter um responsável legal e permite que pessoas com deficiência mantenham seus direitos e capacidade de decisão com a ajuda de conselheiros de confiança, como amigos, familiares ou profissionais, atuando como apoiadores (ver Center for Public Representation: Supported Decision-Making e National Resource Center for Supported Decision-Making). O suporte à tomada de decisão pode envolver ajuda informal, assistência tecnológica (p. ex., monitores clínicos que sinalizam a necessidade de ação; aplicativos móveis com tecnologia assistiva para pessoas com deficiência) e acordos formais de suporte.

Nos Estados Unidos, pelo menos 20 estados reconhecem formalmente os acordos de tomada de decisão apoiada (TDA) que podem ser utilizados para garantir o direito do indivíduo de obter apoio de terceiros. Esses acordos de TDA devem definir os elementos de um relacionamento de apoio e reconhecer claramente que o indivíduo apoiado permanece como o tomador de decisões. Além disso, os estados estão cada vez mais reconhecendo a TDA em seus estatutos de curatela como uma alternativa menos restritiva à curatela tradicional.

1. 1. Appelbaum PS: Clinical practice. Assessment of patients' competence to consent to treatment. N Engl J Med 357(18):1834-1840, 2007. doi:10.1056/NEJMcp074045

2. 2. Pope TM, Bennett J, Carson SS, et al: Making medical treatment decisions for unrepresented patients in the ICU. An Official American Thoracic Society/American Geriatrics Society Policy Statement. Am J Respir Crit Care Med 201(10):1182-1192, 2020. doi:10.1164/rccm.202003-0512ST

3. 3. Moye J, Catlin C, Kwak J, et al: Ethical concerns and procedural pathways for patients who are incapacitated and alone: implications from a qualitative study for advancing ethical practice. HEC Forum 29(2):171-189, 2017. doi:10.1007/s10730-016-9317-9