O Surgical Care Improvement Project (SCIP) foi iniciado em 2005 a partir do projeto Surgical Infection Prevention (SIP). Reconhecido como uma parceria norte-americana por vários anos, o projeto visava reduzir a morbidade e mortalidade perioperatórias.
As diretrizes SCIP foram adotadas e publicadas no Specifications Manual for Joint Commission National Quality Core Measures (manual de especificações). Esse manual em constante evolução foi criado pelos Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) e pela Joint Commission. Apesar da multiplicidade das organizações participantes e do objetivo nobre do projeto, evidências recentes desafiaram a associação da adesão às medidas do processo com bons desfechos cirúrgicos.
As recomendações gerais do SCIP são:
Controle da glicemia pós-operatória às 6h em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.
Usar tesouras ou métodos depilatórios, não uma lâmina, para remover os pelos do local cirúrgico imediatamente antes da cirurgia.
Remover as sondas vesicais nos 2 primeiros dias do pós-operatório, exceto quando exigido por quadros clínicos específicos.
Padronizar as escolhas de antibióticos com base no tipo de cirurgia e nos fatores do paciente (ver Specifications Manual: Prophylactic Antibiotic Regimen Selection For Surgery e também ver tabela Esquemas antibióticos para procedimentos cirúrgicos específicos).
Em 31 de dezembro de 2015, os hospitais credenciados pela Joint Commission devem seguir as Oryx® Performance Measurement Initiative by The Joint Commission para propósitos de reembolso; entretanto, quase todos os hospitais continuam contando com o SCIP como boa prática clínica e para o desenvolvimento de padrões internos de qualidade.
O atendimento perioperatório baseia-se em recomendações individuais, bem como gerais. Muitos fármacos podem interagir com os anestésicos ou causar efeitos adversos durante ou após a cirurgia. Assim, geralmente antes da cirurgia, as medicações do paciente são revistas e decide-se quais devem ser utilizadas no dia da cirurgia.
Recentemente, foram desenvolvidos e validados os protocolos Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), com o objetivo de padronizar os cuidados perioperatórios e melhorar os desfechos cirúrgicos gerais dentre as várias especialidades cirúrgicas (ver ERAS Society).
Anticoagulantes e antiplaquetários
Na maioria dos casos, fármacos antiplaquetários (p. ex., ácido acetilsalicílico) são suspensos 5 a 7 dias antes da cirurgia. Mas em pacientes com stents de artéria coronária, a interrupção do tratamento antiplaquetário, seja o tratamento com ácido acetilsalicílico ou antiplaquetário duplo, aumenta o risco de trombose coronariana, que pode ser fatal. Esse risco pode superar o risco de sangramento cirúrgico, e deve-se individualizar as decisões sobre o tratamento com base nos esquemas de um ou dois agentes e na contribuição de uma equipe multidisciplinar. Os fatores a considerar são o tipo de stent (com ou sem revestimento farmacológico), tempo desde a inserção, tipo de cirurgia e se um procedimento eletivo pode ser adiado até que os períodos de maior risco tenham passado (1).
Exceto para certos procedimentos menores, suspende-se a varfarina 5 dias antes da cirurgia; o RNI (international normalized ratio) no momento da cirurgia deve ser ≤ 1,5. Os pacientes com risco importante de eventos embólicos (p. ex., pacientes com história de embolia pulmonar ou fibrilação atrial com história de acidente vascular encefálico) recebem anticoagulantes de curta ação como a heparina de baixo peso molecular após a suspensão da varfarina (chamado ponte de anticoagulação, ver Trombose venosa profunda). Como leva até 5 dias para a varfarina alcançar níveis terapêuticos de anticoagulação, pode ser iniciada no dia da cirurgia ou depois, a menos que o risco de sangramento pós-operatório seja alto. Os pacientes devem fazer ponte de anticoagulação até o RNI alcançar o alvo terapêutico.
Corticoides
Os pacientes podem precisar de corticoide complementar para ajudar a prevenir as respostas inadequadas ao estresse peroperatório se tomarem > 5 mg de prednisona por dia (ou dose equivalente de outro corticoide) por > 3 semanas no ano anterior. A cobertura empírica em dose de ataque com corticoides também costuma ser administrada quando a dose e a duração do tratamento com corticoides são desconhecidas. Mas agora é controverso se corticoides em dose extra para o estresse são ou não necessários. Os corticoides são desnecessários para os procedimentos menores.
Diabetes
No dia da cirurgia, os pacientes com diabetes insulina-dependente recebem tipicamente um terço da dose de insulina usual pela manhã. Pacientes que utilizam fármacos orais recebem metade da dose habitual. Se possível, a cirurgia deve ser realizada cedo. O anestesiologista monitora a glicemia durante a cirurgia e administra insulina adicional ou glicose, se necessário. O monitoramento rigoroso com exames de glicemia capilar de ponta de dedo continua durante o período perioperatório. No período pós-operatório imediato, insulina é administrada de acordo com uma escala decrescente. O esquema habitual de insulina em casa só é reiniciado depois que os pacientes retomam sua alimentação regular. Em geral, os hipoglicemiantes orais são reiniciados quando o paciente recebe alta hospitalar.
Dependência de drogas
Pacientes dependentes de drogas e álcool podem apresentar abstinência durante o período perioperatório. Os alcoólicos devem receber profilaticamente benzodiazepinas de ação prolongada (p. ex., clordiazepóxido, diazepam, oxazepam), iniciados na admissão. Os pacientes com acréscimo a opiáceos podem receber analgésicos opioides para evitar abstinência, podendo necessitar de doses maiores em relação aos pacientes que não apresentam vício. Raramente, aqueles com vício em opiáceos necessitam de metadona para evitar a abstinência durante o período perioperatório.
Doença cardíaca
Os pacientes com doença coronariana conhecida ou insuficiência cardíaca devem fazer avaliação pré-operatória e estratificação de risco pelo cardiologista. Se a doença clínica dos pacientes não estiver compensada, eles devem fazer exames adicionais antes da cirurgia eletiva.
Doença pulmonar
Testes da função pulmonar no pré-operatório podem ajudar a quantificar o grau de obstrução, restrição ou reação da doença das vias respiratórias. Deve-se otimizar a função ajustando cuidadosamente o uso e as doses dos inaladores, de outras substâncias e das técnicas de desobstrução das vias respiratórias.
Outros fármacos para o controle de doenças crônicas
Vários outros fármacos, em especial os fármacos cardiovosculares, incluindo anti-hipertensivos, devem ser mantidas durante todo o período perioperatório. A maioria dos fármacos orais pode ser administrada com um pequeno gole de água no dia da cirurgia. Outros fármacos podem ser administradas por via parenteral ou postergadas até depois da cirurgia. Em pacientes com doenças convulsivas, as concentrações de anticonvulsivantes devem ser mensuradas no pré-operatório.
Tabagismo
Os fumantes são aconselhados a parar de fumar o mais cedo possível, antes de procedimentos envolvendo tórax e abdome. Várias semanas de cessação de tabagismo são necessárias para recuperação dos mecanismos ciliares. Um inspirômetro de incentivo deve ser utilizado antes e depois da cirurgia.
Vias respiratórias superiores
Antes da entubação as dentaduras devem ser removidas. Idealmente, antes de o paciente ser colocado em área de espera pré-anestésica deve deixar a dentadura com um membro da família. Pacientes com desvio de septo e outras anormalidades das vias respíratórias devem ser avaliados pelo anestesiologista antes de cirurgia que necessite de entubação.
Lista de verificação de procedimentos
Na sala cirúrgica, antes do procedimento ser iniciado, uma pausa é realizada para que a equipe confirme vários fatores importantes:
Identidade do paciente
Verificação do procedimento correto, local e lado a ser operado
Disponibilidade de todo equipamento necessário
Verificação da administração da profilaxia indicada (p. ex., antibióticos, anticoagulantes, betabloqueadores)
Referência
1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 64(22):e77-e137, 2014. doi:10.1016/j.jacc.2014.07.944
