O diagnóstico do subtipo dissociativo do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é feito em pacientes que atendem todos os critérios diagnósticos para TEPT e também apresentam sintomas dissociativos persistentes ou recorrentes (especificamente, despersonalização e desrealização) em resposta a um estressor. O diagnóstico baseia-se na história. O tratamento consiste em psicoterapia e medicamentos.
(Ver também Visão geral dos transtornos dissociativos e Transtorno de estresse pós-traumático [TEPT].)
Alguns pacientes com transtorno de estresse pós-traumático experimentam sintomas dissociativos proeminentes. Dissociação refere-se à integração incompleta de aspectos de identidade, memória e consciência, e está associada a parentalidade não responsiva e trauma psicológico, bem como ao transtorno de estresse pós-traumático (1).
Assim como acontece com o transtorno de estresse pós-traumático, a dissociação comumente ocorre após a exposição ao trauma, o que pode incluir experimentar o trauma por si próprio, testemunhar o trauma físico experimentado por outra pessoa, aprender sobre o trauma sofrido por seus entes queridos, ou estar envolvido nas consequências do trauma causado a outros (p. ex., como no caso de ser interpelado pelos socorristas). Trauma complexo, particularmente aquele que ocorre no início da vida e envolve um relacionamento íntimo (p. ex., com um cuidador), aumenta a probabilidade de um paciente desenvolver transtorno de estresse pós-traumático com sintomas dissociativos (2, 3).
Além de uma história de abuso sexual e físico na infância, outros fatores associados a sintomas dissociativos mais tarde na vida incluem violência física, vergonha e culpa (3).
Uma pesquisa populacional de 16 países relatou que quase 15% daqueles com transtorno de estresse pós-traumático também tiveram sintomas dissociativos de despersonalização e desrealização (4). Pacientes com sintomas dissociativos e transtorno de estresse pós-traumático foram caracterizados por níveis mais elevados de reexpressão dos sintomas, início de transtorno de estresse pós-traumático na infância, alta exposição a traumas e adversidades na infância (antes do início do transtorno de estresse pós-traumático), comprometimento grave do seu papel (p. ex., dificuldades em desempenhar as responsabilidades profissionais e fazer tarefas domésticas) e suicídio.
Os mecanismos neurológicos das diferentes respostas ao trauma estão sendo investigados. Experimentar lesão física súbita ou a ameaça dela desregula a emoção, causa hiperexcitação das respostas autonômicas e interrompe a continuidade da experiência e das expectativas de uma pessoa para o futuro. Uma análise dos resultados dos exames de RM funcional (fMRI) e PET entre os pacientes mostra que o tipo de hiperexcitação mais comum do transtorno de estresse pós-traumático envolve aumento da atividade da amígdala e da ínsula anterior e diminuição da atividade cingulada pré-frontal medial e anterior rostral (5). Como resultado, a cognição é dominada pelo afeto. No subtipo dissociativo do transtorno de estresse pós-traumático, as ativações são revertidas, levando à super-supressão da emoção consistente com despersonalização e desrealização.
Embora nem todos os indivíduos que atendem os critérios para transtorno de estresse pós-traumático tenham altos níveis de dissociação, a maioria dos pacientes com altos níveis de sintomatologia dissociativa atende a esses critérios (6).
Referências gerais
1. Ginzburg K, Koopman C, Butler LD, et al: Evidence for a dissociative subtype of post-traumatic stress disorder among help-seeking childhood sexual abuse survivors. J Trauma Dissociation 7(2):7-27, 2006. doi: 10.1300/J229v07n02_02
2. Dorahy MJ, Corry M, Shannon M, et al: Complex trauma and intimate relationships: The impact of shame, guilt and dissociation. J Affect Disord 147(1-3):72-79, 2013. doi: 10.1016/j.jad.2012.10.010
3. Dorahy MJ, Middleton W, Seager L, et al: Dissociation, shame, complex PTSD, child maltreatment and intimate relationship self-concept in dissociative disorder, chronic PTSD and mixed psychiatric groups. J Affect Disord 172:195-203, 2015. doi: 10.1016/j.jad.2014.10.008
4. Stein DJ, Koenen KC, Friedman MJ, et al: Dissociation in posttraumatic stress disorder: Evidence from the world mental health surveys. Biol Psychiatry 15;73(4):302-312, 2013. doi: 10.1016/j.biopsych.2012.08.022
5. Lanius RA, Vermetten E, Loewenstein RJ, et al: Emotion modulation in PTSD: Clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype. Am J Psychiatry 167(6):640-647, 2010. doi: 10.1176/appi.ajp.2009.09081168
6. Wolf EJ, Miller MW, Reardon AF, et al: A latent class analysis of dissociation and posttraumatic stress disorder: Evidence for a dissociative subtype. Arch Gen Psychiatry 69(7):698-705, 2012. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2011.1574
Sinais e sintomas do subtipo dissociativo de transtorno de estresse pós-traumático
O subtipo dissociativo do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) consiste em todos os sintomas de transtorno de estresse pós-traumático, bem como despersonalização e/ou desrealização.
Sintomas de transtorno de estresse pós-traumático incluem sintomas de intrusão como memórias involuntárias, sonhos ou flashbacks dissociativos. Muitas pessoas tentam evitar lembrar-se dos eventos ou fazer coisas associadas a essa lembrança. Podem desenvolver alterações negativas na cognição, incluindo amnésia dissociativa, sentir-se desconectados ou separados dos outros, autoconfiança inapropriada e incapacidade de experimentar emoções positivas. Hipervigilância, irritabilidade, dificuldade de concentração e distúrbios do sono também ocorrem.
Sintomas dissociativos incluem distúrbios de identidade, memória e consciência (especificamente, despersonalização e desrealização):
Despersonalização: sentimentos persistentes ou recorrentes de distanciamento dos processos mentais ou do corpo (p. ex., como se alguém fosse um observador externo da própria experiência; sentir como se estivesse em um sonho; sentir uma sensação de irrealidade do ego ou do corpo, ou sentir que o tempo passa lentamente).
Desrealização: experiências persistentes ou recorrentes de irrealidade do ambiente (p. ex., o mundo ao redor do indivíduo é experimentado como irreal, onírico, distante ou distorcido).
Diagnóstico do subtipo dissociativo do transtorno de estresse pós-traumático
Os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto revisado (DSM-5-TR) para transtorno de estresse pós-traumático mais a presença de sintomas dissociativos (especificamente, despersonalização e desrealização)
Exame médico e psiquiátrico para descartar outras causas
Para atender os critérios diagnósticos para transtorno de estresse pós-traumático "com sintomas dissociativos", um indivíduo deve atender aos critérios diagnósticos para TEPT e também deve experimentar sintomas persistentes ou recorrentes de despersonalização ou desrealização em resposta ao estressor.
Tratamento do subtipo dissociativo de transtorno de estresse pós-traumático
Abordagem modificada à psicoterapia utilizada para transtorno de estresse pós-traumático
O tratamento deve ser modificado a partir das terapias comuns e eficazes normalmente utilizadas para transtorno de estresse pós-traumático com hiperexcitação (exposição prolongada e processamento cognitivo); exposição direta pode provocar dissociação adicional. A abordagem terapêutica recomendada é psicoterapia faseada envolvendo exposição gradual; identificar sintomatologia dissociativa; estabilização, esclarecimento e discussão dos sintomas dissociativos; exploração de estressores que podem levar a episódios dissociativos; e controle do risco de revitimização (1, 2). Contudo, os dados são variáveis e estudos subsequentes sugeriram que os elementos essenciais das psicoterapias de reprocessamento cognitivo e baseados na exposição que são eficazes para transtorno de estresse pós-traumático também podem funcionar bem para aqueles que têm sintomas dissociativos proeminentes (3, 4).
Hipnose também pode ser útil para ajudar os pacientes a conter e reprocessar memórias traumáticas. Isso pode ajudar os pacientes a manter o conforto físico, utilizando assim a dissociação para protegê-los da excitação indesejada e, ao mesmo tempo, alterar sua perspectiva sobre as experiências traumáticas (p. ex., ajudando-os a reconhecer o que fizeram para se proteger ou proteger outros durante o trauma). Essa técnica pode permitir que ambos reestruturem suas experiências de despersonalização e desrealização e aprendam a controlar sua necessidade de dissociação (5, 6).
Referências sobre o tratamento
1. Cloitre M, Petkova E, Wang J, et al: An examination of the influence of a sequential treatment on the course and impact of dissociation among women with PTSD related to childhood abuse. Depress Anxiety29(8):709-717, 2012. doi: 10.1002/da.21920
2. Resick PA, Suvak MK, Johnides BD, et al: The impact of dissociation on PTSD treatment with cognitive processing therapy. Depress Anxiety29(8):718-730, 2012. doi: 10.1002/da.21938
3. Burton MS, Feeny NC, Connell AM, et al: Exploring evidence of a dissociative subtype in PTSD: Baseline symptom structure, etiology, and treatment efficacy for those who dissociate. J Consult Clin Psychol ;86(5):439-451, 2018. doi: 10.1037/ccp0000297
4. Zoet HA, Wagenmans A, van Minnen A, et al: Presence of the dissociative subtype of PTSD does not moderate the outcome of intensive trauma-focused treatment for PTSD. Eur J Psychotraumatol 9(1):1468707, 2018. doi: 10.1080/20008198.2018.1468707
5. D Brom, R J Kleber, P B Defares: Brief psychotherapy for posttraumatic stress disorders. J Consult Clin Psychol 57(5):607-612, 1989. doi: 10.1037//0022-006x.57.5.607
6. Spiegel D: The use of hypnosis in the treatment of PTSD. Psychiatr Med10(4):21-30, 1992. PMID: 1289959
Prognóstico para o subtipo dissociativo de transtorno de estresse pós-traumático
A presença de dissociação complica o prognóstico e o tratamento desse subtipo de transtorno de estresse pós-traumático, pois muitos desses indivíduos se distanciam do confronto com os efeitos do trauma, o que torna o tratamento mais difícil de abordar (1).
Referências sobre prognóstico
1. Koopman C, Classen C, Spiegel D: Predictors of posttraumatic stress symptoms among survivors of the Oakland/Berkeley, Calif., firestorm. Am J Psychiatry 151(6):888-894, 1994. doi: 10.1176/ajp.151.6.888
