Em geral, inicia-se o tratamento farmacológico imediato (junto com mudanças no estilo de vida) para crianças com
Hipertensão sintomática em qualquer estágio ou nível
Hipertensão em estágio 1 com qualquer evidência de disfunção ou lesão de órgão-alvo
Hipertensão em estágio 2, mesmo com um fator de risco óbvio e modificável (p. ex., obesidade), que deve ser abordado enquanto a pressão arterial (PA) é controlada
Qualquer estágio de hipertensão se tiverem doença renal crônica, diabetes ou doença cardíaca
Em crianças com pressão no limite superior de normalidade ou hipertensão limítrofe ou hipertensão em estágio 1 sem sintomas nem disfunção de órgãos-alvo, iniciam-se alterações no estilo de vida; se estas não reduzirem suficientemente a PA em cerca de 6 meses, será necessário tratamento farmacológico (1).
Em geral, deve-se começar o tratamento farmacológico com um único fármaco na menor dosagem possível, aumentada a cada 1 a 4 semanas até a PA ser controlada, a dosagem mais alta ser alcançada ou ocorrerem efeitos adversos que afetam o uso do fármaco. Nesse ponto, se a PA alvo não foi alcançada, pode-se adicionar um segundo fármaco, titulado como o fármaco inicial. Classes de fármacos orais utilizados para tratar a hipertensão incluem
Modificadores adrenérgicos (beta e alfa-antagonistas, alfa-2-agonistas, betabloqueadores)
Em geral, deve-se iniciar o tratamento oral para hipertensão persistente em crianças com um inibidor da ECA ou um BCC. (BRA são igualmente eficazes e não provocam tosse, mas há mais dados em crianças sobre o uso de inibidores da ECA.) Pode-se administrar ambas as classes de fármacos em uma dose única diária; eles parecem ser igualmente eficazes. Deve-se administrar inibidores da ECA a pacientes com doença renal crônica ou diabetes porque esses fármacos também podem proteger os rins. Deve-se administrar BCC em meninas que menstruam se há risco de gestação porque os inibidores da ECA e BRA têm efeitos significativos sobre o feto. BCC também não têm efeito significativo sobre o perfil químico do sangue. Os diuréticos tiazídicos foram utilizados como tratamento inicial, mas, geralmente, a ingestão de sal em adolescentes é tão alta que raramente são eficazes.
Se o tratamento inicial com um único fármaco não alcançar a PA alvo, deve-se adicionar um segundo fármaco. Se o primeiro fármaco for um inibidor da ECA ou BRA, diuréticos tiazídicos provaram funcionar bem como segundo fármaco, mas pode-se adicionar ainda um BCC. Se o primeiro fármaco é um BCC, então um inibidor da ECA ou BRA geralmente funciona como um segundo fármaco, mas se há risco de gestação, deve-se evitá-los, e tentar um diurético tiazídico ou outro fármaco. Se um diurético tiazídico é utilizado, a clortalidona é o fármaco ideal porque pode ser administrado uma vez ao dia. Exceto em condições especiais, vasodilatadores e alfa e betabloqueadores são fármacos de 3ª linha que, se necessário, devem ser utilizados após consulta a um especialista.
Muitos fármacos anti-hipertensivos podem ser obtidos ou preparados como suspensões orais para crianças que não conseguem tomar pílulas ou cápsulas e quando são necessárias doses não convencionais.
Referência geral
1. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al: Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 140(3):e20171904, 2017. doi: 10.1542/peds.2017-1904
Modificadores adrenérgicos
Modificadores adrenérgicos incluem alfa-2-agonistas centrais, alfa-1-bloqueadores pós-sinápticos e bloqueadores adrenérgicos não seletivos de ação periférica (ver tabela Agentes adrenérgicos orais para hipertensão em crianças).
Os alfa2-agonistas (p. ex., clonidina) estimulam os receptores alfa2-adrenérgicos no tronco cerebral e reduzem a atividade do sistema nervoso simpático, reduzindo a PA. Como possuem ação central, têm maior probabilidade que os outros hipotensores de provocar sonolência, letargia e depressão e, por isso, não são mais utilizados de forma ampla. Pode-se aplicar clonidina por via transdérmica, 1 vez/semana, por adesivo e, dessa forma, pode ser útil em pacientes com baixa adesão.
Os alfa-1-bloqueadores pós-sinápticos (p. ex., prazosina, terazosina e doxazosina) não são mais utilizados para o tratamento primário da hipertensão, pois as evidências sugerem não haver redução na mortalidade.
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA)
Os inibidores da ECA (ver tabela Oral ACE Inhibitors for Hypertension in Children) reduzem a PA pela interferência na conversão da angiotensina I em angiotensina II e pela inibição da degradação da bradicinina, diminuindo assim a resistência vascular periférica sem causar taquicardia reflexa. Tais fármacos reduzem a PA em muitos hipertensos, independentemente da atividade da renina plasmática. Como esses fármacos fornecem proteção renal, são os fármacos de escolha para diabéticos e crianças hipertensas com muitos tipos de nefropatia.
Tosse irritativa e seca é o efeito colateral mais comum (muito menos comum em crianças do que em pacientes idosos), mas o angioedema é o mais grave e, se comprometer a orofaringe, pode ser fatal. O angioedema é mais comum em negros e fumantes. Os inibidores de ECA podem aumentar os níveis séricos de potássio e creatinina, especialmente em pacientes com insuficiência renal crônica e naqueles que tomam diuréticos poupadores de potássio, suplementos de potássio ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) por via oral até a dor diminuir (AINEs). Os inibidores da ECA são contraindicados durante a gestação e devem ser utilizados com cautela em adolescentes em risco de engravidar. Em pacientes com nefropatia que causa insuficiência renal, deve-se monitorar os níveis séricos de potássio e creatinina 2 a 4 semanas após o início da terapia. Se os níveis estão elevados, deve-se monitorá-los pelo menos a cada 3 a 6 meses (em maior frequência se as elevações forem significativas). Os inibidores da ECA podem provocar lesão renal aguda em pacientes hipovolêmicos ou que têm insuficiência cardíaca, estenose grave da artéria renal bilateral ou da artéria de rim único.
Diuréticos tiazídicos exacerbam a atividade hipotensora dos inibidores da ECA mais que a de outras classes de hipotensores. Espironolactona e eplerenona também parecem aumentar o efeito dos inibidores da ECA.
Bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRAs)
Os BRAs [ver tabela Bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRA) orais para a hipertensão em crianças] bloqueiam os receptores de angiotensina II e, portanto, interferem no sistema renina-angiotensina, assim como os inibidores da ECA. BRAs e inibidores da ECA são igualmente eficazes como anti-hipertensivos. BRAs podem oferecer benefícios adicionais por meio do bloqueio tecidual dos receptores da ECA. As 2 classes têm os mesmos efeitos benéficos em pacientes com insuficiência ventricular esquerda ou com nefropatia decorrente de diabetes e outros tipos de doenças renais. Não se deve administrar um BRA junto com um inibidor da ECA. Pode-se iniciar BRA de modo seguro em crianças e adolescentes com função renal reduzida, mas deve-se verificar os níveis de creatinina e potássio em 1 a 4 semanas. Se os níveis estiverem elevados, então deve-se monitorá-los pelo menos a cada 3 a 6 meses (com maior frequência se as elevações forem significativas).
A incidência de efeitos adversos é baixa e o angioedema ocorre com frequência muito menor do que com o uso de inibidores de ECA. As precauções para a prescrição de bloqueadores dos receptores da angiotensina II para pacientes com hipertensão renovascular, hipovolemia e insuficiência cardíaca grave são as mesmas dos inibidores da ECA (ver tabela Oral ACE Inhibitors for Hypertension in Children). BRA são contraindicados durante a gestação e em adolescentes que podem engravidar.
Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC)
BBC [ver tabela Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) para hipertensão em crianças] são vasodilatadores periféricos e reduzem a PA diminuindo a resistência vascular periférica (RVP) total; às vezes, provocam taquicardia reflexa, mas esses fármacos têm efeitos diretos mínimos sobre o coração.
Diuréticos tiazídicos
Além de outros efeitos anti-hipertensivos, os diuréticos tiazídicos (ver tabela Diuréticos tiazídicos para hipertensão em crianças) causam uma pequena quantidade de vasodilatação, desde que o volume intravascular esteja normal. Todos os tiazídicos são igualmente eficazes em doses equivalentes.
Diuréticos tiazídicos causam perda de potássio; assim, deve-se monitorar os níveis séricos de potássio até que se estabilizem. A menos que o nível sérico de potássio esteja normalizado, os canais de potássio nas paredes arteriais se fecham e a vasoconstrição resultante dificulta a obtenção de níveis ideais de pressão arterial. Prescrevem-se suplementos de potássio para pacientes com níveis séricos de potássio < 3,5 mEq/L (< 3,5 mmol/L) ou eles são instruídos sobre as mudanças dietéticas que podem aumentar a ingestão de potássio. Hipopotassemia é menos problemática em crianças hipertensas, nas quais os tiazídicos são geralmente combinadas com um inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA) ou um bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA), que tendem a elevar os níveis de potássio.
Na maioria dos pacientes diabéticos, os tiazídicos não afetam o controle da glicemia. Com pouca frequência, diuréticos precipitam ou pioram o diabetes tipo 2 em pacientes com síndrome metabólica.
Vasodilatadores
Vasodilatadores diretos, incluindo minoxidil e hidralazina (ver tabela Vasodilatadores diretos para tratar hipertensão), agem diretamente nos vasos sanguíneos, independentemente do sistema nervoso autônomo. O minoxidil é mais potente que a hidralazina, mas tem mais efeitos colaterais, incluindo retenção de sódio e água e hipertricose. O minoxidil deve ser reservado para tratar hipertensão grave e refratária.
A hidralazina é utilizada durante a gestação (p. ex., para pré-eclâmpsia) e associada a outro hipotensor. O tratamento de longo prazo e com doses elevadas de hidralazina (> 300 mg/dia) tem sido associado ao lúpus induzida por fármaco, que regride com a interrupção do fármaco.
