Emergências hipertensivas em crianças

Em geral, emergências hipertensivas são o resultado de elevação rápida da PA, que pode se desenvolver em crianças, independentemente de elas terem sido previamente diagnosticadas com hipertensão.

As causas da hipertensão aguda grave variam significativamente de acordo com a idade:

• Ao nascimento: doença renal congênita, doença vascular renal, displasia broncopulmonar, coarctação da aorta, trombose da veia renal

• Infância: doença do parênquima renal, doença vascular renal, distúrbios endócrinos, hipertensão induzida por substâncias ou toxinas

• Adolescência: doença do parênquima renal; hipertensão primária, às vezes com falta de adesão ao tratamento; uso de drogas como estimulantes, esteroides anabolizantes ou corticoides, alguns contraceptivos orais ou certas drogas ilícitas (p. ex., cocaína, anfetaminas)

A PA está marcadamente elevada, tipicamente para níveis de hipertensão no estágio 2 ou mais altos (ver tabela Classificação da PA em crianças).

Em crianças, as emergências hipertensivas se manifestam principalmente como uma encefalopatia hipertensiva, geralmente com cefaleia, estado mental alterado (p. ex., letargia, confusão mental, coma), convulsões e, em lactentes, irritabilidade. Essas manifestações devem se resolver com a redução da PA.

Insuficiência cardíaca em crianças hipertensas pode causar taquipneia, edema pulmonar, ritmo de galope ou um sopro cardíaco novo ou alterado.

Em geral, a insuficiência renal é assintomática, mas pode haver edema periférico.

Pode ocorrer retinopatia hipertensiva, com papiledema, hemorragias e/ou exsudatos.

• Medição da pressão arterial (PA)

• Teste para envolvimento de órgãos-alvo

Deve-se medir a PA elevada utilizando uma técnica adequada para crianças. Em uma emergência hipertensiva, geralmente realizam-se as medições da PA com um aparelho oscilométrico, que facilita as medições frequentes (tão frequentes quanto a cada 2 a 3 minutos) necessárias. Entretanto, deve-se confirmar a medição inicial por ausculta.

A identificação das condições que impactariam o tratamento é uma preocupação imediata, especialmente massa intracraniana, coarctação da aorta não corrigida, eclâmpsia, dor intensa, hiperatividade simpática ou insuficiência renal. Além da história e dos achados no exame físico, deve-se avaliar o envolvimento de órgãos-alvo utilizando exames que podem ser feitos rapidamente:

• ECG e radiografia de tórax para avaliar à procura de insuficiência cardíaca e hipertrofia ventricular — se possível, um ecocardiograma, que é muito mais preciso

• Urinálise para rastreamento à procura de doença do parênquima renal

• Eletrólitos séricos, nitrogênio da ureia sanguínea e creatinina para rastreamento à procura de disfunção renal (creatinina elevada) e anormalidades adrenais (nível baixo de potássio)

• Hemograma completo para rastreamento à procura de síndrome hemolítico-urêmica

• TC ou RM da cabeça se houver achados neurológicos significativos

• Uso de drogas e testes de gravidez em adolescentes

A encefalopatia hipertensiva é um diagnóstico de exclusão. Exames de imagem do encéfalo são necessários para descartar massa ou hemorragia intracraniana, que pode estar associada à PA elevada, mas requer uma abordagem de tratamento diferente do que a encefalopatia hipertensiva.

Se a hipertensão do paciente não foi diagnosticada ou avaliada previamente, outros exames para determinar a etiologia da hipertensão podem ser feitos mais tarde, depois que o paciente estiver estabilizado.

• Para emergências hipertensivas, internação em unidade de terapia intensiva (UTI) e introdução de anti-hipertensivos IV (entretanto, se não houver leito na UTI, é melhor manter o paciente no pronto-socorro)

• Para urgências hipertensivas, internação hospitalar e introdução de tratamento anti-hipertensivo

(Ver também the American Academy of Pediatrics' 2017 guidelines for screening and management of high blood pressure in children and adolescents.)

Para emergências hipertensivas, o objetivo é reduzir rapidamente a PA a níveis que eliminem a ameaça à vida e interrompam lesões adicionais em órgãos-alvo. Quando possível, deve-se internar a criança em uma UTI e um médico experiente em hipertensão arterial pediátrica grave deve tratá-la. Entretanto, não se deve adiar o tratamento se a internação em UTI e/ou especialista não estiverem prontamente disponíveis. Nesse caso, deve-se tratar a criança em um pronto-socorro pelo profissional mais experiente disponível. Deve-se reduzir a PA rápido o suficiente para evitar lesões em órgãos-alvo, mas de maneira lenta o suficiente para não causar hipoperfusão desses órgãos. A infusão IV contínua de fármacos é superior, com taxa de complicações de apenas 4%, em comparação a 23% com o uso de fármacos em bolus IV. Quando infusões IV são utilizadas, a PA deve ser monitorada a cada 1 a 2 minutos; se houver habilidade técnica e equipamentos disponíveis, deve-se inserir um catéter arterial para possibilitar o monitoramento contínuo da PA. Entretanto, o tratamento não deve ser adiado e o monitoramento da PA utilizando aparelhos oscilométricos ou ausculta é aceitável. Uma taxa segura de redução da PA é fazer com que a PA sistólica diminua em 25% a cada 6 horas até os sintomas desaparecerem. Então o tratamento pode avançar mais lentamente até uma PA ≤ percentil 95 (ou < 140/90 em crianças > 12 anos). Mais importante, pode-se tratar crianças previamente normotensas com hipertensão aguda de maneira mais agressiva do que crianças com hipertensão de longa duração; estas últimas são menos propensas a ter sintomas, mas têm maior probabilidade de desenvolver hipoperfusão; portanto, a PA deve ser reduzida mais lentamente.

Os fármacos IV preferíveis são o labetalol e a nicardipina (ver Fármacos intravenosos para crianças com hipertensão grave e sinais ou sintomas de lesão de órgão-alvo). O objetivo é que a PA comece a diminuir depois de 30 minutos. Se não diminuir, deve-se aumentar a dose lentamente até a taxa máxima; se o efeito sobre a PA for inadequado ou os sintomas persistirem, então adiciona-se o outro fármaco. Utiliza-se um fármaco de 2ª linha se o outro fármaco de primeira linha for contraindicado ou a combinação de labetalol e nicardipina falhar em doses mais altas. Depois que a PA foi controlada com os fármacos IV, pode-se alternar para fármacos orais, às vezes com diferentes medicamentos ou combinações de agentes, especialmente se a etiologia foi determinada.

Em urgências hipertensivas (hipertensão grave assintomática sem manifestações de disfunção de órgãos), geralmente não é necessário tratamento IV e pode-se administrar fármacos orais (ver tabela Fármacos orais para crianças com hipertensão grave assintomática). Monitoram-se inicialmente os sintomas e a PA dos pacientes a cada 15 minutos a 1 hora e, em seguida, com menos frequência, dependendo da diminuição da PA e de o paciente permanecer assintomático. Após a redução e estabilização da PA, pode-se monitorar os pacientes a cada 1 a 4 horas. Ajusta-se o tratamento para tentar alcançar o percentil 95 ou 130/80 nas próximas 24 a 72 horas. Os pacientes são mantidos no hospital até a PA estar estável com o uso de medicação entre o percentil 95 e percentil 95 + 12 mmHg ou, para crianças maiores, 130-140/80-90.

O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso

1. American Academy of Pediatrics: Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents (2017)