A canulação percutânea da veia subclávia utiliza pontos de referência anatômicos para orientar a punção venosa e uma técnica de Seldinger para introduzir um catéter venoso central através da veia subclávia até a veia cava superior. Utilizam-se duas abordagens (infraclavicular e supraclavicular); a abordagem infraclavicular é descrita aqui.
A canulação da veia subclávia é popular. Ao contrário da veia jugular interna ou veia axilar, há pouca variabilidade na anatomia subclávia normal; assim, as punções com agulha errôneas (p. ex., da artéria subclávia ou pleura) são menos prováveis. Entretanto, as complicações resultantes da punção vascular errônea (sangramento de tecidos moles, hematoma, hemotórax e pneumotórax) podem ser mais graves do que em outros locais de inserção do catéter venoso central (CVC) porque o local da punção venosa está sob a clavícula e, assim, não pode ser monitorado nem comprimido.
O uso de orientação ultrassonográfica mostrou reduzir as complicações procedurais do cateterismo da veia subclávia, mas ainda não é amplamente recomendado ou praticado.
(Ver também Acesso vascular, Cateterismo venoso central e Como fazer canulação da veia subclávia guiada por ultrassom.)
Indicações
Acesso venoso seguro ou a longo prazo que não está disponível em outros locais
Incapacidade de obter acesso venoso periférico ou infusão intraóssea
Infusão IV de líquidos e fármacos para pacientes com parada cardiorrespiratória
Infusão IV de líquidos concentrados ou irritantes
Infusão IV de altos fluxos ou grandes volumes de líquidos além do que é possível utilizando catéteres venosos periféricos
Monitoramento da pressão venosa central (PVC)
Hemodiálise ou plasmaferese*
Estimulação cardíaca transvenosa (ver vídeo Como inserir marcapasso transvenoso) ou monitoramento com catéter de artéria pulmonar (catéter de Swan-Ganz) †
* A veia subclávia pode ser menos preferida para catéteres rígidos (por causa da dificuldade de contornar a curva acentuada da veia cava superior) ou catéteres de hemodiálise de grosso calibre (que podem causar estenose venosa que torna o braço ipsilateral inadequado para a colocação de derivação arteriovenosa).
† Para estimulação cardíaca transvenosa e monitoramento da artéria pulmonar, tipicamente é preferível canulação da veia jugular interna ou da veia subclávia esquerda.
Um CVC subclávio é preferível para acesso venoso a longo prazo em pacientes não acamados (p. ex., pacientes ambulatoriais que exigem nutrição parenteral, antibióticos, quimioterapia).
Contraindicações
Contraindicações absolutas
Trombose da veia subclávia
Fratura da clavícula ou arcos costais proximais
Infecção local na área de inserção
Catéter impregnado de antibiótico em paciente alérgico
Contraindicações relativas
Doença pulmonar unilateral: canulação ipsilateral.
Distorção anatômica unilateral, traumática ou congênita sem pneumotórax: fazer a canulação contralateralmente.
Marcapasso/desfibrilador cardíaco: não fazer canulação da veia utilizada para as derivações do marcapasso.
Obesidade macroscópica: como a veia axilar é profunda e o plexo braquial está adjacente, pode-se fazer canulação da veia axilar somente em pacientes magros.
Crianças pequenas e lactentes: a canulação da veia subclávia é a última opção para inserção de CVC em crianças pequenas e lactentes por causa da anatomia desfavorável, incluindo a proximidade da veia com a pleura e a artéria subclávia.
Coagulopatia, incluindo anticoagulação terapêutica*
Obesidade macroscópica
Síndrome da veia cava superior maligna
Insuficiência cardiorrespiratória grave ou aumento da pressão intracraniana ou intraocular: esses pacientes serão comprometidos pelo posicionamento em Trendelenburg (cabeça para baixo).
História de cateterização prévia da veia central pretendida
Paciente não cooperativo: sedar, se necessário.
Bloqueio de ramo esquerdo: fio-guia ou catéter no ventrículo direito pode induzir bloqueio cardíaco completo.
* Anticoagulação terapêutica (p. ex., para embolia pulmonar) aumenta o risco de sangramento com a canulação da veia subclávia, mas isso deve ser ponderado em relação ao maior risco de trombose (p. ex., acidente vascular encefálico) se a anticoagulação é revertida. Discutir qualquer reversão prevista com o médico responsável pela anticoagulação do paciente e então com o paciente. Um acesso femoral pode ser preferível.
Complicações
(Ver também Complicações do acesso venoso central.)
As complicações são
Pneumotórax [maior risco por causa da pleura apical (especialmente no lado esquerdo) está próxima da via de inserção da agulha]
Punção arterial
Hematoma (risco maior porque a clavícula impede a aplicação de pressão externa para interromper o sangramento arterial ou venoso subclávio)
Dano à veia
Hemotórax
Embolia aérea
Posicionamento incorreto do catéter* (p. ex., veia jugular interna ou duto torácico)
Arritmias ou perfuração atrial, geralmente causadas por fio-guia ou catéter
Lesão nervosa
Infecção
Trombose (decorrente do próprio catéter)
* Complicações raras decorrentes do posicionamento incorreto do catéter incluem cateterismo arterial, hidrotórax, hidromediastino e lesão da valva atrioventricular direita.
Embolia por fio-guia ou catéter também raramente ocorre.
Para reduzir o risco de trombose venosa e sepse do catéter, deve-se remover os CVCs assim que não forem mais necessários.
Equipamento
Procedimento estéril, proteção de contato
Solução antisséptica (p. ex., clorexidina-álcool, iodopovidona, álcool)
Grandes campos estéreis, toalhas
Toucas, máscaras, aventais, luvas estéreis
Protetores faciais
Técnica de Seldinger (catéter sobre o fio-guia)
Monitor cardíaco
Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1% sem adrenalina, cerca de 5 mL)
Agulha anestésica pequena (p. ex., calibre 25 a 27, 3 cm de comprimento)
Agulha anestésica/localizadora grande* (calibre 22, cerca de 4 cm de comprimento)
Agulha introdutora (p. ex., parede fina, calibre 18 ou 16, com canhão chanfrado internamente, cerca de 6 cm de comprimento)
Seringas de 3 e 5 mL (utilizar seringas com ponta deslizante para as agulhas localizadoras e introdutoras)
Fio-guia, em forma de J
Bisturi (lâmina de tamanho #11)
Dilatador
Catéter venoso central (adulto: 8 F ou maior, comprimento mínimo do catéter para veia subclávia é de 20 cm para o lado direito e 24 cm para o lado esquerdo)
Gaze estéril (p. ex., quadrados de 10 × 10 cm)
Soro fisiológico estéril para lavagem da(s) porta(s) do catéter
Sutura de seda ou náilon não absorvível (p. ex., 3-0 ou 4-0)
Adesivo de clorexidina, curativo oclusivo transparente
* Agulha localizadora é uma mais fina utilizada para localizar a veia antes de inserir a agulha introdutora. É opcionalmente utilizada para canulação da veia subclávia não guiada por ultrassonografia.
A ajuda de um ou dois assistentes é útil.
Considerações adicionais
Algumas vezes as tentativas de canulação falham. Não exceder 2 ou 3 tentativas (o que aumenta o risco de complicações) e utilizar equipamentos novos a cada tentativa (isto é, não reutilizar agulhas, catéteres ou outros equipamentos porque podem ter sido bloqueados por tecido ou sangue).
Durante a parada cardiopulmonar, ou mesmo quando há hipotensão arterial e hipóxia, o sangue arterial pode estar escuro e não pulsátil e pode-se confundi-lo com sangue venoso.
Se a artéria subclávia é canulada erroneamente pelo dilatador tecidual ou CVC, manter o dilatador ou o catéter no local e agendar consulta para possível remoção cirúrgica.
Anatomia relevante
Sobrepondo-se superiormente ao primeiro arco costal, em sequência de anterior para posterior, estão a clavícula, a veia subclávia, o músculo escaleno anterior e a artéria subclávia.
Imediatamente medial à junção dos terços medial e médio da clavícula, a veia subclávia é ligada por tecido fibroso ao primeiro arco costal e à clavícula, estabilizando sua posição e diâmetro. Nesse local, o tamanho da veia subclávia é apenas ligeiramente afetado pela respiração, posição de Trendelenburg ou manobra de Valsalva. Essa região da veia é o alvo pretendido da punção da veia subclávia utilizando a abordagem infraclavicular.
A abordagem infraclavicular é a mais comum, e usa-se um dos dois locais de inserção na pele: 1 a 2 cm inferior à clavícula na junção de seus terços medial e médio, ou imediatamente abaixo da clavícula no seu ponto médio. Agulhas são avançadas medialmente ao longo de um plano coronal (frontal) — contornando sob a clavícula — em direção à incisura esternal. No primeiro local, o primeiro arco costal subjacente oferece proteção contra pneumotórax. No segundo local (ponto médio da clavícula), é necessário menos esforço para manter o ângulo de inserção superficial que mantém a agulha no plano coronal.
A canulação da veia subclávia direita, versus esquerda, é às vezes preferível porque evita o ducto torácico e porque o ápice pleural direito é mais baixo do que o esquerdo. Algumas vezes, prefere-se a canulação à esquerda (especialmente para o cateterismo arterial pulmonar) porque isso possibilita uma via com menos angulação, mais direta, à veia cava superior, com menor probabilidade de, erroneamente, cateterizar a veia jugular interna.
Posicionamento
Elevar o leito até uma altura confortável para o profissional (isto é, de modo que seja possível permanecer em pé ao realizar o procedimento).
Colocar o paciente em decúbito dorsal ou na posição de Trendelenburg (leito inclinado com a cabeça para baixo em 10 a 20º) para evitar embolia aérea.
Manter o braço do paciente aduzido e a cabeça em posição neutra.
Permanecer em pé ao lado do leito.
Descrição passo a passo do procedimento
Realizar inspeção preliminar (não estéril) para identificar a incisura esternal, a curvatura posterior da clavícula, a junção dos terços medial e médio da clavícula e o ponto médio da clavícula.
Conectar o monitor cardíaco ao paciente e ligá-lo.
Preparar o equipamento
Colocar equipamentos estéreis em bandejas de equipamentos esterilizadas cobertas.
Usar roupas estéreis e proteção de contato.
Colocar o anestésico local em uma seringa.
Opcional: anexar uma agulha localizadora a uma seringa de 5 mL com 1 a 2 mL de soro fisiológico estéril.
Anexar a agulha introdutora a uma seringa de 5 mL com 1 a 2 mL de soro fisiológico estéril. Alinhar o bisel da agulha às marcações de volume na seringa.
Pré-lavar todos os acessos do CVC com 3 a 5 mL de soro fisiológico estéril e então fechar as portas com tampas ou seringas.
Ao lavar uma linha central, utilizar seringa de 10 mL (ou uma de diâmetro igual ou maior) e não pressionar demais para evitar a ruptura da linha.
Preparar o campo estéril
Limpar uma ampla área da pele com solução antisséptica, abrangendo toda a área clavicular, bem como a parte lateral do pescoço e tórax anterior abaixo do mamilo ipsolateral. Criar essa ampla área estéril possibilita mudar imediatamente para canulação da veia jugular interna, se essa canulação da veia subclávia falhar.
Deixar a solução antisséptica secar por pelo menos 1 minuto.
Colocar toalhas estéreis ao redor do local.
Colocar campos estéreis grandes (p. ex., campo de corpo inteiro) para estabelecer uma grande área estéril.
Estabelecer a via de inserção da agulha (veia subclávia, abordagem infraclavicular)
Colocar a ponta do dedo indicador da mão mais próximo da cabeceira do leito na incisura esternal e o polegar no ponto médio da clavícula.
O trajeto de inserção da agulha: inserir as agulhas para o procedimento (agulha com anestésico local e agulha introdutora) imediatamente inferior ao ponto médio da clavícula (ou 1 a 2 cm inferior à junção dos terços medial e médio da clavícula), em um ângulo superficial na pele, e — circundando a parte inferior da clavícula — apontar em direção à incisura esternal.
Provavelmente será necessário empurrar para baixo a pele lateralmente até o ponto de inserção da agulha para manter a orientação necessária, quase horizontal, da seringa e da agulha.
Anestesiar o local de canulação
Aplicar o anestésico criando uma pápula no ponto de entrada da agulha, e então injetar anestésico na pele e nos tecidos moles ao longo da via prevista de inserção da agulha. Aplicar anestesia extra ao periósteo altamente sensível à dor na parte inferior da clavícula. Manter uma leve pressão negativa no êmbolo da seringa à medida que avança para identificar o posicionamento intravascular e evitar uma injeção intravascular.
Se há retorno de sangue na seringa, parar de avançar, manter a seringa no lugar e agora considerar essa agulha como uma agulha localizadora. Começar a avaliar o retorno sanguíneo como abaixo.
Inserir a agulha introdutora (ou agulha localizadora, opcional)
Inserir a agulha introdutora (ou, opcionalmente, uma agulha localizadora), com o bisel voltado para a via de inserção da agulha.
Manter pressão negativa suave no êmbolo da seringa à medida que avança a agulha.
Parar de avançar quando um pouco de sangue aparece no corpo da seringa (é possível sentir a agulha atravessar a parede do vaso ao adentrar no lúmen). Manter a seringa imóvel nesse local. Mesmo um pequeno movimento pode deslocar a ponta da agulha da veia.
Se a canulação é difícil, pode-se tentar colocar uma pequena toalha enrolada sob o ombro ipsolateral do paciente ou aplicar tração caudal (5 cm) no braço.
Se nenhum jato de sangue aparecer no corpo da seringa após 3 a 4 cm de inserção, retirar a agulha lentamente. Se a agulha inicialmente atravessou completamente a veia, um jato pode aparecer ao retirar a ponta da agulha de volta ao lúmen. Se um jato ainda não aparecer, retire a agulha quase até a superfície da pele, mude a direção e tente avançar novamente a agulha na veia. Não mudar a direção da agulha enquanto ela está totalmente inserida.
Avaliar o retorno venoso
Continuar mantendo a seringa imóvel.
Segurar firmemente o canhão da agulha e mantê-la imóvel.
Remover a seringa do canhão da agulha e deixar o sangue fluir brevemente para confirmar que o sangue é venoso (isto é, vermelho-escuro e escoando, mas não pulsátil). A seguir, cobrir imediatamente o canhão com o polegar para interromper o fluxo sanguíneo e evitar embolia gasosa.
Entretanto, se o sangue é vermelho vivo e for pulsátil (arterial), interromper o procedimento. Remover a agulha e utilizar quadrados de gaze de 10 × 10 cm para manter pressão externa sobre a área durante 10 minutos e diminuir o sangramento do local da punção. Deve-se monitorar atentamente o paciente à procura de desenvolvimento de hemotórax e hemorragia (p. ex., controles seriados de sinais vitais, exame físico, possivelmente uma radiografia de tórax).
Opcional: utilizar a agulha localizadora para orientar a inserção da agulha introdutora
Se, nesse ponto, uma agulha localizadora foi inserida (ou uma agulha anestésica que encontrou a veia), agora essa agulha será utilizada para orientar a inserção da agulha introdutora.
Segurar a seringa introdutora com o bisel da agulha virado para baixo.
Usar um dos dois métodos de inserção: remover a agulha localizadora e inserir imediatamente a agulha introdutora ao longo do mesmo trajeto, ou manter a agulha localizadora no lugar e inserir a agulha introdutora inferiormente ao lado dela, mas direcionada ligeiramente para cima, apontando para o mesmo ponto de punção venosa que a agulha localizadora.
Parar de avançar a agulha introdutora e mantê-la imóvel quando um pouco de sangue aparece no corpo da seringa.
Se a agulha localizadora não tiver sido removida, remova-a agora.
Avaliar o fluxo sanguíneo da agulha introdutora como descrito anteriormente em Avaliar o retorno sanguíneo.
Venopuntura da subclávia
Essa figura mostra a posição da mão durante a punção da veia subclávia (abordagem infraclavicular). |
Inserir o fio-guia
Girar cuidadosamente a agulha introdutora de modo que agora o bisel da agulha aponte para a parte inferior (isto é, longe da veia jugular interna e em direção ao coração).
Inserir a extremidade curva em J do fio-guia na agulha introdutora, com a curva em J voltada para baixo (isto é, na mesma direção do bisel da agulha).
Avançar o fio-guia através da agulha e até a veia. Não forçar o fio; ele deve correr suavemente. Avançar o fio 20 cm ou até ocorrerem batimentos cardíacos ectópicos (retirar a partir desse ponto até a ectopia parar).
Se sentir alguma resistência ao avançar o fio-guia, parar de avançá-lo. Tentar remover delicadamente o fio, girá-lo ligeiramente, então avançá-lo novamente ou tentar removê-lo completamente, restabelecer a ponta da agulha dentro da artéria (confirmada pelo retorno de sangue venoso) e, em seguida, reinserir o fio.
Entretanto, se sentir alguma resistência ao remover o fio, interromper o procedimento e retirar a agulha e o fio-guia juntos como uma unidade (para evitar que a ponta da agulha rompa o fio-guia dentro do paciente). Em seguida utilizar quadrados de gaze de 10 × 10 cm por 10 minutos para manter pressão externa sobre a área e ajudar a prevenir sangramentos e hematomas.
Depois que o fio-guia foi inserido, continue segurando-o firmemente no lugar com uma mão e controlando-o durante o restante do procedimento.
Remover a agulha introdutora (após inserção bem-sucedida do fio-guia)
Primeiro, manter firmemente o fio-guia distal à agulha e puxá-la da pele.
Em seguida, segurar firmemente o fio-guia na superfície da pele e deslizar a agulha ao longo da extensão restante do fio-guia para remover a agulha.
Alargar o trato de inserção
Estender o local de inserção da pele: utilizando o bisturi, fazer uma pequena incisão (cerca de 4 mm) no local de inserção da pele, evitando contato com o fio-guia, para ampliar o local e possibilitar que acomode os maiores diâmetros do dilatador de tecido e do catéter.
Avançar o dilatador de tecidos sobre o fio-guia: primeiro, segurar o fio-guia na pele e deslizar o dilatador para baixo ao longo do comprimento do fio em direção à pele. Em seguida, segurar o fio imediatamente distal ao dilatador, manter o dilatador próximo da superfície da pele e utilizar um movimento espiralado conforme necessário para inserir gradualmente toda a extensão do dilatador. Manter o controle do fio-guia o tempo todo durante a inserção.
Remover o dilatador: primeiro, segurar firmemente o fio-guia distalmente ao dilatador e puxar o dilatador da pele. Quando o fio-guia está visível na superfície da pele, remover completamente o dilatador, deslizando-o pelo comprimento restante do fio-guia.
Manter o controle do fio-guia na superfície da pele.
Inserir o catéter
Avançar o catéter sobre o fio-guia em direção à superfície da pele: manter o fio-guia fixo na superfície da pele, inserir a ponta do catéter em torno da extremidade distal do fio-guia e deslizá-lo para baixo até a superfície da pele. A extremidade distal do fio-guia deve agora estar saliente a partir da conexão da via.
Se a extremidade distal do fio-guia não está saliente a partir da conexão da via mover gradualmente o fio-guia para fora da superfície da pele, mantendo a ponta do catéter próxima à superfície até o fio-guia estar saliente.
Continuar avançando o catéter na veia: segurar e controlar o fio-guia no ponto em que ele se projeta do canhão. Segurar o catéter perto da sua ponta e inserir a ponta através da pele. Então, em incrementos de alguns centímetros e utilizando um movimento espiralado conforme necessário, avançar gradualmente toda a extensão do catéter subclávio. Se ocorrerem batimentos cardíacos ectópicos, remover lentamente o catéter até a ectopia parar.
Manter o controle tanto do fio-guia como do catéter.
Remover o fio-guia: retirar o fio-guia e segurar o catéter firmemente no lugar sobre a superfície da pele.
Lavar cada porta do catéter com soro fisiológico: primeiro, aspirar o ar da linha e confirmar o fluxo de sangue venoso para dentro do canhão. Então, utilizando uma seringa de 10 mL (ou uma de diâmetro igual ou maior) e força não excessiva, empurrar 20 mL de soro fisiológico no acesso para limpá-lo.
Cobrir o local
Se o paciente está acordado ou minimamente sedado, utilizar lidocaína a 1% para anestesiar a pele nos locais de sutura planejados.
Colocar um disco impregnado de clorexidina sobre a pele no ponto de inserção do catéter.
Suturar a pele à braçadeira de fixação no catéter.
Para evitar tracionar o local de inserção, suturar o catéter em um segundo local de modo que um segmento curvo ou em forma de laço do catéter permaneça entre os dois locais.
Aplicar um curativo oclusivo estéril. Curativos de filme transparente são comumente utilizados.
Cuidados posteriores
Fazer uma radiografia de tórax para confirmar que a ponta de um CVC subclávio (ou jugular) está na veia cava superior perto de sua junção com o átrio direito (o catéter pode ser avançado ou retraído se não estiver na posição apropriada) e confirmar que não houve pneumotórax.
Alertas e erros comuns
Já recomendou-se colocar um travesseiro sob as costas do paciente para facilitar a inserção do acesso subclávio, mas fazer isso pode dificultar a inserção correta por estreitar o espaço entre a clavícula e o primeiro arco costal.
A ponta de um CVC nunca deve estar no átrio direito porque essa câmara tem parede fina e é facilmente perfurado.
O fio-guia ou catéter no átrio ou ventrículo direito pode induzir à ectopia cardíaca.
Nunca perder o controle do fio-guia.
Durante a parada cardiopulmonar, ou mesmo quando há hipotensão arterial e hipóxia, o sangue arterial pode estar escuro e não pulsátil e pode-se confundi-lo com sangue venoso.
Para ajudar a prevenir a embolia aérea, deve-se inserir CVCs (e removê-los) com o local de canulação vascular posicionado abaixo do nível do coração.
