A conduta relativa às vias respiratórias consiste em
(Ver também Visão geral da parada respiratória.)
Existem muitas indicações para o controle das vias respiratórias (ver tabela Situações que exigem o controle das vias respiratórias).
Os métodos para estabelecer o acesso às vias respiratórias são
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Técnicas básicas como posicionamento da cabeça e do pescoço, trações abdominais e taponamento dorsal (ver também Como fazer a manobra de Heimlich no adulto consciente e Como tratar o lactente consciente com asfixia.)
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Métodos supraglóticos, como bolsa-válvula-máscara e máscara laríngea
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Técnicas infraglóticas (entubação traqueal)
Seja qual for a técnica utilizada para controle das vias respiratórias, o volume corrente deve ser de 6 a 8 mL/kg (significantemente menor do que o anteriormente recomendado) e a taxa ventilatória deve ser de 8 a 10 respirações/min (significantemente mais lenta do que a anteriormente recomendada, para evitar consequências hemodinâmicas negativas). É comum o uso de frequências mais baixas em pacientes com aprisionamento aéreo grave (p. ex., asma aguda, DPOC), e oxigenação passiva sem ventilação com pressão positiva se mostra promissor nos primeiros minutos após a parada cardíaca. Volumes menores e frequências respiratórias mais baixas também são desejáveis em qualquer condição de instabilidade hemodinâmica; mas é importante ter em mente que a ventilação com pressão positiva é o oposto da ventilação com pressão negativa fisiologicamente normal. Na parada cardíaca, as demandas fisiológicas são significativamente menores e, na ausência de parada, os benefícios da hipoventilação na estabilidade hemodinâmica e proteção pulmonar frequentemente superam os efeitos negativos da hipercapnia permissiva e hipóxia moderada.
Situações que requerem controle das vias respiratórias
Classificação |
Exemplos |
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Emergências |
Parada respiratória ou apneia (p. ex., por doença do sistema nervoso central, fármacos ou hipóxia) Coma profundo, quando a língua relaxa e oclui a glote Edema agudo de laringe Laringoespasmo Corpo estranho na laringe Trauma das vias respiratórias superiores Lesões de cabeça ou medula espinal alta |
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Urgências |
Necessidade de apoio ventilatório (p. ex., em síndrome de angústia respiratória aguda, inalação de fumaça ou produto químico tóxico, queimaduras respiratórias, aspiração de conteúdo gástrico, exacerbações de DPOC ou asma, problemas pulmonares infecciosos difusos ou outros parenquimais, doenças neuromusculares, depressão do centro respiratório, fadiga extrema da musculatura respiratória) Necessidade de aliviar o trabalho respiratório em pacientes em choque, com baixo débito cardíaco, ou com estresse miocárdico que precisa ser diminuído Antes de lavagem gástrica em pacientes com overdose de drogas orais e consciência alterada Antes de esofagogastroscopia em pacientes com sangramento no trato GI alto Antes de broncoscopia em pacientes com estado respiratório marginal Antes de procedimentos radiológicos em pacientes com sentidos alterados, particularmente se for necessária sedação |
Limpeza e abertura das vias respiratórias superiores
Para aliviar a obstrução das vias respiratórias causada por tecidos moles e obter a posição ideal para ventilar com ambu e fazer a laringoscopia, o médico flexiona o pescoço do paciente a fim de elevar a cabeça até o meato acústico externo estar no mesmo plano do esterno e posiciona a face aproximadamente paralela ao teto (ver figura Posicionamento da cabeça e do pescoço para abrir as vias respiratórias). Essa posição é um pouco diferente da inclinação da cabeça anteriormente ensinada. Deslocar a mandíbula para cima elevando o osso e os tecidos moles submandibulares ou empurrando os ramos mandibulares superiormente (ver figura Elevação da mandíbula).
Posicionamento de cabeça e pescoço para abertura das vias respiratórias
Restrição anatômica, anormalidades diversas ou considerações causadas por trauma (p. ex., quando for desaconselhado mover o pescoço possivelmente fraturado) podem neutralizar a capacidade do socorrista de posicionar o pescoço adequadamente, mas atenção cuidadosa ao posicionamento ótimo, quando possível, pode maximizar a patência das vias respiratórias e aprimorar a ventilação com bolsa-válvula-máscara e laringoscopia.
Obstrução por dentaduras e materiais estranhos presentes na orofaringe (p. ex., sangue, secreções) pode ser removida varrendo-se a orofaringe com o dedo e exercendo sucção, cuidando para não empurrar o material mais profundamente (mais provável em lactentes e crianças pequenas, nos quais uma varredura cega com o dedo é contraindicada). Material mais profundo pode ser removido com fórceps de Magill ou por sucção.
Manobra de HeimLich (trações subdiafragmáticas)
A manobra de Heimlich (para instruções mais detalhadas, ver Como fazer a manobra de Heimlich) consiste em trações manuais em direção à parte superior do abdome ou, no caso de pacientes gestantes ou extremamente obesos, trações no tórax até a desobstrução das vias respiratórias ou o paciente perder a consciência; ela é o método inicial preferido no paciente acordado e engasgado.
Em adultos conscientes, o socorrista permanece em pé atrás do paciente com os membros superiores em torno da parte do meio do tronco. Um punho é cerrado e colocado entre o umbigo e o processo xifoide. A outra mão segura o punho e aplica um tração firme para dentro e para cima contraindo os dois braços (ver figura Trações abdominais com o paciente de pé ou sentado).
Um adulto inconsciente com obstrução das vias respíratórias superiores é inicialmente tratado com RCP. Nesses pacientes, as trações torácicas aumentam a pressão intratorácica da mesma maneira que as trações abdominais a aumentam em pacientes conscientes. Socorristas devem examinar a orofaringe antes de cada série de respirações e usar os dedos para remover quaisquer objetos visíveis. Laringoscopia direta com sucção ou fórceps de Magill também pode ser utilizada para remover um corpo estranho na parte proximal das vias respíratórias, mas, após um objeto haver atravessado de baixo para cima a pressão positiva das pregas vocais, é provável que obstrução tenha sido bem-sucedida.
Em crianças maiores, pode-se usar a manobra de HeimLich. Todavia, em crianças com < 20 kg (tipicamente, < 5 anos de idade), deve ser aplicada pressão muito moderada e o socorrista deve ajoelhar-se aos pés da criança em vez de agachar-se.
Em lactentes< 1 ano, não se deve fazer a manobra de Heimlich. Lactentes devem ser mantidos em uma posição com a cabeça para baixo. O socorrista deve apoiar a cabeça com os dedos de uma das mãos enquanto faz 5 taponamentos dorsais (ver figura Taponamento dorsal — lactentes). Fazer a seguir cinco trações torácicas com o lactente de cabeça para baixo em supinação sobre a coxa do socorrista (ver figura Trações torácicas — lactentes). Essa sequência de pancadas no dorso e trações no peito é repetida até a desobstrução das vias respiratórias. Para instruções mais detalhadas, ver Como tratar o lactente consciente com asfixia
