Insetos pungentes são membros da ordem Hymenoptera, da classe Insecta. Os venenos dos Hymenoptera causam reações tóxicas locais em todas as pessoas e reações alérgicas somente naquelas previamente sensibilizadas. A gravidade depende da dose do veneno e do grau de sensibilização prévia. As vítimas de ataques de enxames e aqueles com altos níveis de imunoglobulina E (IgE) específica do veneno são as que apresentam mais risco de anafilaxia; muitas crianças nunca perdem este risco. A média que uma pessoa não sensibilizada pode tolerar com segurança é de 22 picadas/kg de peso corporal; portanto, a média que um adulto pode suportar é > 1000 picadas, ao passo que 500 picadas matam uma criança.
De maneira inesperada, um grande número de pessoas procura ajuda médica para picadas e suas complicações após furacões e possivelmente após outros desastres ambientais.
Os maiores subgrupos da ordem Hymenoptera são
Apídeos (p. ex., abelhas de mel e mangangás)
Vespídeos (p. ex., vespas, marimbondo-caçador e diversas vespas dos estados unidos malhadas de amarelo)
Formicidas (p. ex., formigas-de-fogo não aladas)
Os apídeos geralmente só ferroam quando provocados; entretanto, abelhas de mel africanas (abelhas assassinas), migrantes da América do Sul que habitam alguns estados norte-americanos do sul e sudoeste, são particularmente agressivas quando provocadas. Os apídeos caracteristicamente ferroam uma vez e expelem ferrão farpado na ferida, introduzindo veneno e matando o inseto. Acredita-se que a melitina seja o principal componente do veneno que induz a dor. O veneno das abelhas africanizadas não é mais potente que de outros tipos de abelhas, mas causa consequências mais graves pelo fato desses insetos atacarem em enxames, causando múltiplas picadas e aumentando a dose do veneno. Nos Estados Unidos, as picadas de abelhas causam 3 a 4 vezes mais mortes que mordidas de cobras peçonhentas.
Imagem cedida por cortesia de Justin Kaplan, MD.
Ferrões de vespas têm poucas farpas e não se implantam na pele, de modo que estes insetos podem infligir múltiplas picadas. O veneno contém fosfolipase, hialuronidases e uma proteína de antígeno 5, que é a mais alergênica. As vespas picam quando provocadas e fazem colônias perto dos humanos; assim, encontros casuais provocativos são mais frequentes. As vespas americanas amarelas são as maiores causadoras de reações alérgicas a picadas de inseto nos Estados Unidos.
ALAN SIRULNIKOFF/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Formigas-de-fogo são encontradas no sul dos Estados Unidos, particularmente na região do Golfo, onde, em áreas urbanas, podem picar cerca de 40% da população, causando pelo menos 30 mortes por ano. Há várias espécies, mas a Solenopsis invicta predomina, sendo responsável pelo aumento do número de reações alérgicas. A formiga morde para se ancorar em sua vítima, picando repetidamente enquanto gira seu corpo em arco ao redor da mordedura, produzindo uma característica mordida central circundada por uma linha vermelha. O veneno possui propriedades hemolíticas, citolíticas, antimicrobianas e inseticidas; 3 a 4 pequenas frações aquosas de proteínas são provavelmente responsáveis pelas reações alérgicas.
Sinais e sintomas das picadas de insetos
Reações locais a apídeos e vespídeos são sensações de queimação imediata, dor transitória e prurido, com uma área de alguns centímetros de eritema, edema e induração. Em geral, eritema e edema são bem estabelecidos em 48h, podendo persistir por uma semana e acometer integralmente uma extremidade. Esta celulite química local é frequentemente confundida com celulite secundária, que é mais dolorosa e incomum após envenenamento. Reações alérgicas se manifestam com urticária, angioedema, broncospasmo, hipotensão refratária ou uma combinação destes; o edema isoladamente não é manifestação de reação alérgica.
Sinais e sintomas de picada de uma formiga-de-fogo são dor imediata seguida por rubor, eritema e inflamação, que frequentemente diminui em 45 minutos, surgindo pústula estéril, que se rompe em 30 a 70 horas. Às vezes, a lesão torna-se infectada, podendo levar à sepsia. Em alguns casos, desenvolve-se lesão eritematosa, edematosa e pruriginosa, em vez de pústula. Anafilaxia devido a picadas de formiga-de-fogo provavelmente ocorre em < 1% dos pacientes. Mononeurites e convulsões têm sido relatadas.
Diagnóstico das picadas de inseto
Avaliação clínica
O diagnóstico de picadas de inseto é clínico. Picadas de apídeos são checadas para achar o ferrão. As vias respíratórias superiores e inferiores são avaliadas para sinais de reação alérgica. Celulite bacteriana secundária é rara, mas considerada quando eritema e edema começam um ou dois dias após a picada (em vez de começar imediatamente), há sinais sistêmicos de infecção (p. ex., febre, calafrios) e a dor é significativa.
Tratamento das picadas de insetos
Adrenalina e anti-histamínicos via perenteral, para reações alérgicas sistêmicas
Remoção de qualquer ferrão
Analgésicos e anti-histamínicos para reações locais
Se estiverem presentes, ferrões devem ser removidos o mais rápido possível. Métodos sugeridos incluem raspar com uma borda dura (p. ex., borda do cartão de crédito, lado duro de um bisturi, faca de mesa fina).
Deve-se colocar uma pedra de gelo envolvida em uma roupa sobre o local da picada imediatamente para diminuir a dor, queimação e coceira e utilizar bloqueadores H1, AINEs ou ambos, via oral. Outras medidas locais possivelmente eficazes são loções tópicas, adesivos de lidocaína, mistura eutética de creme anestésico local, injeção intradérmica de lidocaína a 1% (com ou sem 1:100.000 de adrenalina) e cremes ou pomadas de corticoides de potência média (p. ex., triancinolona a 0,1%). Muitos remédios da medicina popular (p. ex., aplicação de amaciador de carne) têm eficácia limitada.
Tratam-se as reações alérgicas moderadas com anti-histamínicos IV; trata-se anafilaxia com adrenalina parenteral, hidratação venosa e vasopressores, se necessário.
Indivíduos com hipersensibilidade conhecida a picadas devem portar um estojo contendo seringa com adrenalina. Eles devem utilizá-lo o mais rápido possível após a picada e procurar auxílio médico imediato. Pessoas com história de anafilaxia ou uma conhecida alergia a picadas de inseto devem utilizar identificação, como uma pulseira de alerta médico.
Prevenção de picadas de insetos
Pessoas que tiveram anafilaxia têm risco de picadas de inseto subsequentes. Imunoterapia pode ser considerada. Imunoterapia contra o veneno é muiot eficaz, reduzindo a probabilidade da anafilaxia recorrente de 50% para 10% após 2 anos de terapia, e para 2% após 3 a 5 anos do tratamento. Crianças que são imunizadas contra o veneno têm significantemente menos riscos de reações sistêmicas a picadas em 10 a 20 anos após o tratamento. Esta imunoterapia parece ser segura para uso durante a gestação. O uso de simples terapêutica contra o veneno é adequado. Após o início da imunoterapia, doses de manutenção podem ser necessárias por até 5 anos.
Pontos-chave
Picadas de abelhas e marimbondos causam dor imediata, ardência, prurido, eritema e edema.
Picadas de formigas-de-fogo causam dor imediata, pápula e ardência, muitas vezes seguidos de pústula depois de uma hora e, às vezes, infecção após horas ou dias.
Suspeitar de infecção secundária quando há dor, eritema e edema tardios após um ou 2 dias ou achados sistêmicos.
Suspeitar de reação alérgica se houver urticária, angioedema, broncoespasmo e/ou hipotensão refratária, mas não com edema isolado.
Remover os ferrões da abelha e tratar as reações locais com gelo, bloqueadores orais de H1 e/ou AINEs.
Tratar reações alérgicas e infecções.
Considerar imunoterapia de dessensibilização para pacientes com reações anafiláticas.
