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Condução do parto normal

Por

Raul Artal-Mittelmark

, MD, Saint Louis University School of Medicine

Revisado/Corrigido: mai 2021
Visão Educação para o paciente
Recursos do assunto

Muitas unidades obstétricas utilizam o mesmo quarto para o trabalho de parto, o parto, a recuperação e o pós-parto; portanto, a mulher, seus acompanhantes e o neonato permanecem no mesmo quarto durante todo a sua hospitalização. Algumas unidades utilizam a tradicional sala de parto e separam o local onde a mulher permanece em trabalho de parto até a iminência do parto, quando então é transferida para essa sala. O parceiro da mulher ou outro acompanhante deve ter a oportunidade de permanecer com a gestante. Na sala de parto, o períneo é lavado e coberto e o neonato retirado. Depois do parto, a mulher pode permanecer lá ou ser transferida para uma unidade pós-parto.

Anestesia

As opções de anestesia incluem anestesias regional, local e geral. Anestésicos locais e opioides são geralmente utilizados. Esses fármacos atravessam a placenta; assim, durante a hora que antecede o parto, devem ser ministradas em pequenas doses para evitar toxicidade (p. ex., depressão do sistema nervoso central e bradicardia) neonatal.

Os opioides utilizados isoladamente não promovem analgesia adequada, assim, com frequência, são utilizados com outros anestésicos.

Anestesia regional

Vários métodos podem ser utilizados.

Injeção epidural lombar Analgesia de anestésico local é o método utilizado com mais frequência. Analgesia epidural é cada vez mais utilizada para o parto, incluindo cesariana e, essencialmente, substituiu o bloqueio paracervical e do pudendo. Quando a analgesia epidural é utilizada, os fármacos podem ser escalonados conforme necessário durante o trabalho de parto. Os anestésicos locais geralmente utilizados na injeção epidural (p. ex., bupivacaína) têm um período de ação mais longo e início rápido em relação àqueles utilizados para bloqueio do pudendo (p. ex., lidocaína).

A injeção espinhal (no espaço subaracnoide paraespinhal) pode ser utilizada em cesarianas, mas é menos utilizada para partos vaginais em razão da curta duração (impedindo seu uso durante o parto) e tem um pequeno risco de cefaleia pós-punção espinal (pós-raqui). Quando se emprega a injeção espinal, as pacientes devem ser constantemente avaliadas e os sinais vitais devem ser checados a cada 5 minutos para detectar e tratar possível hipotensão.

Anestesia local

Os métodos incluem bloqueio do pudendo, infiltração perineal e bloqueio paracervical.

O bloqueio do pudendo, raramente empregado porque a injeção epidural é em vez disso utilizada, envolve injeção de anestésico local através das paredes vaginais de modo que o anestésico banhe o nervo pudendo no ponto em que ele cruza a espinha isquiática. Esse bloqueio anestesia a porção inferior da vagina, o períneo e a vulva posterior; a vulva anterior, inervada por dermátomos lombares, não é anestesiada. O bloqueio do pudendo é método seguro e simples com poucas complicações durante o trabalho de parto vaginal espontâneo, se a mulher executar a força necessária para expulsão fetal ou não houver tempo para a injeção epidural. Complicações do bloqueio do pudendo incluem injeção intravascular dos anestésicos, hematoma e infecção.

A infiltração perineal com anestésicoé geralmente utilizada, mas não é tão efetiva quanto um bloqueio do pudendo bem administrado.

O bloqueio paracervical é raramente apropriado para o parto porque a incidência de bradicardia fetal é > 10% (1 Referência sobre anestesia Muitas unidades obstétricas utilizam o mesmo quarto para o trabalho de parto, o parto, a recuperação e o pós-parto; portanto, a mulher, seus acompanhantes e o neonato permanecem no mesmo quarto... leia mais Referência sobre anestesia ). Esse método é empregado nos casos de aborto do 1º trimestre ou início do 2º trimestre. A técnica envolve injeção de 5 a 10 mL de lidocaína a 1%, cloroprocaína (que tem uma meia-vida mais curta) nas posições de 3 e 9 h; a resposta analgésica é de curta duração.

Anestesia geral

Como fármacos inaláveis potentes e voláteis (p. ex., isoflurano) podem causar depressão acentuada no feto, anestesia geral não é recomendada para partos de rotina.

Raramente, pode-se utilizar óxido nitroso a 40% com oxigênio para analgesia durante o parto vaginal, enquanto se mantém longo contato verbal com a gestante.

O tiopental, um hipnótico sedativo, é geralmente administrado IV com outros fármacos (p. ex., succinilcolina e óxido nitroso mais oxigênio) para anestesia geral durante a cesariana; seu uso isolado fornece analgesia inadequada. Com o tiopental, a indução é rápida e a recuperação também. Concentra-se no fígado fetal, evitando altos níveis no sistema nervoso central, o que pode causar depressão neonatal.

A analgesia epidural, que pode ser rapidamente convertida em anestesia epidural, reduziu a necessidade de anestesia geral, exceto em casos de cesariana.

Referência sobre anestesia

  • 1. LeFevre ML: Fetal heart rate pattern and postparacervical fetal bradycardia. Obstet Gynecol 64 (3):343–6, 1984.

Parto do feto

Faz-se um exame vaginal para determinar a posição e a situação da cabeça do feto; a cabeça geralmente é a parte em evidência (ver figura Sequência dos eventos em um parto com apresentação do vértice Sequência dos eventos em um parto com apresentação do vértice Sequência dos eventos em um parto com apresentação do vértice ). Quando o colo estiver totalmente apagado e dilatado, orienta-se a mulher a realizar força expulsiva em cada contração a fim de mover a cabeça fetal através da pelve e progressivamente dilatar o introito vaginal cada vez mais, até o aparecimento do polo fetal. Quando cerca de 3 ou 4 cm da cabeça do feto forem visíveis durante a contração em nulíparas (menos em multíparas), as seguintes manobras podem facilitar o trabalho de parto e reduzir o risco de lacerações perineais:

  • O médico, se for destro, coloca a palma da mão esquerda sobre a cabeça do feto durante as contrações, se necessário, controlando sua progressão de forma vagarosa.

  • Simultaneamente, coloca os dedos da mão direita contra a dilatação perineal, por meio da qual a fronte ou o queixo do feto podem ser sentidos.

  • Para retirar a cabeça o médico pode envolver a mão com uma compressa e aplicar uma pressão contra o lado inferior da fronte ou do queixo (manobra de Ritgen modificada).

Assim, o médico controla a saída progressiva da cabeça fetal para efetuar um parto lento e seguro.

Como fazer o parto vaginal espontâneo
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Sequência dos eventos em um parto com apresentação do vértice

Sequência dos eventos em um parto com apresentação do vértice
  • É provável que a 2ª fase do trabalho de parto seja prolongada (p. ex., quando a mãe está muito exausta para realizar a força de expulsão ou porque a anestesia epidural regional impede uma força vigorosa para baixo).

  • A mulher tem uma doença como doença cardíaca e deve evitar a pressão durante a 2ª fase do trabalho de parto.

Se a anestesia é local (bloqueio do pudendo ou infiltração perineal), fórceps ou extrator a vácuo geralmente não são necessários, a não ser que ocorram complicações; a anestesia local pode não interferir na força de expulsão.

Indicações para parto por fórceps e extrator a vácuo são essencialmente as mesmas.

Foram notificados riscos fetais com extração a vácuo incluem laceração do couro cabeludo, formação de céfalo-hematoma e hemorragia subgaleal ou intracraniana; hemorragias retinianas e taxas mais altas de hiperbilirrubinemia.

Como fazer e reparar uma episiotomia
VÍDEO

A episiotomia não é feita rotineiramente para a maioria dos partos normais; ela só é realizada se o períneo não tem elasticidade adequada e está obstruindo o parto. Uma anestesia local pode ser infiltrada se a analgesia epidural for insuficiente. A episiotomia previne o estiramento excessivo e a possível laceração irregular dos tecidos perineais, incluindo laceração anterior. Uma incisão por episiotomia que se estende somente ao longo da pele e do corpo perineal sem rompimento dos músculos do esfíncter anal (episiotomia de 2º grau) é geralmente mais fácil de reparar do que um rompimento perineal.

O tipo mais comum de episiotomia é uma incisão na linha intermediária feita a partir do ponto médio da fúrcula vaginal diretamente para trás, em direção ao reto. Há risco de extensão para o esfíncter retal ou para o reto com a episiotomia na linha intermediária, mas, se reconhecida prontamente, pode ser corrigida com sucesso e evoluir bem. Lacerações ou extensões para o reto geralmente podem ser prevenidas mantendo-se a cabeça do lactente bem flexionada até que a proeminência occipital passe o arco subpúbico.

Outro tipo de episiotomia é a incisão mediolateral feita do ponto médio da fúrcula com um ângulo de 45° lateralmente. Em geral, esse tipo não se estende para o esfíncter ou reto (5 Referências sobre parto do feto Muitas unidades obstétricas utilizam o mesmo quarto para o trabalho de parto, o parto, a recuperação e o pós-parto; portanto, a mulher, seus acompanhantes e o neonato permanecem no mesmo quarto... leia mais Referências sobre parto do feto ), mas causa dor pós-operatória mais intensa, é mais difícil de reparar, tem maior perda sanguínea e leva mais tempo para cicatrizar do que a episiotomia mediana (6 Referências sobre parto do feto Muitas unidades obstétricas utilizam o mesmo quarto para o trabalho de parto, o parto, a recuperação e o pós-parto; portanto, a mulher, seus acompanhantes e o neonato permanecem no mesmo quarto... leia mais Referências sobre parto do feto ). Assim, para a episiotomia, geralmente prefere-se a incisão mediana.

Entretanto, o uso de episiotomia tem diminuído pelo risco de extensão ou laceração do esfíncter ou do reto. A episioproctotomia (corte intencional até o reto) não é recomendada porque a fístula retovaginal é um risco.

Quando a cabeça é retirada, o médico observa se o cordão umbilical está enrolado no pescoço. Se estiver enrolado, o médico deve tentar desenrolar o cordão; se o cordão não for retirado rapidamente dessa maneira, ele deverá ser clampeado e cortado.

Após a saída da cabeça, o corpo do lactente roda de forma que os ombros fiquem em posição anteroposterior; uma leve pressão para baixo na cabeça libera o ombro anterior abaixo da sínfise. A cabeça é delicadamente erguida, o ombro posterior escorrega através do períneo e o resto do corpo sai sem dificuldade. O nariz, a boca e a faringe devem ser aspirados com uma seringa para remover o muco e os líquidos e auxiliar o início da respiração. Se tração apropriada e a impulsão materna não fazem o ombro anterior sair, o médico deve explicar à mulher o que deve ser feito em seguida e iniciar o parto de um feto com distocia do ombro Distocia do ombro Distocia fetal é a ocorrência de anormalidades de tamanho ou posição fetal, resultando em dificuldades no parto. O diagnóstico é feito por exame clínico, ultrassonografia ou pela resposta à... leia mais .

O cordão deve ser duplamente clampeado e cortado entre os grampos e deve-se aplicar um clipe plástico a cerca de 2 a 3 cm de distância da base do cordão no neonato. Se houver suspeita de comprometimento fetal ou neonatal, um segmento do cordão umbilical deve ser duplamente clampeado para se fazer uma gasometria arterial. Um pH arterial > 7,15 a 7,20 é considerado normal.

Recomenda-se retardar o clampeamento do cordão umbilical por 30 a 60 segundos para aumentar as reservas de ferro, o que fornece o seguinte:

Uma alternativa ao clampeamento tardio em lactentes prematuros é a ordenha do cordão umbilical, que envolve empurrar o sangue em direção ao lactente segurando e apertando (ordenhando) o cordão antes de clampeá-lo. Mas as evidências a favor ou contra a ordenha do cordão umbilical são inadequadas.

O neonato é completamente seco e colocado no abdome da mãe ou, se for necessário fazer a reanimação, deve ser posto em um berço de reanimação aquecido.

Referências sobre parto do feto

  • 1. Cargill YM, MacKinnon CJ, Arsenault MY, et al: Guidelines for operative vaginal birth. J Obstet Gynaecol Can 26 (8):747–761, 2004. https://doi.org/10.1016/S1701-2163(16)30647-8

  • 2. Fitzpatrick M, Behan M, O'Connell PR, et al: Randomised clinical trial to assess anal sphincter function following forceps or vacuum assisted vaginal delivery. BJOG 110 (4):424–429, 2003. doi: 10.1046/j.1471-0528.2003.02173.x

  • 3. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, et al: Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med 341 (23):1709–1714, 1999. doi: 10.1056/NEJM199912023412301

  • 4. Walsh CA, Robson M, McAuliffe FM: Mode of delivery at term and adverse neonatal outcomes. Obstet Gynecol 121(1):122–128, 2013. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182749ac9

  • 5. Shiono P, Klebanoff MA, Carey JC: Midline episiotomies: More harm than good? Obstet Gynecol 75 (5):765–770, 1990.

  • 6. Thacker SB, Banta HD: Benefits and risks of episiotomy: An interpretative review of the English language literature, 1860-1980. Obstet Gynecol Surv 38 (6):322–338, 1983.

  • 7. Bex PJ, Hofmeyr GJ: Perineal management during childbirth and subsequent dyspareunia. Clin Exp Obstet Gynecol 14 (2):97–100, 1987.

Dequitação da placenta

O tratamento ativo da 3ª fase do trabalho de parto reduz o risco de hemorragia pós-parto Hemorragia pós-parto Hemorragia pós-parto é a perda de sangue > 1.000 mL ou perda de sangue acompanhada por sinais ou sintomas de hipovolemia em 24 horas após o nascimento. O diagnóstico é clínico. O tratamento... leia mais , que é uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna. O tratamento ativo é feito pela administração de um uterotônico para a paciente, como a ocitocina, imediatamente após o nascimento do lactente. Fármacos uterotônicos ajudam o útero a se contrair firmemente e diminuem o sangramento decorrente de atonia uterina, a causa mais comum de hemorragia pós-parto. Pode-se administrar ocitocina em 10 unidades IM ou como infusão de 20 unidades/1.000 mL de soro fisiológico a 125 mL/hora. Ocitocina não deve ser administrada em bolus IV pois pode causar arritmia cardíaca.

Após o parto e administração da ocitocina, o médico puxa delicadamente o cordão e coloca a mão no abdome materno sobre o fundo do útero para detectar as contrações; a separação da placenta geralmente ocorre durante a 1ª e a 2ª contração, com um fluxo de sangue por trás da placenta. A mãe normalmente pode ajudar no parto da placenta, fazendo força para baixo. Se não conseguir e ocorrer sangramento significativo, a placenta pode ser normalmente retirada colocando-se uma mão no abdome e aplicando pressão descendente (caudal) no útero; esse procedimento só é realizado se o útero estiver firme, pois a aplicação de pressão em um útero flácido pode ocasionar sua inversão Inversão uterina A inversão uterina é uma emergência médica rara na qual o corpo uterino vira pelo avesso, protraindo-se através do colo do útero até o interior da vagina ou além da abertura vaginal. O útero... leia mais . Se esse procedimento não for eficaz, o clínico deve segurar o cordão umbilical enquanto coloca uma das mãos no abdome, aplicando pressão sobre o útero (em direção à cabeça), longe da placenta; evita-se a tração do cordão umbilical, pois isto pode inverter o útero.

Se a placenta não se dequitar em 45 a 60 minutos após o parto, pode ser necessária a remoção manual; analgesia ou anestesia apropriada é necessária. Para a remoção manual, o médico insere toda a mão na cavidade uterina, separando a placenta da sua fixação, então extrai a placenta. Nesses casos, deve-se suspeitar de placenta anormalmente aderente (placenta acreta Placenta acreta Placenta acreta é uma placenta de aderência anormal, resultando em passagem atrasada da placenta. A funcionalidade da placenta permanece normal, mas a invasão trofoblástica se estende além do... leia mais ).

Como fazer o parto e inspecionar a placenta
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A placenta deve ser examinada na busca de sua totalidade, pois fragmentos deixados no interior do útero podem causar hemorragia ou infecção posterior. Se a placenta estiver incompleta, a cavidade uterina deverá ser explorada manualmente. Alguns obstetras costumam explorar o útero depois de cada parto. No entanto, a exploração é incômoda e não é recomendada como rotina.

Cuidados imediatos pós-parto

A colo do útero e vagina são inspecionadas em busca de lacerações que, se presentes, são reparadas, como na episiotomia.

Assim, se a mãe e criança estiverem se recuperando normalmente, podem ser colocadas juntas. Muitas mães desejam começar a amamentar logo em seguida ao parto e essa atividade deve ser encorajada. Mãe, criança, pai ou parceiro devem permanecer juntos em área privada e aquecida durante uma hora ou mais para aumentar o vínculo entre os pais e a criança. A partir de então, ela pode ser levada para o berçário ou ser mantida com a mãe, dependendo da vontade desta.

Durante a primeira hora após o parto, a mãe deve ser observada rigorosamente para se ter certeza de que o útero está contraído (avaliado por palpação abdominal) e verificar possível sangramento vaginal, anormalidades da pressão arterial e bem-estar geral.

O tempo entre a dequitação da placenta até 4 horas pós-parto é chamado de 4ª fase do trabalho de parto; a maioria das complicações, especialmente hemorragia Hemorragia pós-parto Hemorragia pós-parto é a perda de sangue > 1.000 mL ou perda de sangue acompanhada por sinais ou sintomas de hipovolemia em 24 horas após o nascimento. O diagnóstico é clínico. O tratamento... leia mais , acontece nesse período, e observação frequente é imperativa.

Visão Educação para o paciente
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