O edema é comum no final da gestação. Tipicamente, compromete os membros inferiores, mas, algumas vezes, manifesta-se por edema ou intumescência de mãos e face.
Etiologia
A causa mais comum de edema na gestação é
Edema fisiológico
O edema fisiológico resulta da retenção de sódio induzida por hormônio. Também pode ocorrer edema quando o útero aumentado comprime intermitentemente a veia cava inferior em decúbito dorsal, obstruindo a via de saída de ambas as veias femorais.
As causas patológicas de edema são menos comuns, mas geralmente perigosas. Incluem
Celulite (ver tabela Algumas causas de edema no final da gestação)
A TVP é mais comum durante a gestação, devido ao estado de hipercoagulabilidade e porque a mulher pode se movimentar menos.
A pré-eclâmpsia é um tipo de hipertensão induzida pela gestação; entretanto, nem todas as mulheres com pré-eclâmpsia desenvolvem edema de membro superior ou facial.
A cardiomiopatia periparto é uma doença rara, mas grave. Pode causar outros sintomas inespecíficos da gestação, como dispneia e fadiga.
A celulite, que habitualmente provoca eritema focal, quando extensa, pode assemelhar-se ao edema geral.
Avaliação
A avaliação das pacientes com edema nos membros inferiores durante o final da gestação visa excluir trombose venosa profunda, pré-eclâmpsia, cardiomiopatia periparto e outras causas patológicas de edema. O edema fisiológico é diagnóstico de exclusão.
História
História da doença atual deve incluir a data prevista para o parto (e se isso se baseia na última menstruação ou ultrassonografia), quaisquer fatores de risco de complicações obstétricas, e testes ou complicações anteriores na gestação atual. A história de doença atual deve abranger o início e a duração dos sintomas, os fatores de piora e melhora (o edema fisiológico é atenuado pelo decúbito lateral esquerdo) e os fatores de risco de TVP, pré-eclâmpsia e cardiomiopatia periparto.
Os fatores de alto risco de pré-eclâmpsia incluem
Gestação prévia com pré-eclâmpsia
Hipertensão crônica
Diabetes de tipo 1 ou tipo 2
Doenças renais
Fatores de risco moderados para pré-eclâmpsia incluem
Primeira gestação
Obesidade (índice de massa corporal > 30)
História familiar de pré-eclâmpsia
Descendente africano
Baixa renda
Idade ≥ 35 anos
Fertilização in vitro
Fatores da história pessoal (p. ex., recém-nascidos anteriores com baixo peso ao nascer ou pequenos para a idade gestacional, desfecho gestacional adverso prévio, intervalo gestacional > 10 anos)
Os fatores de risco para TVP incluem
Insuficiência venosa
Trauma
Estado de hipercoagulabilidade
Distúrbios trombóticos
Tabagismo
Imobilidade
Câncer
Os fatores de risco para cardiomiopatia periparto são
Idade > 30
História de cardiomiopatia
Descendente africano
História de hipertensão e/ou doenças hipertensivas da gestação (p. ex., pré-eclâmpsia)
A revisão dos sintomas deve buscar sintomas das possíveis causas, incluindo:
Hipertensão, náuseas e vômitos: Pré-eclâmpsia
Dor, vermelhidão ou calor em uma extremidade: TVP ou celulite
Dispneia: edema pulmonar, cardiomiopatia periparto ou pré-eclâmpsia
Aumento súbito de peso ou edema das mãos e da face: pré-eclâmpsia
Cefaleia, confusão, alterações do estado mental, visão turva, dor no hipocôndrio direito ou convulsões: pré-eclâmpsia
A história clínica deve incluir história de TVP, embolia pulmonar, doença cardíaca, pré-eclâmpsia e hipertensão.
Exame físico
Começa com a revisão dos sinais vitais, particularmente a pressão arterial.
Avaliam-se as áreas de edema para identificar distribuição (isto é, i. e., se é bilateral e simétrico ou unilateral) e a existência de rubor, calor e sensibilidade.
O exame geral foca os sistemas que podem demonstrar achados de pré-eclâmpsia. O exame oftalmológico deve conter testes de campo visual para detecção de deficits e fundoscopia para avaliar edema de papila.
O exame cardiovascular envolve as auscultas cardíaca e pulmonar, para identificar sobrecarga de líquido (p. ex., ausculta de B3 ou B4, taquipneia e estertores), e a inspeção das veias do pescoço para evidenciar distensão venosa jugular. Deve-se palpar o abdome à procura de áreas de maior sensibilidade, especialmente na região epigástrica ou no hipocôndrio direito. O exame neurológico deve avaliar o estado mental para evidenciar confusão ou deficits neurológicos focais.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Pressão arterial ≥ 140/90 mmHg
Calor, rubor ou dor, unilateral, em membro inferior, com ou sem febre
Sinais ou sintomas sistêmicos da pré-eclâmpsia, especialmente alterações do estado mental
Sinais ou sintomas de edema pulmonar
Interpretação dos achados
Embora o edema seja comum durante a gestação, é importante considerar e excluir as causas mais perigosas (pré-eclâmpsia, cardiomiopatia periparto e TVP):
Deve-se considerar pré-eclâmpsia se a pressão arterial for superior a 140/90 mmHg.
Devem-se considerar TVP e celulite, se o edema envolver apenas um membro, especialmente se houver rubor, calor e dor.
Edema bilateral nas pernas sugere processo fisiológico, pré-eclâmpsia ou cardiomiopatia periparto como a causa.
Sinais ou sintomas de edema pulmonar, particularmente em pacientes com pré-eclâmpsia (ou outros fatores de risco), sugerem cardiomiopatia periparto.
Os achados clínicos ajudam a sugerir a causa (ver tabela Algumas causas de edema no final da gestação). Achados adicionais podem sugerir pré-eclâmpsia (ver tabela Alguns achados que sugerem pré-eclâmpsia).
Exames
Se houver suspeita de pré-eclâmpsia, mede-se a proteína na urina, e obtêm-se um hemograma completo, eletrólitos, nitrogênio da ureia sanguínea, glicose, creatinina e testes hepáticos; hipertensão de início recente mais proteinúria indica pré-eclâmpsia. Teste de tira reagente pode ser utilizada. Muitos laboratórios podem avaliar a proteinúria mais rapidamente medindo e calculando a razão proteína urinária:creatinina urinária. Se o diagnóstico não for claro, a proteína urinária pode ser medida em uma coleta de 24 horas. Proteinúria não é mais necessária para o diagnóstico de pré-eclâmpsia; achados laboratoriais ou clínicos anormais de pré-eclâmpsia em pacientes com hipertensão também podem confirmar a pré-eclâmpsia.
Se houver a suspeita de TVP, realiza-se ultrassonografia Doppler da extremidade inferior.
Em caso de suspeita de cardiomiopatia periparto, realizam-se ECG, radiografia de tórax e ecocardiografia. Mede-se o BNP (peptídeo natriurético encefálico tipo B) ou o NT-pro BNP (fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B).
Tratamento
Tratam-se as causas específicas do edema durante a gestação.
Pode-se reduzir o edema fisiológico desta maneira:
Deitar-se intermitentemente no lado esquerdo (posição de decúbito lateral esquerdo), o que afasta o útero da veia cava inferior
Elevar intermitentemente os membros inferiores
Usar meias de compressão elásticas
Usar roupas largas que não restringem o fluxo sanguíneo, particularmente nas pernas
Pontos-chave
Edema no final da gestação é comum e, geralmente, benigno (fisiológico).
Reduz-se o edema fisiológico pela adoção do decúbito lateral esquerdo, elevação dos membros inferiores e utilização de meias de compressão e uso de roupas largas que não restringem o fluxo sanguíneo.
Hipertensão e proteinúria de início recente indicam pré-eclâmpsia; a ausência de proteinúria não exclui pré-eclâmpsia.
Avaliar os pacientes à procura de TVP e edema, rubor, calor e sensação dolorosa na perna unilateralmente.
Avaliar as pacientes à procura de cardiomiopatia periparto se elas manifestarem dispneia e se o exame físico detectar evidências de sobrecarga hídrica.
Como a pré-eclâmpsia aumenta significativamente o risco de cardiomiopatia periparto, avaliar rapidamente as pacientes com pré-eclâmpsia e possível disfunção cardíaca e/ou edema pulmonar à procura de cardiomiopatia periparto.
