As TRAs compreendem a manipulação do esperma e óvulo ou embrião in vitro com o objetivo de produzir uma gestação.
Nas técnicas de reprodução assistida, coletam-se oócitos e espermatozoides dos pais ou doadores; transfere-se então um embrião ou os gametas para o trato reprodutivo da mulher após cultura in vitro.
As TRAs podem resultar em gestação multifetal, mas o risco é bem menor do que com a estimulação ovariana controlada. Se o risco de defeitos genéticos for alto, o embrião pode ser testado antes de ser implantado (exame genético pré-implantação).
Fertilização in vitro (FIV)
Pode ser utilizada para tratar a infertilidade decorrente de oligospermia, anticorpos espermáticos, disfunções tubárias ou endometriose, bem como casos de infertilidade inexplicada.
Os procedimentos tipicamente incluem:
Estimulação ovariana controlada: utilizar clomifeno e gonadotropinas isoladas. Um agonista ou antagonista do GnRH é utilizado para prevenir a ovulação prematura. Após o crescimento folicular suficiente, usa-se hCG para desencadear a maturação folicular final e a ovulação. Por outro lado, pode-se utilizar um agonista de GnRH para desencadear a ovulação em mulheres com alto risco da síndrome de hiperestimulação ovariana.
Recuperação de oócitos: por volta de 34 horas após a administração de hCG, os oócitos são retirados com agulha por punção direta do folículo, geralmente por via transvaginal e guiada por ultrassonografia ou, mais raramente, por laparoscopia. Em alguns centros, a FIV de ciclo natural (em que um único ovócito é recuperado) é oferecida como uma alternativa; as taxas de gestação com essa técnica são mais baixas do que aqueles com a recuperação de múltiplos oócitos, mas os custos são mais baixos e as taxas de sucesso estão aumentando.
Fertilização: os oócitos são inseminados in vitro. A amostra de sêmen é tipicamente lavada várias vezes com meio de cultura de tecidos e é concentrada para espermatozoides móveis, que são então acrescentados ao meio contendo oócitos. Nesse ponto, pode-se utilizar injeção espermática intracitoplasmática — injeção de um único espermatozoide em cada oócito —, particularmente se a espermatogênese está anormal no homem.
Cultura de embriões: adiciona-se o esperma e cultivam-se os oócitos por 2 a 5 dias.
Transferência embrionária: somente 1 ou poucos dos embriões serão transferidos para a cavidade uterina, minimizando-se as chances de gestações múltiplas, que é o maior risco da FIV. O número de embriões transferidos é determinado pela idade da mulher e pela probabilidade de resposta à FIV. Alguns ou todos os embriões (especialmente se as mulheres têm alto risco da síndrome de hiperestimulação ovariana) podem ser congelados em nitrogênio líquido e transferidos em um ciclo subsequente. Existe uma tendência crescente de colocar um único embrião em cada transferência e congelar os embriões restantes para uso em ciclos subsequentes se a gestação não ocorrer.
Defeitos de nascimento pode ser ligeiramente mais comuns após a fertilização in vitro, mas os especialistas não têm certeza se o maior risco ocorre por causa da FIV ou de fatores que contribuem para a infertilidade; a própria infertilidade aumenta o risco de defeitos de nascimento. Mesmo assim, em 2018, a maioria esmagadora das > 7 milhões de crianças nascidas após fertilização in vitro não têm defeitos de nascimento (1, 2). Em todo o mundo, estima-se que 200.000 lactentes nascem após fertilização in vitro a cada ano.
Pode-se fazer exame genético pré-implantação utilizando células do corpo polar de um oócito ou células de um embrião (um blastômero de um embrião de 3 dias ou células de trofectoderma de um embrião de 5 ou 6 dias de idade). O teste pode envolver análise genética pré-implantação para descartar aneuploidia e/ou diagnóstico genético pré-implantação a fim de verificar se há distúrbios hereditários graves específicos. Se os resultados do teste são atrasados, o blastocisto pode ser congelado e transferido em um ciclo mais tarde depois de serem conhecidos os resultados.
Dados preliminares para 2020 indicam que, nos Estados Unidos, a probabilidade cumulativa de levar para casa um lactente vivo para cada oócito recuperado (contando todas as transferências de embriões da própria paciente — frescos e congelados–descongelados) foi de 44,6% para mulheres < 35 anos (6,6% eram gemelares; 0,2% eram trigemelares ou multigemelares) e 9,7% para mulheres com 41 a 42 anos (3).
O uso de oócitos doados é geralmente recomendado para mulheres > 42 anos de idade.
Transferência intratubária de gametas (TIG)
A TIG é uma alternativa à FIV, mas é raramente utilizada porque as taxas de sucesso da FIV aumentaram.
A TIG é utilizada com mais frequência em mulheres que têm um dos seguintes:
Infertilidade inexplicada
Função tubária normal mais endometriose
Múltiplos oócitos e espermatozoides são obtidos como na FIV mas são transferidos — por via transvaginal guiada por ultrassonografia ou laparoscopia — para a porção distal da tuba uterina, onde ocorre a fecundação.
A taxa de nascimentos vivos por ciclo é cerca de 25 a 35%.
Injeção intracitoplasmática de espermatozoides (IICE)
Essa técnica é útil quando
Outras técnicas são malsucedidas ou provavelmente serão malsucedidas.
Um distúrbio espermático grave está presente.
Os oócitos são obtidos como na FIV. Um único espermatozoide é injetado em cada oócito, a fim de evitar fertilização por espermatozoides defeituosos. O embrião é então cultivado e transferido como na FIV.
A injeção intracitoplasmática de espermatozoides está envolvida em cerca de dois terços dos ciclos de TARV nos Estados Unidos. Não há benefícios quanto ao uso de injeção espermática intracitoplasmática em casais com baixa produção de oócitos ou idade materna avançada. Se a infertilidade de um casal envolver a mulher, > 30 desses procedimentos precisam ser feitos para tornar provável uma gestação adicional. Assim, deve-se considerar os custos e riscos adicionais da injeção espermática intracitoplasmática ao decidir usá-la.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
O risco de defeitos de nascimento pode ser maior após a injeção espermática intracitoplasmática, possivelmente por causa dos seguintes:
O próprio procedimento pode danificar o espermatozoide, óvulo ou embrião.
Esperma de homens com mutações do cromossomo Y pode ser utilizado. A maioria dos defeitos de nascimento relatados envolve o sistema reprodutivo masculino.
Outras técnicas
Outras técnicas às vezes são utilizadas. Eles incluem:
Uma combinação de FIV e TIG
Transferência intratubária de zigotos (raramente utilizada)
Uso de ovócitos ou embriões de doadora
Transferência de embriões congelados para uma portadora gestacional
Para mulheres na pós-menopausa com > 50 anos de idade e parceiro masculino mais velho (geralmente definida como ≥ 45 anos), o uso de FIV é controverso.
Referências gerais
1. Berntsen S, Söderström-Anttila V, Ulla-Britt Wennerholm U-B, et al: The health of children conceived by ART: 'the chicken or the egg?' Hum Reprod Update 25 (2):137–158, 2019. doi: 10.1093/humupd/dmz001
2. Zhao J, Yan Y, Huang X, Li Y: Do the children born after assisted reproductive technology have an increased risk of birth defects? A systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 33 (2):322–333, 2020. doi: 10.1080/14767058.2018.1488168
3. Society for Assisted Reproductive Technology: Preliminary national summary report for 2020. Acessado em 09/08/22.
