A insuficiência cervical (anteriormente chamada incompetência cervical) é a dilatação cervical indolor, resultando em perda de gestação no 2º trimestre. Pode-se utilizar ultrassonografia transvaginal cervical durante o 2º trimestre para avaliação de risco ou monitoramento. O tratamento é o reforço da cérvice com sutura cirúrgica (cerclagem).
A incompetência do colo do útero consiste na dilatação indolor do colo do útero, resultando em perda gestacional no 2º trimestre na ausência de contrações clínicas, trabalho de parto ou ambos. A estimativa de incidência varia amplamente (1/100 a 1/2.000).
Etiologia da insuficiência cervical
A causa da insuficiência cervical não é completamente compreendida, mas parece envolver algumas combinações de anormalidades estruturais e fatores bioquímicos (p. ex., inflamação, infecção); esses fatores podem ser genéticos ou adquiridos.
Fatores de risco
A maioria das mulheres com insuficiência cervical não apresenta fatores de risco conhecidos; entretanto, os seguintes fatores de risco foram identificados:
Gestação múltipla
Distúrbios congênitos da síntese do colágeno (p. ex., síndrome de Ehlers-Danlos)
Biópsia cônica prévia (particularmente quando ≥ 1,7 a 2,0 cm do colo do útero são removidos) ou traquelectomia
Prévias lacerações cervicais profundas (normalmente secundárias a parto normal ou cesariana)
Prévia dilatação excessiva ou rápida com instrumentos (atualmente é incomum)
Defeitos dos ductos müllerianos (p. ex., útero bicorno ou septado)
≥ 2 perdas fetais prévias durante o 2º trimestre
Recorrência
O risco total de recorrência de perda fetal por causa da insuficiência cervical é provavelmente ≤ 30%, levando à questão de quão amplo é o papel fixo das anormalidades estruturais. O risco é maior para as mulheres com ≥ 2 perdas fetais anteriores no 2º trimestre.
Sinais e sintomas da insuficiência cervical
A insuficiência cervical geralmente é assintomática até ocorrer o parto prematuro. Algumas mulheres apresentam sintomas precoces, como pressão, sangramento ou manchas vaginais, dor abdominal ou lombar não específica ou corrimento vaginal.
O colo do útero pode estar macio, apagado ou dilatado.
Diagnóstico da insuficiência cervical
Ultrassonografia transvaginal em ≥ 15 a 16 semanas para mulheres com sintomas ou fatores de risco
Normalmente, a insuficiência cervical só é identificada depois que a paciente teve pelo menos um parto após 15 semanas (1).
Suspeita-se do diagnóstico de insuficiência cervical em mulheres com fatores de risco ou sinais e sintomas característicos.
Se houver incerteza quanto à suspeita clínica de incompetência do colo do útero, pode-se monitorar as pacientes a partir de 15 a 16 semanas a 23 a 24 semanas de gestação com ultrassonografia transvaginal seriada para medir o comprimento do colo do útero.
Resultados ultrassonográficos sugestivos incluem
Encurtamento cervical em ≤ 2,5 cm
Dilatação cervical
Protusão das membranas fetais no canal cervical
Referência sobre diagnóstico
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol 123 (2 Pt 1):372–379, 2014. doi: 10.1097/01.AOG.0000443276.68274.cc
Tratamento da insuficiência cervical
Cerclagem cervical
A cerclagem cervical é o reforço do anel cervical com material de sutura não absorvível. A cerclagem parece prevenir o parto prematuro em pacientes com ≥ 2 perdas fetais prévias no 2º trimestre. Pode-se indicarcerclagem somente com base apenas na história (cerclagem indicada pela história) ou com base em resultados ultrassonográficos mais história (cerclagem indicada por ultrassom [1]).
Em geral, realiza-se cerclagem indicada pela história em pacientes com história que sugere fortemente insuficiência cervical, tipicamente história ≥ 2 partos em 15 a 24 semanas. Nessas pacientes, realiza-se a cerclagem durante o 1º trimestre de gestação ou antes mesmo da tentativa de gravidez.
Para pacientes com risco incerto de incompetência do colo do útero monitoradas com ultrassonografia seriada para medir o comprimento do colo do útero, normalmente realiza-se a cerclagem se o comprimento for < 2,5 cm antes de 24 semanas de gestação. Restrição à cerclagem nessas pacientes não parece aumentar o risco de parto prematuro e evita procedimentos de cerclagem desnecessários. Evidências sugerem que a cerclagem pode ajudar a prevenir o parto prematuro em mulheres com história de parto prematuro idiopático e cuja colo do útero tem < 2,0-2,5 cm de comprimento (2).
Se suspeitar-se de parto prematuro depois de 22 a 23 semanas, corticoides (para acelerar a maturação pulmonar fetal) e atividade modificada (repouso modificado) também podem ser indicados (2).
Referências sobre o tratamento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol 123 (2 Pt 1):372–379, 2014. doi: 10.1097/01.AOG.0000443276.68274.cc
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin, No. 234: Prediction and prevention of spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 138 (2):e65-e90, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004479
3. Raju TN, Mercer BM, Burchfield DJ, Joseph GF Jr: Periviable birth: Executive summary of a joint workshop by the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Academy of Pediatrics, and American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 123 (5):1083-1096, 2014. doi: 10.1097/AOG.0000000000000243
Pontos-chave
A incompetência do colo do útero consiste na dilatação indolor do colo do útero, resultando em perda gestacional no 2º trimestre de gestação.
Normalmente, o risco de insuficiência cervical não pode ser previsto antes de a paciente ter o primeiro parto prematuro.
Fazer ultrassonografia transvaginal após 15 a 16 semanas para mulheres com sintomas ou fatores de risco.
Os achados que sugerem o diagnóstico são encurtamento do colo do útero para ≤ 2,5 cm, dilatação do colo do útero ou protrusão das membranas fetais no canal cervical.
Tratar as mulheres em risco com cerclagem cervical.
