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Edema nos membros inferiores durante gestação tardia

Por

Geeta K. Swamy

, MD,

  • Duke University Medical Center
;


R. Phillip Heine

, MD,

  • Duke University Medical Center

Última modificação do conteúdo ago 2018
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O edema é comum no final da gestação. Tipicamente, compromete os membros inferiores, mas, algumas vezes, manifesta-se por edema ou intumescência de mãos e face.

Etiologia

A causa mais comum de edema na gestação é

  • Edema fisiológico

O edema fisiológico resulta da retenção de sódio induzida por hormônio. Também pode ocorrer edema quando o útero aumentado comprime intermitentemente a veia cava inferior na posição supina, obstruindo a via de saída de ambas as veias femorais.

As causas patológicas de edema são menos comuns, mas geralmente perigosas. Incluem

A TVP é mais comum durante a gestação, devido ao estado de hipercoagulabilidade e porque a mulher pode se movimentar menos.

A pré-eclâmpsia resulta de hipertensão induzida pela gestação, porém nem toda mulher com eclâmpsia desenvolve edema.

A celulite, que habitualmente provoca eritema focal, quando extensa, pode assemelhar-se ao edema geral.

Tabela
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Algumas causas de edema no final da gestação

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica

Edema fisiológico

Edema de membro inferior, bilateral e simétrico, que melhora com a posição supina

Diagnóstico por exclusão

TVP

Intumescimento de membro inferior ou da panturrilha, doloroso e unilateral, com eritema e aumento da temperatura

Às vezes, existem fatores de risco de TVP

Teste de d-dímero e/ou ultrassonografia duplex da extremidade inferior

Pré-eclâmpsia

Hipertensão e proteinúria, com ou sem edema não pendente significativo (p. ex., na face ou nas mãos), que, quando presente, não é acompanhado de rubor, calor ou dor

Às vezes, existem fatores de risco da pré-eclâmpsia

Quando a pré-eclâmpsia é grave, podem existir sintomas adicionais: cefaleia, dor abdominal epigástrica no hipocôndrio direito e distúrbios visuais

Durante o exame físico, é possível detectar: papiledema, deficits em campos visuais e estertores pulmonares (além do edema)

Avaliação da pressão arterial

Quantificação da proteinúria

Hemograma completo, eletrólitos, ureia, creatinina, glicose e provas de função hepática

Celulite

Intumescimento de membro inferior ou da panturrilha, doloroso e unilateral, com eritema (assimétrico), aumento da temperatura e, às vezes, febre

Com frequência, as manifestações são mais circunscritas que na TVP

Ultrassonografia para excluir TVP, a não ser que o edema seja nitidamente localizado

Exames para identificar o foco de infecção

TVP = trombose venosa profunda.

Avaliação

Tem o intuito de excluir TVP e pré-eclâmpsia. O edema fisiológico é diagnóstico de exclusão.

História

História de doença atual deve abranger o início e a duração dos sintomas, os fatores de piora e melhora (o edema fisiológico é atenuado pelo decúbito lateral esquerdo) e os fatores de risco de TVP e pré-eclâmpsia.

Os fatores de risco para TVP incluem

  • Insuficiência venosa

  • Trauma

  • Estado de hipercoagulabilidade

  • Distúrbios trombóticos

  • Tabagismo

  • Imobilidade

  • Câncer

Os fatores de risco de pré-eclâmpsia incluem

A revisão dos sintomas deve buscar sintomas das possíveis causas, incluindo:

  • Náuseas e vômitos, dor abdominal e icterícia: pré-eclâmpsia

  • Dor, vermelhidão ou calor em uma extremidade: TVP ou celulite

  • Dispneia: edema pulmonar ou pré-eclâmpsia

  • Aumento súbito de peso ou edema das mãos e da face: pré-eclâmpsia

  • Cefaleia, confusão, alterações do estado mental, visão embaçada ou convulsões: pré-eclâmpsia

A história clínica deve incluir história de TVP, embolia pulmonar, pré-eclâmpsia e hipertensão.

Exame físico

Começa com a revisão dos sinais vitais, particularmente a pressão arterial.

Avaliam-se as áreas de edema para identificar distribuição (i. e., se é bilateral e simétrico ou unilateral) e a existência de rubor, calor e sensibilidade.

O exame geral foca os sistemas que podem demonstrar achados de pré-eclâmpsia. O exame oftalmológico deve conter testes de campo visual para detecção de deficits e fundoscopia para avaliar edema de papila.

O exame cardiovascular envolve as auscultas cardíaca e pulmonar, para identificar sobrecarga de líquido (p. ex., ausculta de B3 ou B4, taquipneia e estertores), e a inspeção das veias do pescoço para evidenciar distensão venosa jugular. Deve-se palpar o abdome à procura de áreas de maior sensibilidade, especialmente na região epigástrica ou no hipocôndrio direito. O exame neurológico deve avaliar o estado mental para evidenciar confusão ou deficits neurológicos focais.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Pressão arterial 140/90 mmHg

  • Calor, rubor ou dor, unilateral, em membro inferior, com ou sem febre

  • Sinais ou sintomas sistêmicos da pré-eclâmpsia, especialmente alterações do estado mental

Interpretação dos achados

Embora seja comum o desenvolvimento de edema durante a gestação, é aconselhável considerar e excluir as causas mais perigosas (pré-eclâmpsia e TVP):

  • Deve-se considerar pré-eclâmpsia se a pressão arterial for superior a 140/90 mmHg.

  • Devem-se considerar TVP e celulite, se o edema envolver apenas um membro, especialmente se houver rubor, calor e dor.

  • O edema bilateral de membros inferiores sugere processo fisiológico ou pré-eclâmpsia como causa.

Os achados clínicos ajudam a sugerir a causa (ver tabela Algumas causas de edema no final da gestação). Achados adicionais podem sugerir pré-eclâmpsia (ver tabela Alguns achados que sugerem pré-eclâmpsia).

Tabela
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Alguns achados que sugerem pré-eclâmpsia

Sistema ou parte do corpo

Sintoma

Achado clínico

Olhos

Visão turva

Déficits de campos visuais e papiledema

Cardiovascular

Dispneia

B3 hiperfonética ou ausculta de B4

Taquipneia e estertores

GI

Náuseas, vômito e icterícia

Dor no epigástrio ou no hipocôndrio direito

Geniturinário

Diminuição do débito urinário

Oligúria

Neurológico

Confusão e cefaleia

Estado mental anormal

Extremidades

Ganho de peso repentino e intenso

Edema das pernas, da face e das mãos

Pele

Exantema

Petéquia e púrpura

Exames

Se houver a presunção de pré-eclâmpsia, avalia-se a proteinúria; hipertensão e proteinúria sugerem pré-eclâmpsia. Rotineiramente, utiliza-se o teste de fita urinário; mas, se o diagnóstico não for esclarecido, deve-se avaliar a proteinúria em amostra de 24 h. Muitos laboratórios podem avaliar a proteinúria mais rapidamente medindo e calculando a razão proteína urinária:creatinina urinária.

Se houver a suspeita de TVP, realiza-se ultrassonografia Doppler da extremidade inferior.

Tratamento

As causas específicas são tratadas.

Pode-se reduzir o edema fisiológico desta maneira:

  • Deitar-se intermitentemente no lado esquerdo (o que move o útero para longe da veia cava inferior)

  • Elevar intermitentemente os membros inferiores

  • Usar meias de compressão elásticas

  • Usar roupas largas que não restringem o fluxo sanguíneo, particularmente nas pernas

Pontos-chave

  • Edema no final da gestação é comum e, em geral, benigno (fisiológico).

  • Reduz-se o edema fisiológico pela adoção do decúbito lateral esquerdo, elevação dos membros inferiores e utilização de meias de compressão e uso de roupas largas que não restringem o fluxo sanguíneo.

  • Hipertensão e proteinúria indicam pré-eclâmpsia.

  • Edema unilateral de membro inferior, rubor, calor e dor exigem avaliação para o diagnóstico de TVP.

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