Febre maculosa das Montanhas Rochosas (FMMR)

A febre maculosa das Montanhas Rochosas R é limitada ao hemisfério ocidental. Inicialmente reconhecida nos estados das Montanhas Rochosas, ocorre em praticamente todos os Estados Unidos e ao longo da América Central e da América Sul. Em seres humanos, a infecção ocorre principalmente de maio a setembro, quando carrapatos adultos são ativos e as pessoas têm mais probabilidade de estar em áreas infestadas por carrapatos. Em estados sulistas, casos esporádicos acontecem ao longo do ano. A incidência é mais alta em crianças com < 15 anos de idade e em outros que frequentam áreas infestadas por carrapatos a trabalho ou recreação. (Ver também Centers for Disease Control and Prevention: RMSF–epidemiology and statistics.)

Carrapatos da família Ixodidae abrigam a R. rickettsii e fêmeas infectadas transmitem o agente para sua descendência. Esses carrapatos são os reservatórios naturais. Dermacentor andersoni (carrapato-de-madeira) é o vetor principal no oeste dos Estados Unidos. D. variabilis (carrapato-do-cão) é o vetor no leste e no sul dos Estados Unidos.

Carrapato-da-mata

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Imagem cedida por cortesia do Dr. Christopher Paddock via Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Carrapato amarelo do cachorro

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Imagem cedida por cortesia do Dr. Christopher Paddock via Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

A febre maculosa das Montanhas Rochosas provavelmente não é transmitida diretamente de pessoa para pessoa.

Vasos sanguíneos pequenos são os locais das lesões patológicas características da febre maculosa das Montanhas Rochosas. Riquétsias propagam-se nas células endoteliais lesionadas e os vasos podem ficar obstruídos por trombos, produzindo vasculite em pele, tecidos subcutâneos, sistema nervoso central, pulmões, coração, rins, fígado e baço. Coagulação intravascular disseminada raramente ocorre (1).

O período de incubação da febre maculosa das Montanhas Rochosas é em média 7 dias, mas varia de 3 a 12 dias; quanto mais curto o período de incubação, mais grave é a infecção.

O início é abrupto, com cefaleia intensa, calafrios, prostração e dores musculares. A febre alcança 39,5 a 40° C dentro de vários dias e permanece alta (durante 15 a 20 dias em casos graves), embora remissões matutinas possam acontecer.

Entre o 1º e o 6º dia de febre, a maioria dos pacientes com febre maculosa das Montanhas Rochosas desenvolve exantema nos punhos, tornozelos, palmas das mãos, plantas dos pés e antebraços, que rapidamente progride para o pescoço, face, axilas, região glútea e tronco. Inicialmente macular e róseo, torna-se maculopapular e mais escuro. Em aproximadamente 4 dias, as lesões se tornam petequiais e podem coalescer para formar grandes áreas hemorrágicas que depois se ulceram.

Febre maculosa das Montanhas Rochosas

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Imagem cedida por cortesia de cortesia da Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Sintomas neurológicos incluem cefaleia, inquietude, insônia, delirium e coma, indicativos de encefalites.

Hipotensão ocorre em casos graves. Hepatomegalia pode estar presente, mas icterícia é infrequente. Náuseas e vômitos são comuns. Pneumonites localizadas podem ocorrer. Pacientes sem tratamento podem desenvolver pneumonia, necrose de tecido e falência circulatória, algumas vezes com comprometimento do cérebro e do coração. Parada cardíaca com morte súbita ocorre ocasionalmente nos casos fulminantes.

• Características clínicas

• Biópsia do exantema com coloração de anticorpos por fluorescência direta para detectar organismos

• Testes sorológicos na fase aguda e convalescente (sorologias não são úteis na fase aguda)

• Reação em cadeia da polimerase (PCR [polymerase chain reaction])

Médicos devem suspeitar de febre maculosa das Montanhas Rochosas em qualquer paciente com sintomas graves que vive em ou próximo de uma área arborizada em qualquer lugar do hemisfério ocidental e têm febre inexplicada, cefaleia e prostração, com ou sem história de contato com carrapato. Uma história de picada de carrapato é referida em aproximadamente 70% dos pacientes.

Geralmente são necessários testes para confirmar a febre maculosa das Montanhas Rochosas, mas, por causa das limitações dos testes atualmente disponíveis, os médicos precisam tomar decisões sobre o tratamento antes de receber os resultados dos testes confirmatórios.

Se os pacientes triverem exantema, deve-se fazer biópsia da pele do local. Usa-se PCR ou coloração imuno-histoquímica, que pode fornecer resultados bastante rápidos. A sensibilidade desses testes é cerca de 70% quando amostras de tecido são coletadas durante a doença aguda e antes do início do tratamento com antibióticos. Mas um resultado negativo no teste não justifica postergar o tratamento quando as manifestações clínicas sugerem febre maculosa das Montanhas Rochosas.

Cultura de R. rickettsii só está disponível em laboratórios especializados.

Testes sorológicos não são úteis para diagnóstico da fase aguda, pois geralmente ficam positivos somente na convalescença. Em geral, faz-se ensaio de imunofluorescência indireta usando 2 amostras pareadas.

Para detalhes, ver Diagnóstico das infecções por riquétsias e infecções relacionadas.

• Doxiciclina

A administração precoce de antibióticos reduz de maneira significativa o número de óbitos, de aproximadamente 20 para 5%, e previne a maioria das complicações da febre maculosa das Montanhas Rochosas. Se os pacientes que estiveram em uma área endêmica foram picados por carrapatos e não tiverem nenhum sinal ou sintoma clínicos, não devem receber antibióticos imediatamente.

Se febre, cefaleia e mal-estar ocorrerem com ou sem exantema, os antibióticos devem ser instituídos prontamente.

O tratamento primário é com doxiciclina, 200 mg por via oral, 1 vez, seguido de 100 mg, duas vezes ao dia em adultos e 2,2 mg/kg de peso corporal, administrado duas vezes ao dia em crianças com menos de 45 kg por pelo menos 3 dias após a febre ter cessado, e há evidências de melhora clínica. A duração mínima do tratamento é 5 a 7 dias. Administra-se doxiciclina tanto para adultos como para crianças. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) descobriu que cursos curtos de doxiciclina (5 a 10 dias) podem ser utilizados em crianças sem causar manchas nos dentes ou enfraquecimento do esmalte dental. O uso de antibióticos que não a doxiciclina aumenta o risco de doença grave e morte.

Cloranfenicol, 500 mg por via oral ou IV 4 vezes ao dia, durante 7 dias, é o tratamento de 2ª linha. Cloranfenicol oral não está disponível nos Estados Unidos e seu uso pode causar síndrome do bebê cinzento e efeitos hematológicos adversos, o que requer monitoramento dos índices sanguíneos.

Em relação às gestantes, o CDC aconselha que a maioria das informações atuais baseadas em evidências sugere que é improvável que a doxiciclina tenha efeitos teratogênicos substanciais durante a gestação, mas não é possível concluir que não há risco (1). Assim, deve-se informar as gestantes sobre os potenciais riscos versus benefícios ao tomar uma decisão sobre o tratamento com antibióticos da FMMR.

Pacientes com sintomas graves de febre maculosa das Montanhas Rochosas podem apresentar aumento significativo da permeabilidade capilar nas fases tardias; assim deve-se administrar líquidos IV cautelosamente para manter a pressão arterial (PA) e evitar a piora do edema pulmonar e cerebral.

Nenhuma vacina eficaz está disponível para prevenir a febre maculosa das Montanhas Rochosas. Pode-se tomar medidas para prevenir picadas de carrapato. (Ver também Centers for Disease Control and Prevention: Preventing tick bites.)

Carrapatos do cervo

A prevenção do acesso do carrapato à pele é feita por meio de

• Permanecer em estradas e trilhas

• Colocar as barras das calças por dentro de botas ou meias

• Usar camisas de manga longa

• Aplicar repelentes com dietiltoluamida (DEET) na superfície da pele

A DEET deve ser usada com cautela em crianças muito jovens porque reações tóxicas têm sido relatadas. Permetrina nas roupas efetivamente mata os carrapatos. Buscas frequentes por carrapatos, em particular em partes com pelos e em crianças, são essenciais em áreas endêmicas.

Carrapatos ingurgitados devem ser removidos com cuidado e não esmagados entre os dedos porque isto pode resultar em transmissão da doença. O corpo do carrapato não deve ser segurado ou esmagado. Tração gradual na cabeça com um pequeno fórceps desprende o carrapato. O local do corpo em que o carrapato estava preso deve ser esfregado com álcool. Vaselina, fósforos acesos e outros irritantes não são maneiras eficazes de remover carrapatos e não devem ser usadas.

Não há meios práticos disponíveis para livrar áreas inteiras dos carrapatos, mas populações destes podem ser reduzidas em áreas endêmicas por meio do controle de populações de pequenos animais.

Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.

1. Centers for Disease Control and Prevention: informações sobre como prevenir picadas de carrapato

2. Centers for Disease Control and Prevention: Information regarding the transmission, symptoms, diagnosis, and treatment of RMSF for healthcare providers

3. Centers for Disease Control and Prevention:Information and statistics about the epidemiology of RMSF