A necessidade de tratamento das arritmias depende dos sintomas e da gravidade da arritmia. O tratamento é direcionado às causas. Se necessário, utiliza-se terapia antiarrítmica direta, incluindo fármacos antiarrítmicos, cardioversão-desfibrilação, cardioversores desfibriladores implantáveis (CDIs), marca-passos (e uma forma especial de estimulação, terapia de ressincronização cardíaca), ablação com catéter, cirurgia ou uma combinação desses procedimentos.
A maioria dos antiarrítmicos é agrupada em 4 classes principais (classificação de Vaughan Williams) com base no efeito eletrofisiológico celular dominante (ver tabela Antiarrítmicos — classificação de Vaughan-Williams).
Classe I: fármacos da classe I são subdivididas em subclasses a, b, e c. Fármacos da classe I são bloqueadores do canal de sódio (fármacos estabilizadores da membrana) que bloqueiam o canal rápido de sódio, diminuindo a velocidade de condução nos tecidos dos canais rápidos (miócitos atriais e ventriculares e sistema de His-Purkinje funcionando).
Classe II: fármacos da classe II são betabloqueadores, os quais afetam predominantemente os tecidos com canais lentos (nós sinoatriais [SA] e atrioventriculares [AV]), onde diminuem o índice de automatismo, a velocidade de condução e prolongam a refratariedade.
Classe III: fármacos da classe III são principalmente bloqueadores dos canais de potássio, que prolongam a duração do potencial de ação e a refratariedade dos tecidos com canais rápidos e lentos.
Classe IV: fármacos da classe IV são bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos, os quais deprimem os potenciais de ação dependentes de cálcio de tecidos com canais lentos, diminuindo o índice de automatismo e a velocidade de condução e prolongando a refratariedade.
Digoxina, adenosina e ivabradina não foram incluídas na classificação de Vaughan Williams original. A digoxina encurta os períodos refratários atrial e ventricular e é vagotônica, prolonga assim o período de condução e o período refratário do nó AV.
A adenosina diminui ou bloqueia a condução no nó AV e pode terminar taquiarritmias que se utilizam da condução no nó AV para sua perpetuação.
A ivabradina inibe a "funny current" do nó SA e diminui a frequência deste. Propuseram-se atualizações mais inclusivas da classificação de Vaughan Williams (1).
Referência sobre de fármacos antiarrítmicos
1. Lei M, Wu L, Terrar DA, Huang CLH: Modernized classification of cardiac antiarrhythmic drugs. Circulation 138(17):1879–1896, 2018. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035455
Fármacos antiarrítmicos da classe I
Os antiarrítmicos de classe I são
Bloqueadores do canal de sódio (estabilizadores de membrana), que bloqueiam os canais de sódio rápidos, diminuindo a condução nos tecidos dos canais rápidos (miócitos atriais e ventriculares e sistema de His-Purkinje funcionais)
No ECG, esse efeito pode ser refletido pelo alargamento da onda P e do complexo QRS, prolongamento do intervalo P-R ou a combinação desses.
Os fármacos da classe I são subdivididas com base na cinética dos efeitos dos canais de sódio:
Fármacos da classe Ib têm cinética rápida.
Fármacos da classe Ic têm cinética lenta.
Fármacos da classe Ia têm cinética intermediária.
A cinética do bloqueio do canal de sódio determina as frequência cardíaca nas quais seus efeitos eletrofisiológicos se tornam manifestos. Como os fármacos da classe Ib têm cinética rápida, expressam seus efeitos eletrofisiológicos somente em frequência cardíaca mais elevadas. Assim, o ECG obtido durante ritmo e frequência normais geralmente não revela nenhuma evidência de diminuição da velocidade de condução nos tecidos com canais rápidos. Os fármacos da classe Ib não são antiarrítmicos muito potentes e têm efeitos mínimos no tecido atrial.
Os fármacos da classe Ic têm cinética lenta; elas expressam seus efeitos eletrofisiológicos em todas as frequências cardíacas. Assim, o ECG obtido durante ritmo e frequência normais geralmente revela diminuição da velocidade de condução nos tecidos com canais rápidos. Os fármacos da classe Ic são antiarrítmicas mais potentes.
Os fármacos da classe Ia têm cinética intermediária, assim seus efeitos de diminuição da velocidade de condução nos tecidos com canais rápidos podem ou não ser evidentes no ECG obtido durante o ritmo e a frequência normais. Os fármacos da classe Ia também bloqueiam os canais de potássio repolarizantes, prolongando os períodos refratários dos tecidos com canais rápidos. No ECG, esse efeito é refletido pelo prolongamento do intervalo QT, mesmo na vigência de frequências normais. Os fármacos dos classes Ib e Ic não bloqueiam os canais de potássio diretamente.
As indicações primárias para todos os fármacos da classe I são taquiarritmias ventriculares (taquicardia ventricular e fibrilação ventricular) e para fármacos da classe Ia e Ic, taquiarritmias supraventriculares (fibrilação atrial, flutter atrial, taquicardias supraventriculares).
Os efeitos adversos dos fármacos da classe I incluem pró-arritmia, uma arritmia relacionada ao fármaco que é pior do que a arritmia sendo tratada, o que é um efeito adverso preocupante. Todos os fármacos da classe I podem agravar a TV. Os fármacos da classe I também tendem a deprimir a contratilidade ventricular. Como é mais provável que esses efeitos adversos ocorram em pacientes com cardiopatias estruturais, fármacos da classe I costumam ser utilizados somente em pacientes que não têm cardiopatias estruturais ou naqueles com cardiopatias estruturais e que não têm alternativas terapêuticas. Existem outros efeitos adversos dos fármacos da classe I que são específicos para a subclasse ou fármaco invidual.
Fármacos antiarrítmicos da classe Ia
Os fármacos da classe Ia têm cinética intermediária entre a cinética rápida da classe Ib e a cinética lenta da classe Ic. Seus efeitos de diminuição da velocidade de condução nos tecidos com canais rápidos podem ou não ser evidentes no ECG obtido durante ritmo e frequência normais. Os fármacos da classe Ia bloqueiam os canais de potássio repolarizantes, prolongando os períodos refratários dos tecidos com canais rápidos. No ECG, esse efeito é refletido pelo prolongamento do intervalo QT, mesmo na vigência de frequências normais.
As indicações primárias para fármacos da classe Ia são
Taquiarritmias supraventriculares (fibrilação atrial, flutter atrial, taquicardia atrial)
Taquiarritmias ventriculares (taquicardia ventricular e fibrilação ventricular)
Também utilizam-se fármacos da classe Ia para supressão de batimentos prematuros atriais ou ventriculares.
Os fármacos da classe Ia podem causar taquicardia ventricular do tipo de torsades de pointes. Os fármacos da classe I podem organizar e diminuir a velocidade de condução de taquiarritmias atriais o suficiente para permitir condução AV 1:1, com intensa aceleração da frequência de resposta ventricular.
Fármacos antiarrítmicos da classe Ib
Os fármacos da classe Ib têm cinética rápida; elas expressam seus efeitos eletrofisiológicos somente em frequência cardíaca mais elevadas. Assim, o ECG obtido durante ritmo e frequência normais geralmente não revela nenhuma evidência de diminuição da velocidade de condução nos tecidos com canais rápidos. Os fármacos da classe Ib não são antiarrítmicos muito potentes e têm efeitos mínimos no tecido atrial. Os fármacos da classe Ib não bloqueiam os canais de potássio diretamente.
Utilizam-se fármacos da classe Ib para a supressão das taquiarritmias ventriculares (taquicardia ventricular, fibrilação ventricular) e extrassístoles ventriculares.
Fármacos antiarrítmicos da classe Ic
Os fármacos da classe Ic têm cinética lenta; elas expressam seus efeitos eletrofisiológicos em todas as frequências cardíacas. Assim, o ECG obtido durante ritmo e frequência normais geralmente revela diminuição da velocidade de condução nos tecidos com canais rápidos. Os fármacos da classe Ib são antiarrítmicas mais potentes do que os fármacos dos classes Ia ou Ib. Os fármacos da classe Ic não bloqueiam os canais de potássio diretamente.
Os fármacos da classe Ic podem organizar e diminuir a velocidade de condução de taquiarritmias atriais o suficiente para permitir condução AV 1:1, com intensa aceleração da frequência de resposta ventricular.
Utilizam-se fármacos da classe Ic para a supressão de
Fármacos antiarrítmicas da classe II
Antiarrítmicos da classe II são
Betabloqueadores
Betabloqueadores afetam predominantemente os tecidos com canais lentos (nó sinoatrial e atrioventricular), onde diminuem a frequência de automatismo, desaceleram a velocidade de condução e prolongam a refratariedade. Assim, há diminuição da frequência cardíaca, prolongamento do intervalo PR e diminuição da frequência de transmissão de despolarizações atriais rápidas através do nó AV.
Utilizam-se fármacos da classe II principalmente para tratar taquicardias supraventriculares, como taquicardia sinusal, e diminuir as taxas de resposta ventricular à fibrilação atrial ou flutter atrial. Tais fármacos também são utilizadas para tratar taquicardia ventricular para elevar o limiar da fibrilação ventricular e reduzir os efeitos pró-arrítmicos da estimulação com beta-adrenorreceptores.
Em geral, os betabloqueadores são bem tolerados e os efeitos colaterais envolvem lassidão, distúrbios do sono e desarranjo gastrointestinal. Esses fármacos são contraindicadas para os portadores de asma.
Fármacos antiarrítmicos da classe III
Os fármacos da classe III são
Estabilizadores de membrana, principalmente bloqueadores dos canais de potássio
Os fármacos da classe III prolongam a duração do potencial de ação e a refratariedade dos tecidos com canais rápidos e lentos. Assim, a capacidade de todos os tecidos cardíacos de transmitir impulsos a frequências mais elevadas é reduzida, mas a velocidade de condução não é significativamente afetada. Como há prolongamento do potencial de ação, o índice de automatismo é reduzido. O efeito predominante no ECG é o prolongamento do intervalo Q-T.
Utilizam-se esses fármacos para tratar taquiarritmias supraventriculares e ventriculares. Os fármacos da classe III podem causar pró-arritmia ventricular, especialmente TV do tipo torsades de pointes, e não são utilizados em pacientes com TV do tipo torsades de pointes.
Fármacos antiarrítmicos da classe IV
Os fármacos da classe IV são
Bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos
Esses fármacos deprimem os potenciais de ação dependentes de cálcio nos tecidos com canais lentos, diminuindo a frequência do automatismo e a velocidade de condução, prolongando a refratariedade. Há diminuição da frequência cardíaca, prolongamento do intervalo PR e diminuição da frequência de transmissão de despolarizações atriais rápidas através do nó AV. Esses fármacos são utilizados principalmente para tratar taquicardias supraventriculares. Também podem ser utilizados para diminuir a frequência da resposta ventricular à fibrilação atrial ou flutter atrial. Uma forma de TV (septal esquerda ou TV de Belhassen) pode ser tratada com verapamil.
