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Doença de Chagas

(Tripanossomíase americana)

Por

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Última modificação do conteúdo mai 2019
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Doença de Chagas é a infecção pelo Trypanosoma cruzi transmitida por picadas de inseto Triatominae ou, menos comumente, pela ingestão de suco de cana ou alimentos contaminados com triatomíneos infectados ou suas fezes, por via transplacentária da mãe infectada para o feto ou por transfusão de sangue ou transplante de órgão de um doador infectado. Os sintomas depois de uma picada de Triatominae costumam começar com lesão cutânea ou edema periorbitário unilateral, evoluindo então para febre, mal-estar, linfadenopatia generalizada e hepatoesplenomegalia; anos mais tarde, 20 a 30% dos pacientes infectados desenvolvem arritmias, miocardiopatia crônica ou, menos comumente, megaesôfago ou megacólon. Nos pacientes com aids, a pele ou o cérebro podem ser comprometidos. O diagnóstico é feito pela detecção de tripanossomos no sangue periférico ou em aspirado de órgãos infectados. Testes de anticorpos são sensíveis e podem ser úteis. O tratamento é com nifurtimox ou benznidazol; contudo, os antiparasitários não revertem o curso da doença cardíaca ou intestinal que se desenvolveu. Tratamento de suporte pode ser útil.

O T. cruzi é transmitido por insetos da família Triatominae (barbeiros, reduviídeos ou percevejos assassinos) nas Américas Central e do Sul, México e, muito raramente, nos EUA. Os reservatórios não humanos são cães domésticos, gambás, tatus, ratos, guaxinins e vários outros animais. Menos comumente, o T. cruzi é transmitido pela ingestão de suco de cana ou de alimentos contaminados com insetos Triatominae infectados ou suas fezes, por via transplacentária da mãe infectada para o feto, ou pela transfusão de sangue ou transplante de órgãos de um dador infectado.

Em todo o mundo, estima-se que 8 milhões de pessoas estejam infectadas pelo T. cruzi. A maioria reside na América Latina, mas cerca de 300.000 das pessoas infectadas na América Latina agora moram nos EUA; outros moram na Europa ou em outros lugares. A incidência da infecção por T. cruzi diminuiu na América Latina por causa das melhoras das condições de moradia, da triagem dos doadores de sangue e de órgãos, e por outras medidas de controle.

Fisiopatologia

A doença de Chagas é transmitida quando o barbeiro pica uma pessoa ou animal infectado, que então pica outra pessoa. Enquanto picam, os insetos infectados depositam na pele as fezes contendo tripomastigotas metacíclicos. Essas formas infecciosas entram pela lesão da picada ou penetram na conjuntiva ou nas mucosas. Os parasitas invadem macrófagos no local de entrada, transformam-se em amastigotas que se multiplicam por divisão binária e são liberados como tripomastigotas no sangue e em espaços teciduais, de onde infectam outras células. Células do sistema reticuloendotelial, do miocárdio, dos músculos e dos sistema nervoso geralmente estão envolvidas.

Sinais e sintomas

A doença de Chagas ocorre em 3 fases:

  • Aguda

  • Latente (indeterminada)

  • Crônica

A infecção aguda é seguida por um período de latência (indeterminado) que pode permanecer assintomático ou progredir para doença crônica. Imunossupressão pode reativar a infecção latente, com alta parasitemia e uma 2ª fase aguda, lesões de pele, ou abscessos cerebrais.

Cerca de 1 a 5% das grávidas transmitem a infecção pela placenta, resultando em aborto, natimortos ou doença neonatal crônica com mortalidade alta.

Aguda

A doença de Chagas aguda em áreas endêmicas normalmente ocorre na infância e pode ser assintomática. Quando apresenta sintomas, estes se iniciam 1 a 2 semanas após a exposição. Uma lesão de pele endurecida e eritematosa (um chagoma) aparece no local de entrada do parasita. Quando o local de inoculação é a conjuntiva, edema periocular unilateral e palpebral com conjuntivite e linfadenopatia pré-auricular são chamados coletivamente de sinal de Romaña.

A doença de Chagas aguda é fatal em uma porcentagem pequena de pacientes, em decorrência de miocardite aguda com insuficiência cardíaca ou meningoencefalite aguda. No restante, os sintomas cedem sem tratamento.

A doença de Chagas aguda primária em pacientes imunocomprometidos, como na aids, pode ser grave e atípica, com lesões de pele e abscessos cerebrais, embora estes últimos sejam raros.

Indeterminado

Pacientes com infecção indeterminada têm evidências parasitológicas e/ou sorológicas de infecção por T. cruzi, mas não têm sintomas, achados físicos anormais nem evidências de envolvimento cardíaco ou gastrointestinal como avaliado por ECG, ultrassonografia cardíaca, radiografias ou outros exames.

A identificação de muitos pacientes infectados é por ELISA e ensaio de radioimunoprecipitação (RIPA) confirmatório ao doarem sangue.

Crônica

A doença de Chagas crônica se desenvolve em 20 a 30% dos pacientes após uma fase de latência que pode durar anos ou décadas. Os parasitas provavelmente estão presentes na doença crônica; uma reação autoimune também pode contribuir para danos aos órgãos. Os principais efeitos são

  • Cardíaco

  • Gastrointestinal

Doença cardíaca geralmente se manifesta com anormalidades na condução, incluindo bloqueio de ramo direito ou bloqueio fascicular anterior esquerdo. Em geral, a miocardiopatia crônica é seguida por dilatação flácida de todas as câmaras, aneurisma apical e progressão das lesões no sistema de condução. Pacientes podem ter insuficiência cardíaca, síncope, morte súbita resultante de bloqueio cardíaco ou arritmia ventricular e tromboembolismo. Eletrocardiograma (ECG) pode mostrar bloqueio completo ou do ramo direito do coração.

Doença gastrointestinal se manifesta com sintomas que lembram acalasia ou doença de Hirschsprung. O megaesôfago de Chagas apresenta-se com disfagia e pode conduzir a infecções pulmonares por aspiração ou por desnutrição grave. Megacólon pode resultar em períodos prolongados de obstipação e vólvulo intestinal.

Diagnóstico

  • Microscopia óptica de esfregaços de sangue (finos ou espessa) ou de tecido (doença de Chagas aguda)

  • Sorologia confirmada por um segundo teste

  • Testes baseados na reação em cadeia da polimerase

O número de tripanossomas no sangue periférico é alto durante a fase aguda da doença de Chagas podendo ser prontamente detectado pelo exame das lâminas com amostras de sangue finas ou espessas. Em contraste, poucos parasitas estão presentes no sangue durante infecção latente ou doença crônica. O diganóstico definitivo da doença de Chagas também pode ser feito no estágio agudo pelo exame de tecido de linfonodos ou cardíaco.

Nos pacientes imunocompetentes com doença de Chagas crônica, a sorologia, como coloração de anticorpos por fluorescência indireta (IFA), os imunoensaios enzimáticos (EIA) ou os ensaios de imunoadsorção enzimática (ELISA), costumam ser feitos para detectar os anticorpos contra o T. cruzi. As sorologias são sensíveis, mas podem gerar resultados falso-positivos nos pacientes com leishmaniose ou outras doenças. Assim, um teste positivo inicial é seguido por um ou mais testes diferentes [tipicamente, ensaio de radioimunoprecipitação (RIPA) nos EUA] ou, às vezes, microscopia óptica das amostras de sangue ou de tecido para confirmar o diagnóstico. As sorologias também são usadas para a triagem de T. cruzi nos doadores de sangue nas regiões endêmicas e nos EUA.

Utilizar PCR quando a parasitemia for provavelmente alta, como ocorre na doença de Chagas aguda, na doença de Chagas transplacentária (congênita) ou após a transmissão via transfusão de sangue, transplante ou exposição laboratorial. Nas regiões endêmicas, o xenodiagnóstico tem sido utilizado; é feito pelo examine do conteúdo intestinal de triatomíneos criados em laboratório depois de picarem uma pessoa com doença de Chagas.

Exames adicionais para os pacientes com doença de Chagas crônica

Depois que a doença de Chagas é diagnosticada, deve-se fazer os seguintes exames, dependendo dos achados:

  • Ausência de sintomas, porém infecção por T. cruzi confirmada: ECG de triagem com traçado do ritmo e radiografia de tórax

  • Potenciais alterações cardíacas nos exames de triagem ou sinais e/ou sintomas sugestivos de doença cardíaca: ecocardiografia

  • Disfagia ou outros sintomas ou achados gastrointestinais: exames com contraste e/ou endoscopia.

Tratamento

  • Benznidazol ou nifurtimox

  • Cuidados de suporte

O tratamento da doença de Chagas em estágio agudo com antiparasitários promove:

  • Redução rápida da parasitemia

  • Encurtamento da doença clínica

  • Redução do risco de mortalidade

  • Diminuição da probabilidade de doença crônica

Indica-se o tratamento antiparasítico para todos os casos de doença de Chagas aguda, congênita ou reativada e para infecção indeterminada em crianças com até 18 anos de idade. Quanto mais jovem for o paciente e mais precoce o início do tratamento, maior a probabilidade do tratamento levar à cura parasitológica.

A eficácia do tratamento diminui à medida que a duração da infecção se prolonga, e os efeitos colaterais são mais prováveis em adultos. Recomenda-se o tratamento até os 50 anos, a menos que haja evidência de lesão cardíaca ou gastrointestinal avançada. Para os pacientes > 50 anos, o tratamento é individualizado de acordo com os potenciais riscos e benefícios.

Depois da manifestação avançada de sinais GI ou cardíacos da doença de Chagas crônica, não se recomenda antiparasitários.

Medidas de suporte incluemtratamento para insuficiência cardíaca, marca-passos, fármacos antiarrítmicos, transplante cardíaco, dilatação esofágica, injeção de toxina botulínica no esfíncter esofágico inferior e cirurgia do trato GI para megacólon.

Os únicos fármacos eficazes são

  • Benznidazol: para adultos e crianças > 12 anos de idade, 2,5 a 3,5 mg/kg VO duas vezes ao dia durante 60 dias.

    Para crianças 12 anos de idade, 2,5 a 3,75 mg/kg duas vezes ao dia, durante 60 dias

  • Nifurtimox: para pacientes ≥ 17 anos, 2 a 2,5 mg/kg, por via oral, 4 vezes ao dia, durante 90 dias

    Para crianças de 11 a 16 anos de idade, 3 a 3,75 mg/kg, 4 vezes ao dia, durante 90 dias

    Para crianças de 1 a 10 anos de idade, 4 a 5 mg/kg, 4 vezes ao dia, durante 90 dias

Os dois fármacos estão disponíveis nos Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Têm efeitos tóxicos importantes, que aumentam com a idade. Contraindicações para o tratamento são a doença hepática ou renal grave.

Os efeitos adversos mais comuns do benznidazol são dermatite alérgica, neuropatia periférica, anorexia, perda ponderal e insônia.

Os efeitos adversos comuns do nifurtimox são anorexia, perda ponderal, polineuropatia, náuseas, vômitos, cefaleia, tontura e vertigem.

A recomendação é esses fármacos não sejam administrados para gestantes ou nutrizes.

Prevenção

Para controlar insetos Triatominae, devem-se rebocar paredes e substituir telhados colmados, ou borrifar as casas repetidas vezes com inseticidas residuais (de ação prolongada). A infecção em viajantes é rara e pode ser evitada ao não se dormir em moradias de barro ou pelo uso de mosquiteiros, caso seja inevitável dormir em tais habitações.

Muitas áreas endêmicas fazem a triagem dos doadores de sangue e órgãos e, desde 2006, os EUA também, para evitar a doença de Chagas relacionada com a transfusão e o transplante de órgãos contaminados com o tripanossoma.

Pontos-chave

  • A doença de Chagas é causada por Trypanosoma cruzi, que é transmitido por insetos barbeiros da família Triatominae (reduviídeos).

  • A infecção é endêmica nas Américas Central e do Sul e no México; estima-se que 8 milhões de pessoas estejam infectadas em todo o mundo, incluindo 300.000 pessoas nos EUA (principalmente imigrantes).

  • A infecção aguda é seguida por um período de latência (indeterminado) que pode permanecer assintomático mas em 20 a 30%, ela progrede para doença crônica, que afeta especialmente o coração e trato GI.

  • O diagnóstico da doença de Chagas aguda é por microscopia óptica de esfregaços de sangue (finos ou espessos) ou testes baseados em PCR.

  • O diagnóstico da infecção crônica pelo T. cruzi é feito por triagem com ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) no sangue e ensaio de radioimunoprecipitação (RIPA) confirmatório ou outros ensaios para anticorpos.

  • Usar PCR para avaliar os casos potencialmente transmitidos por via transplacentária ou por hemotransfusão, transplante de órgãos ou exposição laboratorial.

  • Para detectar a doença de Chagas crônica, fazer ecocardiografia se os pacientes tiverem sintomas sugestivos de doença cardíaca ou potenciais alterações cardíacas por radiografia de tórax ou traçado do ritmo pelo ECG; fazer exames com contraste ou endoscopia GI se os pacientes tiverem disfagia ou algum outro sintoma GI.

  • Tratar os pacientes com doença aguda e muitos na fase indeterminada com benznidazol ou nifurtimox.

  • Os antiparasitários não são eficazes na doença de Chagas crônica, mas medidas de suporte (p. ex., tratamento da insuficiência cardíaca, implante de marca-passo, antiarrítmicos, transplante cardíaco, dilatação esofágica, injeção de toxina botulínica no esfíncter esofágico inferior e cirurgia do trato GI) costumam ajudar.

Informações adicionais

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